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    腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核CT影像學(xué)表現(xiàn)

    2015-01-22 04:39:48虞以鳴袁
    浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2015年12期
    關(guān)鍵詞:干酪結(jié)核性腸系膜

    虞以鳴袁 杭

    腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核CT影像學(xué)表現(xiàn)

    虞以鳴1袁 杭2

    腸系膜淋巴結(jié);結(jié)核CT;影像學(xué)

    全球艾滋病毒感染和耐多藥結(jié)核病的增多導(dǎo)致結(jié)核病總體發(fā)病率有所增高,腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病率也有增加趨勢(shì)[1]。較多學(xué)者運(yùn)用CT對(duì)全身淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行了研究,但關(guān)于腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的CT研究并不多見(jiàn)[2]。筆者通過(guò)對(duì)37例腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核患者的CT圖像進(jìn)行回顧性分析,探討CT在該病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 回顧性分析2009年10月—2014年7月在杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院接受CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核患者37例,男21例,女16例,男女比例1.3:1,年齡19~56歲,平均29.0歲。臨床表現(xiàn)為低熱、乏力、陣發(fā)性上腹痛、腹瀉、腹脹及無(wú)痛性腹部腫塊。病程6個(gè)月~最長(zhǎng)3年。合并腸結(jié)核17例、結(jié)核性腹膜炎9例,頸部淋巴結(jié)結(jié)核7例,肺結(jié)核3例,肝結(jié)核1例。

    1.2 方 法 采用荷蘭PHILIPS Brilliance16層螺旋CT掃描儀。掃描范圍自劍突至盆腔,掃描條件管電壓120KV,管電流200mA,層厚3.0mm,層距3.0mm。先進(jìn)行CT平掃,然后用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注碘海醇100mL,射速度2~3mL/s,于注藥開(kāi)始后20s、60s行雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,掃描范圍以平掃時(shí)淋巴結(jié)所在區(qū)域而定,掃描參數(shù)與平掃相同。

    1.3 圖像評(píng)估 由2名高年資的放射科醫(yī)師進(jìn)行共同閱片,分析病變淋巴結(jié)的部位、大小、形態(tài)、密度、有無(wú)鈣化及壞死,增強(qiáng)后強(qiáng)化類型等。

    2 結(jié)果

    CT表現(xiàn):37例均為多發(fā)淋巴結(jié)腫大,腸系膜根部及周圍散在軟組織結(jié)節(jié)影,最大徑1.0~4.2cm,呈類圓形或橢圓形,邊界較清,多數(shù)密度均勻,較大的淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)密度不均勻,部分淋巴結(jié)粘連融合成團(tuán)塊狀,呈多房樣或蜂窩狀。其中18例可見(jiàn)淋巴結(jié)內(nèi)鈣化,形態(tài)各異,14例可見(jiàn)淋巴結(jié)內(nèi)液體密度影。

    增強(qiáng)CT表現(xiàn):37例腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的增強(qiáng)CT分為三型:I型:均勻強(qiáng)化型4例(10.8%),CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為淋巴結(jié)呈輕度均勻強(qiáng)化;Ⅱ型:環(huán)狀強(qiáng)化型19例(51.4%),CT增強(qiáng)掃描顯示淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化,中心呈低密度,為淋巴結(jié)干酪樣壞死,但淋巴結(jié)周圍的脂肪間隙尚能分辨;Ⅲ型:不規(guī)則強(qiáng)化型14例(37.8%),CT平掃病灶呈等低混雜密度影,增強(qiáng)掃描后病灶呈分隔狀、花環(huán)狀強(qiáng)化或蜂窩狀強(qiáng)化。其中有3例表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)壞死,包膜破潰向周圍侵犯形成腹腔膿腫,在CT增強(qiáng)掃描后表現(xiàn)為相互融合的較大面積低密度區(qū),邊界不清,包繞腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)靜脈等血管。

