吞咽困難的發(fā)病原因及治療研究進(jìn)展

汪文婧，孫慧男，陳旭昕，韓志海

吞咽困難的發(fā)病原因及治療研究進(jìn)展

汪文婧，孫慧男，陳旭昕，韓志海

吞咽是一個復(fù)雜的神經(jīng)肌肉活動，包括口腔、咽、食管階段，涉及許多肌肉的協(xié)調(diào)功能。吞咽困難是指食物通過咽部、食管時感到費力，有梗阻感覺，吞咽過程比較長。吞咽困難較易發(fā)生在兒童及老年人2個人群中，因為他們吞咽功能的不完善或退化，但主要是見于疾病因素，也可因誤食異物所致，其中疾病因素較常見于神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)。吞咽困難可引起吸入性肺炎甚至窒息而危及生命，因此準(zhǔn)確的診斷及治療吞咽困難是必要的，同時為減少病死率及肺炎的發(fā)生率，恰當(dāng)而準(zhǔn)確地評估吞咽功能也是必要的。

吞咽困難；病因；治療；兒童；老年人

吞咽是一種復(fù)雜的神經(jīng)肌肉反射性協(xié)同運動，解剖結(jié)構(gòu)包括口腔、咽、喉和食管。而吞咽困難是指食物通過咽部或食管時感到費力，有梗阻、障礙、咽不下的感覺，吞咽過程比較長。吞咽困難將會嚴(yán)重導(dǎo)致人們生活質(zhì)量的下降，因為吞咽困難可致其飲食嗆咳而拒絕飲食，從而引起低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，也可因食物誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎甚至窒息而危及生命[1-3]。當(dāng)今社會老齡化已成為21世紀(jì)不可逆轉(zhuǎn)的世界性趨勢，相關(guān)報告顯示我國的老齡化速度快于世界平均值，所以警惕及預(yù)防吞咽困難具有一定的社會學(xué)意義。之前的研究主要集中在某種疾病導(dǎo)致吞咽困難及其相關(guān)治療、護(hù)理，而就吞咽困難的發(fā)病原因及其發(fā)病的高危人群研究少見，對吞咽困難進(jìn)行理論總結(jié)可以較明確認(rèn)識吞咽困難發(fā)生的危險性及其原因，從而保證相對的舒適和安全吞咽，降低相關(guān)情況下的吞咽困難風(fēng)險，且可以提高營養(yǎng)的攝取。作者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，分析吞咽困難的解決方案，總結(jié)吞咽困難的救助辦法，并進(jìn)行分類，就發(fā)生吞咽困難的高危人群及原因、解決吞咽困難的具體方法進(jìn)行系統(tǒng)的分析和綜述，為臨床解決吞咽困難提供依據(jù)。

1 吞咽的概念及其解剖結(jié)構(gòu)

1.1 吞咽的概念 吞咽是一種復(fù)雜的神經(jīng)肌肉反射性協(xié)同運動，解剖結(jié)構(gòu)包括口腔、咽、喉和食管，是軀體最復(fù)雜的反射之一，據(jù)統(tǒng)計估算，人每天平均進(jìn)行的有效吞咽為600余次。這一復(fù)雜動作的完成分為3期，分別是口腔期、咽期和食管期，只有每個階段的解剖結(jié)構(gòu)都協(xié)同運動才能完成一個有效的吞咽，每個階段的功能即使細(xì)微的紊亂也均可導(dǎo)致吞咽功能的紊亂或障礙。

1.2 正常解剖結(jié)構(gòu)

1.2.1 口腔期 口腔期是將食團(tuán)轉(zhuǎn)運至咽部的過程，而其中舌的運動在這一過程中具有十分重要的作用。口腔期伊始之初，舌尖即開始向上方運動，舌體依次從前向后推運，順利把食團(tuán)推向口腔后部。幾乎同時，軟腭開始抬高，舌后部下降，舌根稍稍前移，使食團(tuán)進(jìn)入咽部。即在口腔期需要完成食物的磨碎過程，并通過唾液分泌的幫助，使唇、舌、頰將食物形成食團(tuán)。食團(tuán)從口腔傳遞到咽部的時間為1～1.25 s[4]。

