經外周靜脈置入中心靜脈導管置管術相關并發(fā)癥的維護對策

經外周靜脈置入中心靜脈導管置管術相關并發(fā)癥的維護對策

孫曉容羅莉

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院全軍呼吸內科研究所，全軍呼吸病研究重點實驗室

【關鍵詞】靜脈導管；并發(fā)癥；護理對策

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter, PICC)是經外周靜脈穿刺置管，使導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法。PICC置管術具有操作方便、安全可靠、一次置管成功率高的優(yōu)勢，目前在臨床上已得到廣泛應用[1-6]。但作為一種有創(chuàng)操作，PICC置管過程中可能引起多種并發(fā)癥，因此如何提高護理質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，一直是該領域的研究熱點[7]。本研究通過分析我科2014年1月至2014年10月施行PICC置管術的腫瘤化療和危重患者的臨床資料，旨在探討PICC置管術相關并發(fā)癥的臨床維護及護理方法。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我科2014年1月至2014年10月收治的217例施行PICC置管術患者，其中腫瘤化療患者176例，危重患者41例。所有患者需建立中、長期的靜脈通道，用于化療藥物、搶救藥物治療及靜脈高營養(yǎng)治療。

二、研究方法

使用BD公司生產的PICC導管。①血管的選擇：首選肘部貴要靜脈，次選正中靜脈，再選頭靜脈；②置管長度測量：患者平臥手外展90°，從穿刺點至胸鎖關節(jié)與第3肋間的長度為置管長度；③穿刺時嚴格無菌操作，患者上肢先用75%酒精消毒3次，再用碘伏消毒3次，按置管長度修剪導管，用封管肝素液預沖導管，靜脈穿刺，抽回血通暢即退出穿刺針；將PICC管置入導入鞘，當PICC管置入20 cm左右，囑患者將頭偏向置管側，或助手用手按壓頸內靜脈，使導管順利向下進入上腔靜脈。當導管送入所需長度后，退出導入鞘，按壓穿刺部位止血，無出血后用碘伏消毒穿刺點待干。然后在穿刺點上方墊一小塊紗布塊，貼上透明敷貼，蝶形交叉固定導管。用彈性繃帶纏繞穿刺點一圈，起到壓迫止血的作用。最后患者行胸片檢查確認導管位置后方可輸液。

結果

共217例腫瘤化療和危重患者施行了PICC置管術，其中一次穿刺成功202例(93.1%)，二次穿刺成功9例(4.1%)，三次穿刺成功3例(1.4%)，四次穿刺成功2例(0.9%)，五次穿刺成功1例(0.5%)，總成功率100%。

PICC置管術相關并發(fā)癥情況如下：共發(fā)生靜脈炎20例(9.2%)，堵管6例(2.8%)，靜脈血栓5例(2.3%)，敷貼過敏3例(1.4%)，導管脫落2例(0.9%)。

討論

開放靜脈通道是危重癥患者的主要治療手段之一，靜脈給藥化療也是腫瘤患者重要的治療方法，以往常采用周圍靜脈穿刺給藥，雖然操作簡單、易于護理，但難以長久保留，化療藥物等腐蝕性藥物的反復刺激易使患者的血管受損，難以找到可供穿刺的血管。而中心靜脈導管(central venous catheter, CVC)的留置時間比PICC短，容易發(fā)生感染，護理難度相對較大。本組研究可通過以下三方面措施，提高了PICC置管術的穿刺成功率，減少了置管相關并發(fā)癥，延長了置管時間。

一、技術培訓

操作者必須經過穿刺和維護技術培訓，熟練掌握PICC穿刺技術，并且掌握施行PICC的適應證和禁忌證。

二、無菌損傷

無菌觀念貫穿始終，所有操作要嚴格無菌。由于腫瘤化療和危重患者免疫力低下，機體易受外界環(huán)境影響，導致繼發(fā)感染，因而在操作時，注意最大無菌屏障，減少感染機率。通過深靜脈置管的集束化護理措施，可降低導管相關性感染率[8]。