    3 討 論

    結(jié)核病是嚴(yán)重威脅人類健康的傳染病,已成為當(dāng)今世界威脅人類健康的主要疾病之一。腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核是腹部結(jié)核最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式,由結(jié)核分枝桿菌通過(guò)腸道、血行播散或鄰近臟器直接蔓延感染所致,常與腸道、腹膜及肝脾等臟器結(jié)核同時(shí)存在[3]。

    一般認(rèn)為,大多數(shù)腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核繼發(fā)于肺結(jié)核,但腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病時(shí),原發(fā)灶可能已經(jīng)愈合或機(jī)化。本組病例合并有肺結(jié)核患者僅3例,故對(duì)懷疑為腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核患者,如胸部CT無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)也不能完全排除診斷。

    腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核按其病理組織學(xué)改變分為結(jié)核性肉芽腫性淋巴結(jié)炎、結(jié)核性淋巴結(jié)干酪樣壞死、結(jié)核性淋巴結(jié)膿腫和結(jié)核性淋巴結(jié)鈣化,??啥喾N改變同時(shí)存在[4]。結(jié)核性肉芽腫性淋巴結(jié)炎主要表現(xiàn)為平掃淋巴結(jié)內(nèi)密度相對(duì)均勻,無(wú)液化壞死。干酪樣壞死及膿腫形成期淋巴結(jié)可密度不均,若淋巴結(jié)直徑<1.0cm,CT平掃時(shí)常呈等密度,不易區(qū)分中心與周邊的密度差。本組淋巴結(jié)直徑<1.0cm的淋巴結(jié)均表現(xiàn)為密度均勻,而密度不均勻的幾個(gè)淋巴結(jié)直徑均在3.0cm以上,說(shuō)明CT平掃對(duì)腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的顯示與淋巴結(jié)的直徑有關(guān),直徑越大,對(duì)其內(nèi)部的密度差顯示越清晰。筆者推測(cè)此現(xiàn)象可能與CT的成像原理有關(guān),淋巴結(jié)內(nèi)部分較小的液性病灶可因周邊軟組織的融合效應(yīng)而呈實(shí)性密度,當(dāng)淋巴結(jié)較小時(shí)即使內(nèi)部有壞死區(qū),平掃時(shí)都不易顯示。

    本組18例(48.6%)可見(jiàn)淋巴結(jié)內(nèi)鈣化灶,表現(xiàn)為形態(tài)各異的不規(guī)則高密度影,邊界清晰,可為淋巴結(jié)內(nèi)部的點(diǎn)狀鈣化,也可以為整體淋巴結(jié)發(fā)生鈣化。結(jié)核病灶中的鈣化多為病灶部分愈合的表現(xiàn),大多為干酪壞死的機(jī)化導(dǎo)致,為病灶反復(fù)感染和愈合過(guò)程中的免疫修復(fù)過(guò)程。本組發(fā)生鈣化的淋巴結(jié)病程多在2年以上,處于病情的穩(wěn)定期,我們認(rèn)為發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)鈣化時(shí)第一可提示診斷,第二也可判斷病情處于穩(wěn)定期。

    腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的增強(qiáng)CT表現(xiàn)與病理形態(tài)相關(guān),本組4例(10.8%)淋巴結(jié)內(nèi)呈均勻強(qiáng)化,術(shù)后病理多為結(jié)核性肉芽腫性淋巴結(jié)炎,可伴有微小的干酪樣壞死,肉芽腫內(nèi)含有較豐富的毛細(xì)血管造影劑灌注,因壞死灶較微小,圖像上不能辨別而呈均勻強(qiáng)化。有學(xué)者認(rèn)為直徑<1.0cm的淋巴結(jié)強(qiáng)化均勻,可能與淋巴結(jié)小、干酪樣物質(zhì)形成少、掃描厚度大不易顯示其低密度有關(guān)[5]。