1.2.2 咽期 咽期是發(fā)生非隨意的一系列反射性生理活動的過程。解剖上，咽在口的后部，下接食管，并可依次分為3部分。①鼻咽：位于軟腭以上，與鼻腔相通；②口咽：位于口腔后方，是軟腭后部至?xí)捝暇壷g的部分，口咽是食物的通道，同時也是呼吸通道；③喉咽：位于口咽下方，從會厭上緣向下延伸至喉的環(huán)狀軟骨，然后與食管相接。咽的肌肉排列走向是“內(nèi)環(huán)外縱”。環(huán)狀肌肉被稱為咽縮肌，根據(jù)解剖位置可分為：①咽上縮肌，附著于顱骨及下頜骨的突起處，環(huán)繞在咽的最上部；②咽中縮肌，起始于舌骨突起處，以扇形環(huán)繞咽的中間部分；③咽下縮肌，起始于喉部軟骨，環(huán)繞咽部空腔的最下面，其最下面是環(huán)咽肌，環(huán)咽肌大部分時間都保持收縮狀態(tài)，這樣可避免呼吸時空氣進(jìn)入食管。咽期這一階段的生理活動主要包括：①軟腭的關(guān)閉，可防止鼻咽反流；②聲門的關(guān)閉，可防止食物的誤咽而進(jìn)入氣管；③咽峽的關(guān)閉，可防止食團(tuán)反流回口內(nèi)；④咽壁的收縮蠕動，清除食團(tuán)；⑤喉體的前上方移動，使喉位于舌根下，隨后環(huán)咽肌和食管上的括約肌開放，食物進(jìn)入食管。必須明確的是，咽是吞咽食物與呼吸空氣的共同通道，吞咽食物時必須保持與呼吸的協(xié)調(diào)運作才能確保食物不誤入氣管，因此在吞咽的過程中必須精密協(xié)調(diào)好咽部氣管的完全關(guān)閉[4]。

1.2.3 食管期 食管期是食物通過食管進(jìn)入胃的過程，此過程不受吞咽中樞的控制，主要依靠食管肌肉的收縮。食管的上1/3為平滑肌和橫紋肌，其收縮產(chǎn)生蠕動波；食管的下2/3為平滑肌，其收縮將食團(tuán)運入胃內(nèi)。食團(tuán)離開環(huán)咽肌進(jìn)入食管再進(jìn)入胃所需的時間為8～20 s[4]。

2 吞咽困難的概念及其臨床表現(xiàn)

吞咽困難是指食物通過咽部或食管時感到費力，有梗阻、障礙、咽不下的感覺，吞咽過程比較長，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病及肌病的一個常見并發(fā)癥，且極易導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等病癥，甚至還可能會剝奪人的基本進(jìn)食需求，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。吞咽困難的主要臨床表現(xiàn)：①飲食過程中或飲食后出現(xiàn)咳嗽(誤吸)；②飲食過程中可聽見水泡音；③飲食過程中頸胸部明顯充血；④飲食速度慢；⑤一口食物會分幾次吞咽；⑥吞咽的過程可明顯感覺費力；⑦食物會向鼻腔反流；⑧飲食過程中會出現(xiàn)呼吸困難或氣短；⑨飲食后30～60 min體溫可升高；⑩隨著飲食過程的減慢和食量的減少，致體質(zhì)量下降；○11反復(fù)發(fā)生肺炎[5]。了解這些臨床表現(xiàn)，可以盡早發(fā)現(xiàn)吞咽困難的癥狀，及時分析發(fā)生該癥狀的原因，有助于早期預(yù)防與治療。

3 吞咽困難的發(fā)病原因

發(fā)病原因主要為人群因素、疾病因素、異物因素、心理因素，其中最主要的為疾病因素。

3.1 人群因素 在人群因素中，較為關(guān)注的為嬰幼兒和老年人2個人群。

3.1.1 嬰幼兒 嬰幼兒的生理、解剖結(jié)構(gòu)在很大程度上都不同于成人，在吞咽困難的問題上也是如此。在解剖上其最大的特點就是不斷的生長和發(fā)育，所以吞咽器官相關(guān)結(jié)構(gòu)的相對位置和功能是在不斷的變化。且嬰兒的喂食失常、不良進(jìn)食習(xí)慣都與吞咽困難或吞咽失常在多數(shù)情況下有相同或相似的表現(xiàn)。嬰兒的喂食由吮吸、吞咽和呼吸3種動作組成。另外，喂食還包括父母與嬰兒之間在此問題上的交流和培養(yǎng)。這些因素均與是否會發(fā)生吞咽困難有關(guān)。同時需要注意的是，新生兒和嬰兒咽的氣道缺乏堅韌性，咽壁由軟組織構(gòu)成，極易受壓變狹窄。因此，在嬰幼兒哺乳、喂食時以及被懷抱、搬動時均需特別注意，勿使咽氣管受壓狹窄，導(dǎo)致吞咽障礙。嬰幼兒無法明確表達(dá)，所以對于嬰幼兒是否發(fā)生吞咽困難，需要向其父母或哺育者了解各種可能影響兒童喂養(yǎng)和進(jìn)食的心理、習(xí)慣、環(huán)境等因素以及其喂養(yǎng)的知識、態(tài)度、技巧等[6-7]。