三、并發(fā)癥的處理

1. 靜脈炎：機械性靜脈炎通常發(fā)生在穿刺后1周內。主要原因是由于血管內徑大小和選擇的導管型號不匹配、導管材料過硬、穿刺肢體活動過度等所致[9]。在穿刺時，應根據(jù)患者血管狀況選擇合適的導管，提高一次穿刺成功率，原則上選擇最粗血管，最小的導管。送管時速度要慢且勻速，以免刺激血管。穿刺后在離針眼2 cm處，沿血管走向貼上靜脈炎敷貼(“康惠兒水膠體”)。“康惠兒水膠體”的作用機制在于：水膠體具有吸收性能，密閉的半透膜可保持局部低氧張力，改變局部組織的微循環(huán)，加快吸收滲液，保持穿刺部位干燥，減少細菌生長。同時水膠體具有溶解纖維蛋白的作用，保證局部組織正常的代謝作用[10]。一旦發(fā)生靜脈炎，需積極治療，可采取冷熱敷交替進行，也可局部使用多磺酸粘多糖乳膏。多磺酸粘多糖乳膏能有效控制靜脈炎，改善局部血液循環(huán)，吸收滲液，促進結締組織的復原，促進皮下結締組織生長，防止淺表血栓的形成，阻止局部炎癥的發(fā)展和加速血腫吸收[11]。此外可酌情使用抗生素治療。本研究中，共20例患者發(fā)生靜脈炎，經過上述對癥處理后，均已痊愈，無一例因靜脈炎導致拔管。

2. 堵管：輸液前使用10 ml預沖式注射器沖洗導管并抽吸回血，如果沒有回血應檢查是否有導管堵塞；輸液時觀察輸液速度，如果速度明顯變慢，則需檢查導管是否打折、受壓。在輸入高黏稠度的藥物時，應常規(guī)應用生理鹽水進行沖管。輸液結束后用10～100 U/ml肝素鈉鹽水封管，確定導管堵塞的性質，如果是由于長時間未使用肝素封管液，血液回流所導致的堵管，可用5 000 U/ml的尿激酶連接三通管進行溶解疏通。尿激酶可通過提高血管二磷酸腺苷(adenosine diphosphate, ADP)酶活性，抑制ADP誘導的血小板聚集，預防血栓形成，有效防治深靜脈導管堵管[12]。本研究中6例導管堵塞患者，均使用尿激酶成功疏通導管，從而減輕了患者的心理和經濟負擔。

3. 靜脈血栓：有研究指出，PICC相關性血栓的發(fā)生率為2%～38%[13]。本組中共5例患者并發(fā)靜脈血栓，發(fā)生率為2.3%，其中1例發(fā)生于置管術后第2日，余4例均發(fā)生于化療的第二周期。5例患者的D-二聚體測值均高出正常值5倍以上。PICC置管術后需常規(guī)觀察患者臂圍，了解局部血供情況。血流情況尚可的局部血栓，使用低分子肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射1次/12 h抗凝治療，同時抬高患肢，用硫酸鎂局部濕敷，并用彩超檢查血栓情況。如果血栓縮小，局部癥狀緩解，可以保留導管，繼續(xù)觀察使用，如血栓增大，局部癥狀加重，需請血管外科協(xié)助治療。本組5例血栓患者中，1例因血栓面積太大，抗凝治療后拔管，其余4例經抗凝治療后血栓縮小。

4. 敷貼過敏：由于患者高敏體質、透明貼膜透氣性差、季節(jié)性因素等諸多內外原因，容易導致穿刺點周圍皮膚潮紅、瘙癢、粟粒狀皮疹[14]。出現(xiàn)敷貼過敏后，需對PICC導管進行常規(guī)的消毒處理，待碘伏消毒液干后用棉簽將地塞米松軟膏均勻涂在過敏處，再加紗布敷料覆蓋，用彈性繃帶固定，每24～48 h更換敷料。為防止膠布過敏，在貼膠布前用醫(yī)用傷口護理膜在健康皮膚上涂上薄薄的一層“假膜”，起到保護皮膚的作用，并可有效預防膠布敷貼過敏。

