阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的手術(shù)治療進(jìn)展

隋 穎，李進(jìn)讓

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的手術(shù)治療進(jìn)展

隋 穎，李進(jìn)讓

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種具有高風(fēng)險(xiǎn)、致死性的睡眠呼吸疾病。隨著對(duì)上氣道阻塞在OSAHS發(fā)生、發(fā)展的作用及軟腭區(qū)結(jié)構(gòu)與功能認(rèn)識(shí)的逐步深入，外科手術(shù)在OSAHS的治療手段上也愈發(fā)被人們重視。外科手術(shù)在改善上氣道通氣截面積同時(shí)，也降低了手術(shù)并發(fā)癥，臨床療效日益顯著。作者對(duì)OSAHS的舌根外科治療進(jìn)展進(jìn)行介紹。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；氣道阻塞；外科手術(shù)

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS)是以睡眠時(shí)呼吸暫停而導(dǎo)致頻繁發(fā)作的機(jī)體缺氧或低氧的臨床綜合征。其中，以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)最為常見，OSAHS的發(fā)病率為2%～4%，男性發(fā)病率明顯高于女性[1]。OSAHS是發(fā)生在各個(gè)年齡段常見疾病，特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)生的上呼吸道阻塞，經(jīng)常性的微覺醒和睡眠時(shí)氧去飽和事件，臨床表現(xiàn)為白天嗜睡、神經(jīng)認(rèn)知功能障礙、心腦血管疾病、代謝紊亂、肺心病等。該疾患的主要危險(xiǎn)因素包括肥胖、性別、年齡、生活習(xí)慣、絕經(jīng)后狀態(tài)。作者對(duì)目前OSAHS的外科治療技術(shù)，尤其是舌根平面的手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行介紹。

1 概述

OSHAS是睡眠過程中反復(fù)發(fā)生上呼吸道阻塞而導(dǎo)致口鼻10 s以上的呼吸暫停和呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低≥50%，同時(shí)血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥0.04的低通氣現(xiàn)象。目前認(rèn)為，只要是呼吸暫停以阻塞性事件為主要原因，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀，同時(shí)每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)提示呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)≥5/h即可診斷為OSAHS。

OSAHS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，除了白天嗜睡、睡眠打鼾2個(gè)主要臨床表現(xiàn)外，氣體交換受阻會(huì)引起呼吸性酸中毒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，心輸出量增多，肺內(nèi)血管收縮，肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重時(shí)心力衰竭；低氧血癥和高碳酸血癥也會(huì)誘導(dǎo)釋放兒茶酚胺，心律失常甚至猝死[2]。

OSAHS常伴血流動(dòng)力學(xué)改變和血流灌注不足，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血壓升高，動(dòng)脈粥樣硬化形成。前瞻性研究也證實(shí)，OSAHS與高血壓、卒中心血管事件呈正相關(guān)[3]。由于OSAHS患者均存在睡眠紊亂、低氧血癥及腦血管血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致患者神經(jīng)元功能、結(jié)構(gòu)改變，并最終導(dǎo)致腦皮質(zhì)功能的失調(diào)。隨著OSAHS程度的加深，患者的認(rèn)知、記憶甚至執(zhí)行能力都會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降[2-4]。

2 OSAHS的解剖學(xué)基礎(chǔ)

近年來，基于CT、MRI、內(nèi)鏡等影像技術(shù)對(duì)呼吸道結(jié)構(gòu)的影像顯示和重建分析[5-6]，可以將OSAHS患者的氣道阻塞主要分為以下2種。

2.1 軟腭后區(qū)氣道阻塞 軟腭對(duì)OSAHS的影響主要表現(xiàn)在形態(tài)和功能2個(gè)方面。軟腭的前1/3位置和形態(tài)比較固定，軟腭后區(qū)主要為腭帆張肌、腭垂肌擴(kuò)張肌肌群，故軟腭的后2/3是導(dǎo)致OSAHS的主要部位。肥胖患者腭垂肌與腭帆張肌之間的腭帆間隙明顯增大，脂肪大量沉積，軟腭肥厚、增生，并最終形成軟腭后區(qū)阻塞。同時(shí)神經(jīng)功能損傷也會(huì)造成軟腭后區(qū)擴(kuò)張障礙，形成阻塞。

