李珂 蒲傳強 劉潔曉 毛燕玲 魯向輝

老年散發(fā)性包涵體肌炎臨床及病理表現(xiàn)

李珂 蒲傳強 劉潔曉 毛燕玲 魯向輝

目的 探討我國老年人散發(fā)性包涵體肌炎(sporadic inclusion body myositis，sIBM)的臨床特征及病理表現(xiàn)。方法 總結(jié)分析10例60歲以上的sIBM患者臨床資料及肌肉病理表現(xiàn)。結(jié)果 10例老年sIBM患者均有四肢無力癥狀，首發(fā)癥狀多為雙下肢無力(7例)；肌酸激酶(CK)正常(5例)或輕度增高(5例，最高423 u/L)；肌電圖提示10例均存在肌源性損害，其中2例合并神經(jīng)源性損害， 1例伴有強直性電位；肌肉病理主要表現(xiàn)為肌纖維萎縮呈小角形(8例)和小圓形(7例)，肌膜下或肌漿內(nèi)可見裂縫狀鑲邊空泡(7例)，單核細胞浸潤非壞死肌纖維吞噬現(xiàn)象(2例)以及單核細胞浸潤壞死肌纖維吞噬現(xiàn)象(3例)。結(jié)論 老年sIBM患者以股四頭肌無力起病為多，確診需依靠肌肉病理檢查。

老年；散發(fā)性包涵體肌炎；臨床特點；病理

散發(fā)性包涵體肌炎(sporadic inclusion body myositis，sIBM)是老年人常見的慢性、進行性骨骼肌炎性疾病[1]，主要臨床表現(xiàn)為緩慢、進行性肌無力和肌萎縮，病理改變以單核細胞浸潤的非壞死性肌纖維，肌纖維內(nèi)出現(xiàn)鑲邊空泡，電鏡下可以觀察到包涵體為特點。

sIBM在國內(nèi)報道較少，尤其是對于60歲以上老年sIBM患者的臨床及病理特點的相關(guān)研究報道更為少見。本文對解放軍總醫(yī)院2000年6月至2014年6月期間確診的10例60歲以上sIBM患者的臨床和病理表現(xiàn)進行總結(jié)和分析。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 作者醫(yī)院2000年6月至2014年6月因肌無力肌萎縮為主訴而疑似肌肉病病例共2215例，其中經(jīng)肌肉活檢后確診為sIBM的老年患者(就診時年齡≥60歲)共10例，其臨床及肌肉病理表現(xiàn)符合2011年歐洲神經(jīng)肌肉病中心的sIBM診斷標準[2]。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集：回顧性分析10例老年sIBM患者的一般資料(年齡、性別、發(fā)病年齡、病程、既往史、家族史)、臨床表現(xiàn)、血清肌酶(CK、LDH、ALT、AST)以及肌電圖結(jié)果。

1.2.2 肌肉活檢：在患者及家屬知情同意下，行肌肉活體組織檢查。肌肉活體組織檢查取病變累及肌肉(肱二頭肌或股四頭肌)行開放式骨骼肌肉活檢。經(jīng)過液氮冷凍固定，冰凍切片，行HE、Gomori(GMT)、PAS、油紅(ORO)、ATP酶、還原型輔酶Ⅰ四氮唑還原酶(NADH)、非特異性酯酶(NSE)等染色。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 以SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(上、下四分位數(shù))表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 男5例、女5例，年齡60～77歲，64(61.75，74.75)歲。發(fā)病年齡53～72歲，58(55， 61.5)歲；病程2～15年，7(5，10.75)年。10例患者均沒有合并結(jié)締組織病。3例合并高血壓病，2例合并糖尿病。無家族遺傳病史。

2.2 臨床表現(xiàn) 所有病例均為隱襲起病，病程持續(xù)進展。首發(fā)癥狀多為雙下肢無力，其次為前臂肌群或四肢無力起病。10例老年sIBM患者中，首發(fā)癥狀為雙下肢無力7例，雙上肢無力1例，四肢無力2例。臨床癥狀表現(xiàn)為：上肢近端受累10例，上肢遠端受累7例，下肢近端受累10例，下肢遠端受累6例，股四頭肌萎縮3例，頸肌受累1例，吞咽困難1例。

2.3 肌酶譜及肌電圖結(jié)果 10例老年sIBM患者的各項血清肌酶譜指標為：CK(226.2±128.79)u/L，LDH(198.2±37.21)u/L，ALT(24.4±6.68)u/L，AST(23.4±8.64)u/L。其中血清CK輕度升高5例(50%)，最高者CK為423 u/L，余5例正常。10例血清肌酶LDH、ALT、AST均在正常范圍。肌電圖檢查顯示10例均存在肌源性損害，如運動單位電位時限縮短、波幅降低，其中2例合并神經(jīng)源性損害，還有1例為伴有強直性電位。