3.1.2 老年人 老年人群是發(fā)生吞咽困難的主要人群，隨著年齡的增大，脂肪組織增加，肌肉蛋白的質(zhì)量較差，肌肉的力量、協(xié)調(diào)性和靈活性減弱，吞咽功能異常發(fā)生率逐漸增高。研究表明，高齡吞咽功能障礙的患者其舌肌萎陷、舌上抬時間明顯減少、舌腭連接不良、舌根與軟腭的距離更大，不能封閉[8]。由于老年人吞咽肌群力量及效率的減退，咽部肌肉收縮無力，所以食物的會厭谷殘留和喉滲透較為多見。另外，也有報道顯示，年齡的增長會導(dǎo)致舌頭和嘴唇的壓力、運動功能下降[9-10]。對老年人的吞咽調(diào)查發(fā)現(xiàn)[11]，牙齒缺失對吞咽功能的影響也頗為重要，牙齒對吞咽的影響主要體現(xiàn)在是否能充分咀嚼食物及咀嚼的速度上。同時由于味覺減退，老年人食欲降低，主動吞咽的欲望下降也能影響吞咽功能。

3.2 疾病因素 疾病因素為引起吞咽困難的主要因素，相關(guān)研究報道很多，其中最常見的為神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的病變。

3.2.1 神經(jīng)系統(tǒng) 出現(xiàn)吞咽困難的疾病主要為腦卒中、癡呆、帕金森病，且發(fā)生率均高于50%[12-17]。當(dāng)這類疾病導(dǎo)致后組腦神經(jīng)(舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)等)的核性或核下性損害時，則產(chǎn)生延髓麻痹。延髓麻痹將引起吞咽障礙，早期表現(xiàn)為快速進(jìn)食或飲水時易嗆咳，其后一般進(jìn)食速度也易導(dǎo)致嗆咳，液體會從鼻孔反流出來；重癥患者晚期口常張開，唾液外溢不能吞咽、不能講話。

3.2.2 消化系統(tǒng) 出現(xiàn)吞咽困難的疾病較多見的為食管癌、喉癌，并且消化系統(tǒng)的炎癥也可致吞咽功能的下降[18-21]。對于食管癌患者來說，吞咽困難是較晚期的表現(xiàn)，因為食管壁富有彈性和擴(kuò)張能力，只有當(dāng)約2/3的食管周徑被癌細(xì)胞浸潤時，才出現(xiàn)咽下困難。

3.2.3 其他相關(guān)疾病 有研究報道，右鎖骨下動脈畸形也會導(dǎo)致吞咽困難，最常見的是主動脈弓的先天性畸形，發(fā)病率為0.4%～2%；在兒童中以呼吸道感染的復(fù)發(fā)和喘鳴最常見，而成年人中則表現(xiàn)為吞咽困難[22-23]。

同時，有些手術(shù)因素也可致吞咽困難。頸椎前路椎間盤切除減壓融合植入物內(nèi)固定術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率為17.1%[24]，機械通氣患者拔管后吞咽障礙的發(fā)病率為55.1%[25]。

3.3 異物因素 除了生理功能退化或發(fā)育不完善及疾病因素外，尚有其他因素可致吞咽困難。有報道顯示，食管異物可致食管狹窄，導(dǎo)致吞咽困難。食管異物在食管內(nèi)長期存在，食管異物周圍的組織長期受到異物的刺激，食管組織受到嚴(yán)重的破壞，廣泛的肉芽組織生長導(dǎo)致食管狹窄，從而出現(xiàn)吞咽困難[26-27]。

3.4 心理因素 根據(jù)羅馬Ⅲ功能性食管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[28]，功能性吞咽困難的患者感覺吞咽障礙，卻無食管組織病理學(xué)異常，無胃酸反流引起癥狀的證據(jù)，發(fā)病率占普通人群的2.6%～7.0%，經(jīng)常與食管其他癥狀(如胸痛、燒心和反流)伴隨出現(xiàn)[29]；相關(guān)文獻(xiàn)報道，患者常存在明顯的精神心理障礙，而腦-腸軸異常是其主要的病理生理機制[30]。杜全林等[31]在非梗阻性吞咽困難的最新研究中發(fā)現(xiàn)，功能性吞咽困難患者占非梗阻性吞咽困難患者的33.3%。