2.2 舌后區(qū)氣道阻塞 舌根肥厚是舌后區(qū)氣道阻塞的重要因素。Do等[7]研究認(rèn)為舌體較大者比舌體正常者更易罹患OSAHS，但舌體體積與疾病的嚴(yán)重性并無明顯直接關(guān)聯(lián)。對(duì)于舌體體積正常者，受先天、后天因素影響導(dǎo)致頜面畸形、腭骨低平。當(dāng)體位變化時(shí)，患者下頜后縮、口腔減小，同樣會(huì)引起舌根后縮，阻塞上呼吸道。同時(shí)，脂肪沉積、咽后壁膿腫、腫瘤等因素也會(huì)導(dǎo)致咽后壁軟組織、側(cè)壁組織厚度增加，造成舌根后氣道狹窄或阻塞。Schwab等[8]研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者的咽側(cè)壁體積、舌及咽部總的軟組織體積比正常人增大95%，進(jìn)一步的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析也得出舌體積和咽側(cè)壁體積都是導(dǎo)致OSAHS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)論。

3 非手術(shù)治療

OSAHS的外科治療屬較大手術(shù)，術(shù)后反應(yīng)大；加之OSAHS患者因長(zhǎng)期缺氧存在嚴(yán)重并發(fā)癥，如重度病態(tài)肥胖、嚴(yán)重的全身系統(tǒng)疾病，很多患者難以接受，特別是兒童與中老年患者。推薦標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，即持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療。目前，CPAP治療是OSAHS治療的金標(biāo)準(zhǔn)。CPAP通過無創(chuàng)的正壓通氣輸送壓縮空氣進(jìn)入氣道，使其保持打開狀態(tài)，解除患者上氣道阻塞及塌陷，治療成功率85%以上。對(duì)于有外科手術(shù)禁忌證、腺樣體扁桃體不大、腺樣體扁桃體切除后仍然存在OSAHS以及選擇非手術(shù)治療的患者可以選擇CPAP治療。為了使CPAP治療達(dá)到較理想的效果，壓力滴定必須在睡眠實(shí)驗(yàn)室完成，并且需要定期調(diào)整。超重或肥胖，應(yīng)推薦減肥、控制體質(zhì)量。

針對(duì)OSAHS老年患者治療方案，CPAP也是首選的推薦治療方案。目前的研究證實(shí)，年齡不是接受和遵守CPAP治療的影響因素[9]。老年患者依從性與年輕患者無明顯差別，需要治療的老年患者應(yīng)當(dāng)應(yīng)用較低的壓力。CPAP在老年患者中可提高警覺性，改善神經(jīng)認(rèn)知、記憶、執(zhí)行功能。減少睡眠中斷，改善血管阻力、血小板凝聚力，與中青年患者相比，老年患者應(yīng)用CPAP治療后，氣道阻力降低和肺容量增加更為明顯。所以，科普教育和干預(yù)有其必要性。國外學(xué)者的回顧性分析表明，手術(shù)治療OSAHS老年患者明顯少于中青年患者[10]，可能與擔(dān)心老年人手術(shù)并發(fā)癥高有關(guān)。

4 手術(shù)治療:OSAHS的舌根平面手術(shù)

外科手術(shù)適用于因禁忌證而不能接受口咽矯形器以及CPAP治療或上述治療失敗的患者。OSAHS的手術(shù)包括懸雍垂腭咽成形術(shù)、扁桃體切除術(shù)、激光腭成形術(shù)、舌根射頻消融術(shù)、舌骨擴(kuò)大成形術(shù)等，其中懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)是治療OSAHS的主要外科手術(shù)。UPPP對(duì)咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低等口咽部阻塞患者均適用。一項(xiàng)手術(shù)干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照研究[11]納入了65例OSAHS患者，所有入組患者均有UPPP治療適應(yīng)證，同時(shí)AHI＞15/h、體質(zhì)指數(shù)＜36 kg/m2。手術(shù)組在6個(gè)月時(shí)AHI平均減少了60%，而非手術(shù)對(duì)照組僅僅下降了11%。由于OSAHS發(fā)病機(jī)制及病理生理尚不完全清楚，影響UPPP療效的因素較多，可能與上氣道阻塞平面不同、上氣道解剖形態(tài)學(xué)異常、病情嚴(yán)重程度、內(nèi)分泌疾患、肥胖及年齡等多種因素有關(guān)。因此，該手術(shù)的長(zhǎng)期隨訪有效率為60%，術(shù)后并發(fā)癥多，如鼻咽反流、鼻咽狹窄或閉鎖、開放性鼻音、咽部干燥異物感、術(shù)后大出血、術(shù)后短時(shí)間呼吸障礙等。