2.4 病理檢查結(jié)果 活檢部位為肱二頭肌6例，股四頭肌4例。10例患者的病理形態(tài)的主要表現(xiàn)見表1。10例sIBM患者病理表現(xiàn)為：HE染色可見萎縮肌纖維形態(tài)主要為小角形與小圓形(圖1)；部分有核內(nèi)移纖維，部分有肌纖維肥大與分裂；萎縮肌纖維或正常肌纖維的膜下或肌漿內(nèi)均可見鑲邊空泡(圖1、2)，其形態(tài)多為裂縫形狀，少數(shù)為圓形(圖1A)；在鑲邊空泡內(nèi)顆粒形態(tài)方面，多為類似泥沙樣的細顆粒，偶有粗顆粒形態(tài)；可見單核細胞浸潤非壞死肌纖維(圖2)及壞死肌纖維；鏡下可見炎性細胞浸潤；部分病例可見血管周圍有炎性細胞堆積；在Gomori染色中，鑲邊空泡內(nèi)顆粒均呈紅染現(xiàn)象(圖3)；在ORO染色中，部分肌纖維內(nèi)偶見紅染脂滴(圖4)；NADH染色可見壞變肌纖維周邊深染(圖5)；ATP酶染色顯示8例患者兩型肌纖維均勻分布，Ⅰ型肌纖維占優(yōu)勢及Ⅱ型肌纖維占優(yōu)勢各1例。PAS染色結(jié)果為陰性。NSE染色示萎縮肌纖維略深染。

3 討論

sIBM是一種炎性肌肉疾病，以緩慢、進行性肌無力和肌萎縮為主要臨床特點，約占炎性肌肉疾病的15%～28%，好發(fā)于中、老年人，與年齡密切相關(guān)。1967年，Chou[3]首次描述了肌纖維的包涵體和空泡這一特殊的病理改變。1971年，Yunis等[4]正式提出了包涵體肌炎的概念(此概念于1978年由Carpenter等[5]所證實)，并報道包涵體肌炎獨特的臨床表現(xiàn)為臨床病程緩慢進展，進行性四肢無力，以屈指、屈腕及伸膝力弱最為顯著。

圖1 一例64歲女性sIBM患者的肱二頭肌活檢(HE)：100倍鏡下可見多數(shù)肌纖維萎縮呈角形、不規(guī)則形和圓形，伴有肌纖維肥大，數(shù)個萎縮肌纖維內(nèi)有不同數(shù)量的鑲邊空泡及其顆粒(A)；400倍鏡下(A的放大像)可見萎縮肌纖維內(nèi)有不同數(shù)量的鑲邊空泡(箭頭所示)及其包涵體(B)
圖2 1例79歲男性sIBM患者的股四頭肌病理表現(xiàn)：可見典型的單核細胞(箭頭所示)浸潤壞死肌纖維吞噬現(xiàn)象(HE×400)
圖3 1例64歲女性sIBM患者的肱二頭肌病理表現(xiàn)：鑲邊空泡內(nèi)的顆粒呈紅染現(xiàn)象(箭頭所示)(Gomori×400)
圖4 1例60歲女性sIBM患者的肱二頭肌病理表現(xiàn)：部分肌纖維內(nèi)可見紅染脂滴(ORO×200)
圖5 1例66歲男性sIBM患者的股四頭肌病理表現(xiàn)：壞變肌纖維周邊呈深染(箭頭所示)(NADH×400)

2009年蒲傳強[6]歸納sIBM的臨床特點如下：(1)發(fā)病年齡通常在30歲以上，尤其是50歲以上者更多見；(2)病程至少在半年以上，平均為6年；(3)特殊的肌無力與肌萎縮分布，即近端與遠端均受累，尤其以肱二頭肌、肱三頭肌、前臂肌、股四頭肌、脛前肌為主，也可累及延髓肌，一般無面肌、三角肌、胸肌及骨間肌受累。

sIBM在國內(nèi)報道較少，尤其是對于60歲以上老年人sIBM患者的臨床及病理表現(xiàn)的相關(guān)研究報道更為少見。本研究總結(jié)了作者醫(yī)院2000年至2014年經(jīng)過肌肉活檢病理檢查確診為sIBM的60歲以上老年患者共10例，并對他們的臨床特點、實驗室檢查結(jié)果、肌電圖以及病理形態(tài)表現(xiàn)進行了歸納和總結(jié)，結(jié)果顯示本組老年sIBM患者多以雙下肢無力起病，隨病情進展，臨床癥狀可表現(xiàn)為四肢近端、遠端肌肉均受累，伴股四頭肌萎縮，與國外的研究報道結(jié)果類似[5-7]。

