鼻內鏡下聯合進路切除上頜竇后鼻孔息肉21例

王戩 葛前進 康利萍

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·臨床交流·

鼻內鏡下聯合進路切除上頜竇后鼻孔息肉21例

王戩 葛前進 康利萍

上頜竇后鼻孔息肉的治療以手術為主，單純切除后鼻孔息肉尚不能避免其復發(fā)，必須將上頜竇內息肉根蒂一并完整切除。我們在鼻內鏡下聯合上頜竇前壁鉆孔法結合電動切吸系統(tǒng)切除上頜竇后鼻孔息肉21例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年1月～2012年9月收治上頜竇后鼻孔息肉患者21例,其中男性14例、女性7例；年齡14～48歲；病程6個月～7年。主要癥狀：進行性鼻塞、睡眠打鼾11例，頭脹痛7例,鼻咽部異物感1例，耳悶伴聽力下降1例,無明顯癥狀、體檢時偶然發(fā)現1例。所有患者術前均行鼻內鏡檢查及鼻竇冠狀位CT掃描,鼻內鏡下見息肉為單個、淡紅色或灰白色，位于中鼻道中后部，向后延伸到后鼻孔，根蒂部均源自上頜竇內。CT檢查見患側鼻腔軟組織影，上頜竇內充滿液體或軟組織影，上頜竇口不同程度擴大；其中17例有患側或雙側復合鼻竇炎癥。1.2 方法 儀器設備采用0°、30°、70°鼻內鏡(STORZ公司，德國)，鼻科動力切割吸引系統(tǒng)(美敦力公司，美國)及攝像、顯像系統(tǒng)(SONY公司，日本)。21例患者均采用局部麻醉鼻內鏡下切除患側鼻腔內息肉。適度擴大上頜竇口，追蹤息肉根蒂。鼻竇炎患者同時行功能性鼻內鏡鼻竇手術(FESS)，吸出術區(qū)血液及分泌物，充分止血。同時采用唇齦溝局部浸潤麻醉及眶下孔眶下神經阻滯麻醉。于犬齒窩處應用套管前端側邊缺口5 mm套管穿刺針于犬齒窩處刺入上頜竇,保留套管。選用0°、30°或70°鼻內鏡觀察上頜竇,定位后鼻孔息肉根蒂部。將穿刺針套管前端缺口對應預切除部位，保持固定，應用裝有鼻科切割吸引直轉頭的動力切割吸引系統(tǒng)自套管內切除息肉根蒂；或于上頜竇前壁穿刺部位鼻內鏡直視下，用鼻科切削彎轉頭自上頜竇口切除息肉根蒂部。生理鹽水沖洗術腔，鼻內鏡檢查術腔及上頜竇口情況。術后患側鼻腔用高分子膨脹海綿填塞，穿刺口無需縫合。術后常規(guī)應用抗生素5 d，鼻噴激素1～3個月。

2 結果

術中見息肉的根蒂部位于內側壁10例、后壁5例、外側壁3例、下壁3例，其中伴有上頜竇黏膜囊腫13例。所有患者息肉及根蒂部連同囊腫均完整切除。除術后患側顏面部輕微腫脹外均無明顯并發(fā)癥。術后隨訪1年，每3個月復查1次,鼻內鏡或鼻竇CT檢查未見息肉復發(fā)。