OSAHS經(jīng)常是由上氣道多平面阻塞引起，包括腭咽平面、口咽平面及下咽平面。參照杭州會(huì)議(2002)標(biāo)準(zhǔn)以AHI及血氧飽和度為主要指標(biāo)確診的OSAHS患者，如僅為腭咽、口咽平面阻塞(腭扁桃體均在Ⅱ度肥大以上，均存在咽側(cè)索肥厚、軟腭松弛，但均無下氣道(舌根、會(huì)厭水平)阻塞或僅有輕度舌根肥厚)，改良UPPP效果相當(dāng)滿意。改良UPPP的最大的特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后完整保留了軟腭形態(tài)及懸雍垂的功能，有效降低了UPPP術(shù)后鼻咽反流，咽部干燥、異物感的發(fā)生率。但中、重度OSAH患者上呼吸道往往存在多平面阻塞，改良UPPP只能解決腭(口)咽部阻塞，所以治療常常需要多手段結(jié)合，多平面治療。

超重的患者在腭(口)咽平面阻塞的基礎(chǔ)上常伴有舌體肥大，而在OSAHS的病因中，舌根后墜也是重要的因素。學(xué)界曾一度認(rèn)為，軟腭后區(qū)阻塞是成人罹患OSAHS的主要原因，但是基于該理論下的UPPP總體療效卻不甚理想[12]。多部位阻塞學(xué)說也隨之越來越受重視。研究發(fā)現(xiàn)，多部位阻塞在成人OSAHS患者中的發(fā)生率高達(dá)80%[13]。高萍等[14]研究則認(rèn)為，當(dāng)OSAHS患者軟腭后區(qū)與舌后區(qū)共同發(fā)生阻塞時(shí)，交換氣體進(jìn)入上呼吸道后，多方向的氣流變化增加了上氣道阻力，會(huì)進(jìn)一步阻礙氣體正常交換。該研究同時(shí)認(rèn)為，當(dāng)舌后區(qū)左右徑小于10 mm、同時(shí)小于上下徑時(shí)，應(yīng)考慮以舌后區(qū)阻塞為主要阻塞因素。

阻塞平面的確定對(duì)手術(shù)方式的選擇及術(shù)后效果的預(yù)測(cè)非常重要。目前臨床上最常用的方法是清醒狀態(tài)纖維(電子)鼻咽鏡下Muller試驗(yàn)，可對(duì)上呼吸道的解剖形態(tài)進(jìn)行較全面觀察，確定阻塞平面及評(píng)估其阻塞程度。但Muller試驗(yàn)進(jìn)行呼吸道塌陷程度評(píng)估時(shí)受主觀因素影響較大，且鼻咽鏡的存在對(duì)呼吸道形態(tài)的動(dòng)態(tài)變化會(huì)產(chǎn)生干擾，從而影響其準(zhǔn)確性。采用螺旋CT掃描測(cè)量OSAHS患者上呼吸道的軟腭后區(qū)、懸雍垂區(qū)、舌后區(qū)及會(huì)厭后區(qū)的橫截面積各徑線長(zhǎng)度以及咽壁厚度，結(jié)果表明各解剖區(qū)均以呼吸道橫截面積和左右徑減少較多見，其次是咽側(cè)壁軟組織增厚，認(rèn)為上呼吸道CT掃描測(cè)量可以較好確定具體狹窄部位，且狹窄部位與OSAHS發(fā)病時(shí)上呼吸道阻塞部位一致。[6]

4.1 舌根舌體減容手術(shù) 經(jīng)口舌根舌體減容手術(shù)是最為常見的舌平面手術(shù)。盡管舌根平面阻塞對(duì)于OSAHS患者而言是一個(gè)比較重要的阻塞原因，但傳統(tǒng)的舌減容術(shù)的應(yīng)用往往受限于手術(shù)視野，傳統(tǒng)的手術(shù)模式不能直接觀察舌下的血管供應(yīng)和神經(jīng)解剖位置，所以往往會(huì)引起出血、舌神經(jīng)功能損傷、發(fā)音障礙等嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。

Vicini等[15]第1次應(yīng)用經(jīng)口機(jī)器人舌減容術(shù)(transoral robotic surgery，TORS)治療舌體肥大OSAHS患者。Vicini等[16]還通過臨床研究和尸體解剖證實(shí)，TORS后明顯修復(fù)患者上呼吸道結(jié)構(gòu)形態(tài)，術(shù)后患者AHI改善了(24.6±22.2)/h，Epworth嗜睡量表改善了(5.9±4.4)分。研究表明，相比于傳統(tǒng)舌減容術(shù)及其他術(shù)式TORS還使患者血氧飽和度明顯升高，日間嗜睡等癥狀明顯改善[17-18]。