    本組19例(51.4%)腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核增強(qiáng)后表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化,環(huán)壁規(guī)整,厚3~5mm,有一定張力,病理證實(shí)中央無(wú)強(qiáng)化區(qū)為干酪樣壞死。這種環(huán)形強(qiáng)化是腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核最常見(jiàn)的強(qiáng)化方式。結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入淋巴結(jié)后多引發(fā)干酪樣壞死,壞死區(qū)多位于中央處,推測(cè)可能與中央淋巴門處血流較豐富,更有利于結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖有關(guān),而淋巴結(jié)邊緣區(qū)域往往尚未被破壞或?yàn)楦谎苎仔苑磻?yīng)區(qū),故CT增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)為中央低密度而邊緣增強(qiáng)的環(huán)形強(qiáng)化。本組有部分淋巴結(jié)在平掃時(shí)密度均勻,未見(jiàn)壞死液化區(qū),但CT增強(qiáng)表現(xiàn)為明顯的環(huán)形強(qiáng)化,可見(jiàn)CT增強(qiáng)對(duì)淋巴結(jié)內(nèi)部的密度差顯示更為精準(zhǔn)。本組有37.8%的淋巴結(jié)呈現(xiàn)多房環(huán)形強(qiáng)化或蜂窩狀強(qiáng)化,實(shí)際為腫大的淋巴結(jié)相互粘連、融合并伴有周圍炎性浸潤(rùn)所致,病理證實(shí)強(qiáng)化區(qū)多為淋巴結(jié)邊緣區(qū)域,無(wú)強(qiáng)化區(qū)為干酪樣壞死。淋巴結(jié)結(jié)核常伴有淋巴結(jié)周圍炎,可出現(xiàn)反應(yīng)性水腫帶,淋巴結(jié)可相互粘連,或與周圍軟組織發(fā)生粘連,當(dāng)包膜進(jìn)一步被破壞時(shí),淋巴結(jié)可發(fā)生融合。當(dāng)干酪樣壞死及液化壞死物破潰至腹腔,可形成結(jié)核性膿腫或可引起腹腔結(jié)核病變,本組有3例可見(jiàn)腹腔膿腫形成,故早期診斷腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核對(duì)防止結(jié)核桿菌播散至腹腔形成腹腔膿腫具有一定意義。

    腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核需要與淋巴瘤相鑒別,分析不同病理類型的腸系膜淋巴結(jié)的CT灌注特點(diǎn),淋巴瘤多為均勻性增強(qiáng),且中心型血流的出現(xiàn)率更高,因淋巴瘤的腫瘤細(xì)胞主要沿淋巴管道侵及、蔓延,對(duì)血管的破壞相對(duì)較弱,血流改變較晚,而淋巴結(jié)結(jié)核因壞死易發(fā)生在中央,周邊可伴有炎性反應(yīng)而以邊緣型強(qiáng)化為特征[8]。

    CT檢查能清楚顯示腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核病變的數(shù)目、部位及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,不同的強(qiáng)化類型可反映不同時(shí)期病理形態(tài),為腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核診斷及治療提供有價(jià)值信息。

    [1]Pereira JM,Madureira AJ,Vieira A,et al.Abdominal tuberculosis:imaging features[J].Eur J Radiol,2005,55(2):173-180.

    [2]馬玙,朱莉貞,潘毓宣.結(jié)核病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:85-79.

    [3]Mueller PR,F(xiàn)errucci JT Jr,Harbin WP,et al.Appearance of lymphomatous involvement of the mesentery by ultrasonography and body computed tomography:the“sandwich sign”[J].Radiology,1980,134(2):467-473.

    [4]廖治河,強(qiáng)金偉,周世錚.腹腔淋巴結(jié)結(jié)核的CT診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,1997,13(8):483-485.

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    [6]楊志剛,閔鵬秋,何之彥,等.腹腔和腹膜后間隙結(jié)核的CT表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)[J].中華放射學(xué)雜志,1996,30(3):155-158.

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    [8]尤四峰,葉云.多排螺旋CT對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷價(jià)值[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,23(10):834-836.

    (收稿:2015-08-02 修回:2015-10-15)

    1杭州市濱江區(qū)浦沿街道衛(wèi)生服務(wù)中心(杭州 310053);2杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院放射科(杭州 310003)

    虞以鳴,Tel:18358493313;E-mail:825875744@qq.com

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