抗血管內(nèi)皮生長因子藥物與青光眼的手術(shù)治療

凌志紅 孫興懷

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·抗血管內(nèi)皮生長因子專題·

抗血管內(nèi)皮生長因子藥物與青光眼的手術(shù)治療

凌志紅 孫興懷

玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF)是近10年來眼科領(lǐng)域的重大進(jìn)展之一，其初始主要用于治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)，由于其獨特的藥理作用，抗VEGF藥物對于濕性AMD的臨床治療作用已得到廣泛認(rèn)可，是目前AMD的主導(dǎo)治療方法。除了濕性AMD外，目前抗VEGF藥物還作為一種輔助治療手段，用于治療視網(wǎng)膜血管性疾病如增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、頸動脈阻塞性疾病(包括眼缺血綜合征)，其在青光眼領(lǐng)域包括新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)及抑制濾過道瘢痕生長方面的作用也益發(fā)得到關(guān)注。

目前應(yīng)用于眼內(nèi)的抗VEGF藥物主要有加他尼鈉(pegaptanib)、雷珠單抗(ranibizumab)和新近獲批的阿柏西普(aflibercept)，還有目前在眼科超適應(yīng)證應(yīng)用的貝伐單抗(bevacizumab)，以及國產(chǎn)藥物康柏西普。加他尼鈉最早獲批用于臨床，作為一種人工合成的RNA，它能夠特異性結(jié)合 VEGF-165[1]，但隨著能夠結(jié)合VEGF-A所有異構(gòu)體的貝伐單抗和雷珠單抗的出現(xiàn)，加他尼鈉現(xiàn)已很少使用。貝伐單抗與雷珠單抗的差異在于前者是一種重組的人源化全長單克隆抗體，分子量約148 000,而后者只是截取了前者 Fab 片段，分子量為48 000，并通過基因工程對 6 個氨基酸進(jìn)行了更改，使其對VEGF 更具親和性[2]。雷珠單抗的另外一項優(yōu)勢就是從研發(fā)開始就被定位為眼科用藥，而貝伐單抗到目前為止都是作為一種外科用藥，而在眼科是超適應(yīng)證使用。盡管如此，由于其超高性價比，目前在發(fā)達(dá)國家，貝伐單抗仍然作為首選抗VEGF藥物用于視網(wǎng)膜血管性疾病及其所導(dǎo)致的NVG輔助治療。

1 抗VEGF藥物與NVG

NVG屬于難治性青光眼，多繼發(fā)于眼內(nèi)缺血性疾病，主要原發(fā)病有PDR、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)、頸動脈阻塞性疾病(包括眼缺血綜合征)，其他原發(fā)病包括眼內(nèi)腫瘤、眼部炎癥性疾病、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞等。不同的原發(fā)疾病，其NVG形成的病理、生理過程及發(fā)病機制都是相同的。在早期都是由于纖維血管膜覆蓋在虹膜及房角的表面，以后纖維血管膜的收縮引起房角關(guān)閉。根據(jù)上述病理改變，將NVG分為3個時期。Ⅰ期(青光眼前期)：虹膜或房角有新生血管(neovascularization，NV)，但不危及濾過功能，眼壓正常；Ⅱ期(開角型青光眼期)：前房角開放，但NV伸進(jìn)小梁網(wǎng)，同時形成新生血管膜，房水外流受阻，眼壓升高；Ⅲ期(閉角型青光眼期)：新生血管膜收縮，前房角粘連，關(guān)閉，眼壓急劇升高。

1.1 NVG的治療現(xiàn)狀 包括控制眼壓和病因治療。眼壓控制的手段有藥物及手術(shù)治療，但是絕大部分NVG患者的眼壓很難通過藥物控制。另外，到目前為止，對于NVG而言，單純的抗青光眼手術(shù)包括小梁切除術(shù)及減壓閥植入手術(shù)成功率都比較低，如NVG小梁切除術(shù)的成功率僅為11%～33%[3-4]，減壓閥植入手術(shù)的成功率也在22%～78%，且隨著時間推移，其成功率還會逐年下降[5]。其原因是由于青光眼手術(shù)本身的局限性，加之NVG眼內(nèi)產(chǎn)生的VEGF可促進(jìn)濾過道瘢痕生長，以及減壓閥體周圍形成纖維血管增生包囊，影響房水的濾過功能。