接受TORS的患者術(shù)前應(yīng)首先接受睡眠內(nèi)鏡評(píng)估阻塞部位[19]。TORS可以有效分離舌扁桃體組織及深層淋巴組織，同時(shí)還可以有效避免出血、神經(jīng)損傷術(shù)中并發(fā)癥。TORS的優(yōu)勢(shì)還在于可以根據(jù)需要最大程度地避免過多的舌根組織被摘除。由于舌下神經(jīng)、舌動(dòng)脈、舌神經(jīng)分支等走行可能存在個(gè)體解剖差異，故TORS目前還無法完全避免術(shù)后舌根再后墜、舌根神經(jīng)損傷并發(fā)癥[20]。

對(duì)于舌根阻塞合并會(huì)厭塌陷的患者，TORS可以在舌根減容術(shù)后立即進(jìn)行聲門上區(qū)成形術(shù)[21]，改善會(huì)厭、杓狀軟骨的肥厚、增生及吸氣相內(nèi)陷等癥狀[22]。但應(yīng)注意的是，TORS切除會(huì)厭組織時(shí)，應(yīng)避免切除過多，防止出現(xiàn)流血及誤吸現(xiàn)象。

4.2 舌根射頻消融術(shù) 低溫等離子舌根射頻消融術(shù)是近年來開展的一項(xiàng)新技術(shù)，因其可解決OSAHS患者相對(duì)較輕的舌后區(qū)阻塞，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸在臨床上得到推廣[23]。低溫等離子射頻手術(shù)刀系統(tǒng)具有在－40℃以下低溫下切割、消融、止血等功能集一體的優(yōu)點(diǎn)，逐漸在舌體切除手術(shù)中廣泛應(yīng)用。低溫等離子射頻手術(shù)刀在低溫下分解目標(biāo)組織中的細(xì)胞，使目標(biāo)組織凝固壞死，壞死組織脫落后會(huì)快速收縮形成瘢痕，術(shù)后療效確切。手術(shù)操作簡(jiǎn)便快捷、出血量少。低溫等離子舌根射頻消融術(shù)可以根據(jù)不同的要求選擇手術(shù)通路，Hou等[24]觀察，在治療UPPP失敗的患者中，經(jīng)舌腹置入的等離子舌根射頻消融術(shù)都取得了不錯(cuò)的安全性和療效。

4.3 舌根固定手術(shù) 舌根固定手術(shù)適用于UPPP失敗及拒絕或不能接受CPAP治療的患者。舌根固定原理是基于在下頜骨內(nèi)頦置入微型鈦螺釘，然后穿線到前固定，可以固定舌根或懸吊舌骨，防止舌后墜。DeRowe等[25]首先采用Repose系統(tǒng)進(jìn)行舌骨懸吊手術(shù)。Thomas等[26]研究也證實(shí)，舌根固定的有效率接近60%。

舌根固定術(shù)常與其他手術(shù)連用。Li等[27]對(duì)比了2組分別接受UPPP和UPPP聯(lián)合舌根固定手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者有效率明顯高于單一組，聯(lián)合組有效率為88.9%，單一組有效率為51.2%。Li等[27]認(rèn)為即使在患者清醒時(shí)舌根形態(tài)正常，也仍有可能存在睡眠時(shí)舌根后墜現(xiàn)象。

4.4 頦前徙術(shù) 頦前徙術(shù)是將頦棘連同頦舌肌一起前移，應(yīng)用傳統(tǒng)的固定板或可降解螺釘前移舌根、上提舌骨，增加頦舌肌緊張性，擴(kuò)大舌根后氣道。由于舌前徙幅度有限，故以往僅應(yīng)用于輕度舌根后氣道狹窄的患者，或與UPPP等其他術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用于多平面阻塞的患者。由于術(shù)中無法暴露和直視下頜骨的舌側(cè)面，故有可能發(fā)生下頜骨骨折，造成臨近部位牙齒和肌肉損傷。同時(shí)需要注意，頦前徙術(shù)后血腫會(huì)引起氣道梗阻，導(dǎo)致患者窒息。

對(duì)于固定材料，韓國學(xué)者Lee等[28]在應(yīng)用頦前徙術(shù)的患者中對(duì)比應(yīng)用傳統(tǒng)固定板和可降解材料2種不同的固定方式后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用2種固定材料的患者均取得很好的組織穩(wěn)定性，頦前點(diǎn)均幾乎沒有發(fā)生位置改變。