5. 導管脫落：做好插管深度標記，從而準確判斷導管有無滑脫，并且定期檢查敷料，若出現(xiàn)污染或松動應馬上更換，注意盡量避免牽拉導管。對帶管回家的患者，需做好出院指導，可在貼膜外套上采用有彈力且松緊適宜的織品，如女用肉色絲襪等，可有效地固定貼膜、避免導管脫出，并且絲襪的透氣性較好，可觀察穿刺點的局部情況。每次換藥時應注意觀察有無導管脫出，如有脫出，及時與主管護士聯(lián)系或到當?shù)蒯t(yī)院請專業(yè)護士處理[15]。本組中2例導管脫落均由治療敷貼過敏時固定不牢引起。

綜上所述，采用PICC置管術治療腫瘤化療和危重患者的效果顯著。做好管道護理、熟練封管技術、嚴格無菌操作是提高置管留置成功率的關鍵。

參考文獻

1巫美珍. 小兒PICC置管臨床護理體會[J]. 中國中醫(yī)藥咨訊, 2012, 4(3): 419-420.

2Gao Y, Liu Y, Ma X, et al. The incidence and risk factors of peripherally inserted central catheter-related infection among cancer patients[J]. Ther Clin Risk Manag, 2015, 11: 863-871.

3lvarez-Baena L, Duque P, Ramos R, et al. Unilateral pleural effusion caused by vessel perforation due to peripherally inserted centralcatheter: Indocyanine green as a diagnostic tool[J]. Rev Esp Anestesiol Reanim, 2015, doi: 10.1016/j.

4Potet J, Arnaud FX, Thome A, et al. Peripherally inserted central catheter placement in patients with coagulation disorders: A retrospective analysis[J]. Diagn Interv Imaging, 2015, doi: 10.1016/j.

5Curtis K, Ockerby C, Bennett P, et al. Peripherally inserted central catheter cushioning: a pilot study comparing gauze with silicone foam[J]. Clin J Oncol Nurs, 2015, 19(3): 253-256.

6Chen WT, Huang HR, Lim KP, et al. The correlation between seasonality and peripherally inserted central catheter-related infections in cancer patients[J]. J Infect, 2015 , doi: 10.1016/j.

7于玲, 李寒, 王世相, 等. 維持性血液透析患者合并退縮人綜合征5例臨床分析[J]. 中國血液凈化, 2011, 10(5): 239-241.

8黃茜, 許昌蘭, 劉雙林. 集束化護理預防ICU 中心靜脈導管相關性感染的臨床應用[J/CD].中華肺部疾病雜志: 電子版, 2014, 7(6): 653-655.

9公麗萍. PICC相關性并發(fā)癥原因分析及對策[J]. 齊魯護理雜志, 2013, 19(17): 49-50.

10姚惠萍, 唐小英, 付麗芳. 中心靜脈導管感染原因調查及預防對策[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2006, 16(3): 289.

11曹潔, 謝培杰. 應用多磺酸粘多糖乳膏防治靜脈炎的護理進展[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2011, 17(8): 988-989.

12王林娥, 楊玉英, 倪桂娥. 尿激酶防治腫瘤患者深靜脈導管堵管的效果及護理[J]. 解放軍護理雜志, 2009, 26(12): 56, 65.

13Ong B, Gibbs H, Catchpole I, et al. Peripherally inserted central catheters and upper extremity deep vein thrombosis[J]. Australas Radiol, 2006, 50(5): 451-454.

14余喜梅, 任燕, 擺江萍, 等. 地塞米松軟膏加紗布敷料在腫瘤病人PICC導管相關嚴重過敏性皮炎中的應用效果[J]. 全科護理, 2014, 12(27): 2497-2499.

15丁小紅. 治療間歇期肺癌患者的出院指導[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2010, 3(6): 463-466.

(本文編輯：黃紅稷)

孫曉容，羅莉. 經外周靜脈置入中心靜脈導管置管術相關并發(fā)癥的維護對策[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 343-344.

·短篇論著·

收稿日期：(2015-04-20)

文獻標識碼：中圖法分類號： R473.5 B

通訊作者：羅莉，Email：dogli777888@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.019