4 吞咽困難的治療

Ekberg等[32]曾在4個歐盟國家(德國、法國、西班牙和英國)給360例主訴吞咽困難的老年患者分發(fā)調(diào)查問卷，其中36%的認(rèn)為吞咽困難無法治療，41%的在進(jìn)餐時會感覺焦慮和恐慌；有84%的認(rèn)為吃應(yīng)該是一個愉快的經(jīng)歷，其中36%的表示因為吞咽困難他們避免同他人一起進(jìn)餐。所以，不難看出，吞咽困難對人們的生活質(zhì)量的影響是巨大的，甚至?xí)a(chǎn)生厭食的情緒，為提高患者的生活質(zhì)量，對吞咽困難的改善是必要的。

4.1 胃管置入法 胃管置入法可以避免食物經(jīng)過口、咽喉部，減少吞咽不適感。胃管有傳統(tǒng)式與改良式。文獻(xiàn)報道，改良式胃管能提高重度吞咽障礙患者的置管成功率，縮短置管的操作時間，降低患者置管后的胃管滑脫、胃管堵塞及胃-食管反流的發(fā)生率[33]。

4.2 食管支架置入術(shù) 對手術(shù)不能切除的食管癌患者放置食管支架，近期吞咽梗阻解除有效率100%[34]。食管支架置入術(shù)是解決食管癌患者吞咽困難問題的有效方法。

4.3 吞咽治療儀 這是一種神經(jīng)肌肉電刺激的治療方法，使低頻電刺激通過輸出低頻電流，對吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激，緩解麻痹的神經(jīng)元，促進(jìn)損傷的神經(jīng)功能復(fù)蘇，從而加強吞咽肌群的運動，改善吞咽困難癥狀。文獻(xiàn)顯示，吞咽康復(fù)治療儀能明顯改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，從而減少腦卒中后吸入性肺炎的發(fā)生率[35]。

4.4 球囊擴(kuò)張治療法 將導(dǎo)尿管通過鼻腔進(jìn)入食管，然后沖水使球囊擴(kuò)張，根據(jù)患者環(huán)咽肌緊張程度，反復(fù)輕輕提拉球囊，并囑患者主動吞咽，從而充分?jǐn)U張環(huán)咽肌，降低肌張力，減輕吞咽困難的癥狀。此法安全，且沒有發(fā)生誤吸的危險，是一種提高咽能動性的有效方法[36-38]。

4.5 針灸法 傳統(tǒng)針刺療法是針灸治療卒中后吞咽障礙的基本方法，目前針灸治療法結(jié)合電刺激、藥物、康復(fù)訓(xùn)練等方式在治療吞咽困難上也取得了較好的效果[39]。

4.6 改良飲食模式 將固體食物加工成泥狀、碎狀，患者無需咀嚼即可吞咽；對于飲用水、果汁、牛奶等稀流質(zhì)食物可按比例加入增稠劑，使食物黏稠度增加，患者在吞咽時液體不易從口中流出。相關(guān)報道證實，對腦卒中后吞咽困難患者應(yīng)用改良飲食模式效果明顯，可有效提高治療效果、改善患者吞咽功能[40-41]。

4.7 早期吞咽功能的訓(xùn)練 相關(guān)報道表明，早期吞咽功能訓(xùn)練能夠有效改善吞咽功能障礙患者的臨床癥狀[42]。

4.8 心理干預(yù)治療 此種治療方式對功能性吞咽困難的患者有一定的療效，例如對患者的心理安慰，積極避免誘發(fā)因素，并對已發(fā)現(xiàn)的潛在性動力異常進(jìn)行治療，必要時應(yīng)用抗焦慮、抗抑郁藥物[30，43-44]。

4.9 藥物治療 針對相對疾病予以相應(yīng)的藥物治療。

治療方法部分可聯(lián)合使用，如針灸法與吞咽治療儀聯(lián)合應(yīng)用效果明顯高于單用[45]，針灸配合藥物療法也優(yōu)于單純的藥物治療[46]。