4.5 下頜骨前移術(shù) 下頜骨前移術(shù)術(shù)中醫(yī)師將第3磨牙后方的下頜骨切斷，向前移位并應(yīng)用一定材料固定，下頜骨即伸向較前位置。該術(shù)式適用于頜后縮者。但手術(shù)創(chuàng)傷較大，可能損傷面神經(jīng)下頜緣支、下齒槽血管神經(jīng)束及引起咬牙合問題等。同時(shí)一項(xiàng)薈萃研究提示，下頜前移術(shù)也可能會(huì)造成下頜關(guān)節(jié)疼痛和叩擊痛、下頜骨位置前移甚至是下頜骨吸收不良反應(yīng)[29]。

4.6 多平面聯(lián)合手術(shù) 理論上講，OSAHS患者可能存在自鼻腔開始上呼吸道任何多個(gè)部位的阻塞[30-31]，所以單一平面的手術(shù)不可能完全改善OSAHS的癥狀或指標(biāo)。各種手術(shù)技術(shù)的改良和術(shù)式創(chuàng)新、多平面聯(lián)合手術(shù)的實(shí)施，不僅使上氣道通氣截面積得以擴(kuò)大，還更多關(guān)注了正常結(jié)構(gòu)和生理功能的保留。

對(duì)于患者而言，手術(shù)成功首先要依賴術(shù)前對(duì)患者的評(píng)估，術(shù)前評(píng)估后，針對(duì)合并舌根平面、腭咽平面阻塞的患者，可在進(jìn)行UPPP及其改進(jìn)術(shù)式的基礎(chǔ)上，同時(shí)根據(jù)患者舌根阻塞情況進(jìn)行舌減容手術(shù)。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪顯示，改良的UPPP結(jié)合舌根部分切除術(shù)其長(zhǎng)期療效明顯優(yōu)于單純UPPP[32]。研究表明，同時(shí)接受多平面手術(shù)的患者，術(shù)后AHI明顯低于接受單一平面手術(shù)的患者[33]。Yi等[34]研究也證實(shí)，對(duì)于同時(shí)伴有舌體肥大(Friedman分型Ⅱ、Ⅲ型)的多平面阻塞患者，進(jìn)行UPPP聯(lián)合頦前徒術(shù)及舌骨懸吊術(shù)后，AHI從術(shù)前的(65.6±17.6)/h降至(30.1±23.1)/h，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪提示患者低氧血癥時(shí)間明顯減少、睡眠時(shí)間明顯改善。

對(duì)于術(shù)前手術(shù)平面評(píng)估不理想，二次手術(shù)的如軟腭與咽后壁仍貼近出現(xiàn)氣道阻塞或術(shù)后行阻塞平面測(cè)定仍在舌根部位，可用Z型腭咽成形術(shù)，軟腭前移、硬腭截短、舌根部淋巴組織增生切除等。

盡管CPAP治療仍是目前治療OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于不能耐受CPAP、治療失敗的患者，外科手術(shù)治療仍具有一定意義。薈萃分析顯示，OSAHS的手術(shù)治療療效缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)支持[35]。但由于各個(gè)納入研究間的異質(zhì)性較大，術(shù)式選擇缺乏一致性和規(guī)范性，且各研究中AHI的閾值定義各不相同，故也缺乏說服力。Certal等[36]復(fù)習(xí)了有關(guān)378篇文獻(xiàn)，對(duì)其中的11篇文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，在改善AHI等方面外科手術(shù)的療效仍不明確，但外科手術(shù)在改善日間嗜睡、睡眠打鼾癥狀方面仍然具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

OSAHS是一類致病因素復(fù)雜的全身綜合性疾病，個(gè)性化的外科手術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期的無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用、控制體質(zhì)量以及科普教育和干預(yù)，對(duì)提高患者療效及預(yù)后有至關(guān)重要的作用。外科醫(yī)生需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證，術(shù)前精確定位，針對(duì)阻塞部位，采用舌根平面手術(shù)或聯(lián)合其他平面手術(shù)往往可以取得不錯(cuò)的療效。

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Progress of the surgical treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

SUI Ying，LI Jinrang
(Department of Otolaryngological，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)is a high risk of fatal sleep disordered breathing diseases.With acknowledge of the upper airway obstruction and the physical function of soft palate，the surgical technique of OSAHS is paid more and more attention.The surgery can improve the upper airway cross-sectional area，and reduce the complications.Advances in tongue plane surgical treatment of OSAHS are reriewed.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；Airway obstruction；Surgery

R766.9

A

2095-3097(2015)02-0118-05

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.02.014

2014-07-22 本文編輯:張?jiān)谖?

海軍總醫(yī)院創(chuàng)新培育基金(CXPY201411)

100048北京，海軍總醫(yī)院耳鼻喉科(隋 穎，李進(jìn)讓)