吞咽困難往往提示患者病情進一步明顯加重，預(yù)后差。國外有研究報道，sIBM與其他炎性肌病相比，食管括約肌功能障礙發(fā)生率高，吞咽困難甚至可以為首發(fā)癥狀[8-9]。挪威的一項流行病學(xué)調(diào)查研究報道，sIBM患者臨床癥狀中吞咽困難很常見，伴隨者達65%[10]。Oh等[11]共研究了26例伴有吞咽困難的sIBM患者，得出了男性患者更容易伴隨吞咽困難等癥狀的結(jié)論。本研究中10例老年sIBM患者中，僅有1例出現(xiàn)吞咽困難和頸肌受累，由此推測在發(fā)病年齡晚的老年sIBM中吞咽困難可能并不常見，其預(yù)后可能好于其他患者。

肌電圖檢查可以協(xié)助鑒別肌源性損害與神經(jīng)源性損害，在肌病的診斷中具有一定意義。本研究中10例老年sIBM患者肌電圖均存在肌源性改變，2例呈肌源性/神經(jīng)源性的混合改變，分析其原因可能為肌纖維節(jié)段性壞死導(dǎo)致部分正常的運動終板隔離而出現(xiàn)失神經(jīng)的改變；而且，sIBM患者也可伴有輕度或亞臨床周圍神經(jīng)病，導(dǎo)致肌肉內(nèi)神經(jīng)小分支的受累。這對于包涵體肌炎的診斷帶來一定的困擾，在臨床工作中需要注意甄別。

sIBM的確診主要依賴于病理診斷，其病理表現(xiàn)可歸納為單核細胞浸潤非壞死肌纖維，變性肌纖維出現(xiàn)鑲邊空泡，在HE染色呈紫藍色顆?；蛟贕omori染色下呈紅色；電鏡可觀察到包涵體位于肌膜下或肌核內(nèi)。萎縮肌纖維存在鑲邊空泡即可考慮sIBM，電鏡下觀察到管絲樣包涵體即可確診。本組老年sIBM患者的肌肉病理可見肌纖維存在萎縮，萎縮肌纖維以小角或小圓形為主。肌纖維內(nèi)鑲邊空泡是sIBM的典型病理改變，本組中可觀察到sIBM的鑲邊空泡形態(tài)以裂縫狀為主，鑲邊空泡內(nèi)顆粒以細小的泥沙狀為主，與國外的研究報道一致。此外，一般認為sIBM患者肌肉病理以單核細胞浸潤非壞死性肌纖維吞噬現(xiàn)象為主，而本組中老年sIBM患者單核細胞浸潤壞死肌纖維吞噬現(xiàn)象亦不少見(3例)，而前者僅為2例，這與國外報道的sIBM病理特點有所不同，這可能為我國老年人sIBM的病理特點之一，其具體的原因尚待進一步研究和分析。

綜上所述，老年sIBM相對少見，其確診主要依賴于病理診斷，并結(jié)合臨床癥狀、肌電圖綜合做出判斷。本文總結(jié)了10例老年sIBM患者的臨床癥狀及病理形態(tài)表現(xiàn)，期望能加深臨床對該病的認識，減少誤診情況。

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(本文編輯：鄒晨雙)

The analysis of clinical and myopathological features of elderly sporadic inclusion body myositis patients

LIKe,PUChuanqiang*,LIUJiexiao,MAOYanling,LUXianghui.

*DepartmentofNeurology,PLAGeneralHospital,Beijing100853,China

PU Chuanqiang，Email：pucq30128@sina.cn

Objective To investigate the clinical and myopathological features of elderly sporadic inclusion body myositis(sIBM) patients. Methods The clinical and pathological data of 10 elderly sIBM cases were included and analyzed. Results All 10 cases presented with limbs weakness, 7 cases started with weakness of bilateral lower limbs. Creatinse kinase values of 10 elderly patients with sIBM were normal(5 cases) or mildly elevated(5 cases, which at most 423 u/L). All 10 cases showed myogenic lesion in electromyogram. Among them, 2 cases showed both myogenic lesion and neurogenic lesion, one case showed rigidity electric potential. The pathological features of the elderly patients with sIBM were as below: Atrophic fibers presented small angularity(8 cases) and small round shape(7 cases), rimmed vacuoles presented crack shape(7 cases) at both subsarcolemmal and sarcoplasm, mononuclear cell invasion into non-necrotic muscle fibers(2 cases) phagocytosis and necrotic muscle fibers(3 cases) phagocytosis were also observed. Conclusions Quadriceps are the mostly involved muscles in elderly sIBM patients. Muscle biopsy and pathological examination are necessary for the diagnosis of sIBM.

elderly；sporadic inclusion body myositis；clinical features；pathology

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.04.008

100853解放軍總醫(yī)院：南樓神經(jīng)內(nèi)科(李珂)，神經(jīng)內(nèi)科(蒲傳強、劉潔曉、毛燕玲、魯向輝)

蒲傳強， Email： pucq30128@sina.cn

R746.9

A

1006-2963 (2015)04-0259-04

2015-04-07)