發(fā)生吞咽困難的原因很多，包括人群的差異性、疾病所致及誤食異物等。目前的吞咽困難治療方面還是比較被動，基本為吞咽困難發(fā)生以后進(jìn)行相應(yīng)的治療。這些治療方式只能在吞咽功能損害的基礎(chǔ)上加以改善患者的癥狀，缺少能夠及時發(fā)現(xiàn)甚至預(yù)防吞咽困難發(fā)生的措施。吞咽困難可導(dǎo)致因食物誤吸入氣管發(fā)生吸入性肺炎，甚至窒息而危及生命，因此恰當(dāng)?shù)卦u估嬰幼兒及老年人的吞咽功能是必要的，可以及時準(zhǔn)確診斷并給予治療[47]。也有相關(guān)試驗研究表明，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估用于機械通氣患者拔管后的誤吸篩查具有較高的靈敏度和特異度，床邊吞咽功能評價工具及飲食策略較洼田飲水試驗?zāi)芙档臀胄苑窝椎陌l(fā)生率；標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估在高齡患者的吞咽功能護(hù)理評估中具有良好的信度和效度，及較高的敏感度和特異度[48-50]。目前尚無被廣泛接受的、統(tǒng)一的吞咽障礙篩查工具，這是下一步的工作方向。對吞咽障礙篩查工具的應(yīng)用及靈敏度進(jìn)行相關(guān)的總結(jié)描述，可以為臨床工作者提供相應(yīng)的參考意見。

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·資 訊·

揭示突變基因引發(fā)神經(jīng)性疾病發(fā)生的分子機制

來自耶魯大學(xué)等的一項最新研究指出，控制脂質(zhì)代謝的一種基因突變或可引發(fā)一種以髓鞘為標(biāo)志的緩慢進(jìn)行性的神經(jīng)性遺傳疾病，相關(guān)研究或為揭示控制多發(fā)性硬化的新型療法提供思路。

研究者指出，名為FAM126A的單一基因突變會引發(fā)一系列的病理學(xué)病變，比如發(fā)育延緩、智力障礙、周圍神經(jīng)病變及肌肉萎縮等，此外還會引發(fā)先天性的白內(nèi)障，然而截至目前研究者并不清楚該基因的精確功能。

FAM126A基因編碼的蛋白hyccin可以幫助產(chǎn)生一種對髓鞘形成非常重要的脂質(zhì)，在整個神經(jīng)系統(tǒng)中髓鞘可以包圍并且保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞中的軸突；這項研究中研究人員聯(lián)合美國、意大利多國的研究人員對髓鞘形成減少癥和先天性白內(nèi)障患者機體的細(xì)胞進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，基因FAM126A的突變會導(dǎo)致對髓磷脂產(chǎn)生非常重要的酶類復(fù)合物失去穩(wěn)定性。

在多發(fā)性硬化癥患者中，疾病的進(jìn)展主要依賴于髓鞘的再度生成，而患者機體的免疫系統(tǒng)常常會對髓鞘進(jìn)行攻擊，最終引發(fā)神經(jīng)元死亡；研究者推測，在機體正常發(fā)育和多發(fā)性硬化癥患者恢復(fù)階段，hyccin對于髓鞘的產(chǎn)生發(fā)揮著至關(guān)重要的作用；后期研究中研究人員或?qū)Υ罅繕颖具M(jìn)行大范圍研究，為開發(fā)治療多發(fā)性硬化癥等神經(jīng)性疾病的新型療法提供研究依據(jù)。

(Baskin JM，Wu X，Christiano R，et al.The leukodystrophy protein FAM126A(hyccin)regulates PtdIns(4)P synthesis at the plasma membrane[J].Nat Cell Biol，2015[Epub ahead of print].生物谷編譯整理)

Research progress about the etiology and treatment of dysphagia

WANG Wenjing，SUN Huinan，CHEN Xuxin，HAN Zhihai
(Department of Respiratory，Naval General Hospital，Beijing 100048，China)

Swallowing is a complex neuromuscular activity that consists of oral，pharyngeal，and esophageal phases，and involves the coordinated function of many muscles.Dysphagia means that the person feels obstruction and swallowing process is longer when food enter pharynx and esophagus. Dysphagia occurs more easily in children and the elderly because of the imperfection or degradation of swallowing，but the main factors of dysphagia are diseases，mainly of nervous system and digestive system.Also，foreign body may cause dysphagia.Dysphagia can cause aspiration pneumonia and even endanger life，so accurate diagnosis and treatment is necessary.At the same time，to reduce the mortality and the incidence of pneumonia，appropriate methods and an accurate assessment for swallowing are needed.

Dysphagia；Etiology；Treatment；Children；Elderly

R571

A

2095-3097(2015)06-0377-05

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.06.016

2015-07-08 本文編輯：徐海琴)

全軍醫(yī)學(xué)科研十二五計劃課題(CWS11J180)

100048北京，海軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科(汪文婧，孫慧男，陳旭昕，韓志海)