3 討論

上頜竇后鼻孔息肉是起源于上頜竇內，經上頜竇副孔或自然口突出并垂至后鼻孔和鼻咽部的一種息肉樣病變，與一般鼻腔、鼻竇息肉不同。多發(fā)于青少年，兒童中也常見。男性多于女性，病因尚未明確。內鏡檢查證實息肉的根部可源于上頜竇各壁，以上頜竇內側壁最多見[1]。上頜竇后鼻孔息肉的組織學特點為：具有明顯的炎性細胞浸潤，炎性細胞主要為中性粒細胞，而嗜酸性粒細胞的浸潤相對較少，息肉的黏膜下腺體極少，在個別報道中甚至未發(fā)現黏膜下腺體；杯狀細胞較多，間質水腫，且有潴留囊腫形成，內有潴留物。大部分學者認為，后鼻孔息肉的發(fā)病多與感染相關，較多偏重于炎癥過程。因為其炎性細胞浸潤(主要為中性粒細胞)明顯高于普通鼻息肉，而普通鼻息肉的發(fā)病則與變態(tài)反應相關性更強。關于上頜竇內根蒂部來源，目前的觀點認為，上頜竇后鼻孔息肉的根蒂部與上頜竇囊腫間存在相當緊密的聯系，幾乎所有息肉的根蒂在上頜竇內與竇內的囊腫相連，將息肉連同囊腫一并切除，發(fā)現囊腫的囊壁相延續(xù)形成息肉表面黏膜，而息肉本身則成為囊壁增生肥厚的一部分[2-4]。鼻竇CT顯示：上頜竇后鼻孔息肉表現為上頜竇內均勻一致的軟組織密度影，多見上頜竇口受壓迫擴大，腫物占據中鼻道及總鼻道，并脫垂至鼻咽部呈類圓形軟組織影。MRI T1WI像可見上頜竇及鼻腔內病變呈現均勻一致的等或略低信號，增強后腫物囊壁線樣強化。T2WI像由于腫物為囊性且內部含水豐富呈現均勻明顯的高信號[5]。

上頜竇后鼻孔息肉的治療原則為手術治療。如無法切除上頜竇內的根蒂，術后有復發(fā)傾向，故徹底切除竇內息肉根蒂及囊腫是手術成功的關鍵[6]。但對于上頜竇后鼻孔息肉根蒂位于內側壁及下壁，單純的鼻內鏡下中鼻道上頜竇口入路，因視野、器械和角度問題，難以達到滿意效果；下鼻道淚前窩術式對于根蒂位于內側壁切除仍較困難，且有損傷鼻淚管和下鼻甲粘連的風險；而上頜竇Caldwell-Luc術式雖然暴露充分，切除完整，但因損傷較大，已逐漸被其他微創(chuàng)術式取代[7-8]。鼻科動力切割吸引系統(tǒng)為鼻內鏡微創(chuàng)外科技術增添了一個有力的武器。它的應用使得能夠精確地切除病變組織，避免損傷正常的鼻竇黏膜，避免術后竇腔黏液纖毛運動障礙，從而達到微創(chuàng)的目的。我科采用上頜竇前壁犬齒窩單鉆孔法治療單純上頜竇囊腫已取得確切效果[9]。本組病例采用在鼻內鏡下聯合上頜竇前壁鉆孔法結合電動吸割系統(tǒng)切除上頜竇后鼻孔息肉。術前結合鼻竇CT掃描和鼻內鏡檢查，正確掌握患者的鼻腔情況、后鼻孔息肉的大小及息肉根蒂的位置。自上頜竇前壁犬齒窩鉆孔鼻內鏡引導下電動吸割系統(tǒng)切除，采用帶缺口套管定位切除，對于上頜竇后鼻孔息肉的根蒂，能夠充分暴露，準確定位，徹底切除。尤其是對于后鼻孔息肉根蒂位于內側壁及下壁的病變，避免了因過度向前開放上頜竇口，損傷上頜竇口正常黏膜及鼻淚管的可能。

因此，采用在鼻內鏡下聯合上頜竇前壁鉆孔法結合電動吸割系統(tǒng)切除上頜竇后鼻孔息肉,切除徹底，視野清晰，損傷小，術后反應輕微，是一種值得臨床應用和推廣的術式。

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(本文編輯 楊美琴)

中國人民解放軍第150中心醫(yī)院耳鼻喉科 洛陽 471003

王戩(Email: tiandb@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.04.018

2014-10-10)