NVG的病因治療包括針對眼部缺血性疾病如CRVO、PDR、頸動脈阻塞性疾病的全視網(wǎng)膜光凝或者周邊視網(wǎng)膜冷凝，對于頸動脈阻塞性疾病患者還需要進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)或者頸動脈的介入治療。迄今為止，全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation ，PRP)仍然是NVG治療的金標(biāo)準(zhǔn)，因為PRP可以緩解視網(wǎng)膜的缺血狀態(tài)，使視網(wǎng)膜和虹膜的NV消退，從而可有效治療及預(yù)防NVG。但是對于NVG的治療，PRP也存在著諸多局限性，如激光會損傷視網(wǎng)膜正常組織，從而造成視野永久性缺失。對于屈光介質(zhì)模糊的患者如角膜水腫、白內(nèi)障、玻璃體積血、前房出血的患者，也限制了PRP的應(yīng)用。另外，有些患者即使進(jìn)行了PRP治療，但是虹膜NV及房角NV不能迅速回退，在此之前，患者仍然處于高眼壓狀況。還有些患者經(jīng)過PRP治療后，仍然無法控制眼壓，還是需要進(jìn)行抗青光眼手術(shù)；而多數(shù)情況下，單純青光眼手術(shù)并不能給NVG患者徹底解決問題，最終將導(dǎo)致患眼失明。

作為NVG的重要輔助治療手段，抗VEGF藥物的眼部應(yīng)用彌補了傳統(tǒng)PRP的上述不足，目前研究表明抗VEGF藥物的眼部應(yīng)用在一定程度上改善了NVG患者的預(yù)后。動物實驗[6]證明眼內(nèi)注射貝伐單抗，藥物能夠很快穿透至虹膜、睫狀體及前房角。Grover等[7]發(fā)現(xiàn) NVG患者眼內(nèi)注射貝伐單抗后前房VEGF的濃度較注射前顯著降低，并且虹膜及房角NV能很快消退，繼而達(dá)到輔助控制眼壓、改善角膜水腫狀況的目的。盡管隨著抗VEGF藥物作用的消失，NV可重新出現(xiàn)，但可贏得時間進(jìn)行病因治療。

1.2 抗VEGF藥物治療NVG的療效 其療效與NVG的病程有關(guān)。對于NVG，其預(yù)防比治療更為重要。對于僅有虹膜NV及房角NV，眼壓正常，處于NVG青光眼前期患者，玻璃體腔注射貝伐單抗后，眼前節(jié)的NV能夠很快消退，并能阻止不可逆轉(zhuǎn)的虹膜前粘連的形成及眼壓升高，從而可避免青光眼手術(shù)。在開角型 NVG 患者中, 70%的患者在治療后NV也能很快消退，其中大多數(shù)患者也能避免青光眼手術(shù)；但在閉角型NVG 組中，90%以上患者的眼壓不能得到有效地控制，需要接受抗青光眼手術(shù)治療[8]。因此對NVG發(fā)生的高危人群，應(yīng)定期進(jìn)行眼壓及眼前節(jié)檢查，盡可能在早期篩查出NVG患者，以期獲得較好的治療效果和視力預(yù)后，避免抗青光眼手術(shù)。在NVG青光眼前期，NV最早出現(xiàn)在瞳孔緣，其次是小梁網(wǎng)。因為作為房水進(jìn)出前房的出入口，瞳孔緣、小梁網(wǎng)與房水中高濃度VEGF接觸機會最多，但有1/3的CRVO患者，會在房角處最先出現(xiàn)NV。所以在懷疑有NVG的患者，除了需要定期測量眼壓、檢查有無虹膜紅變外，還需要定期進(jìn)行前房角鏡檢查，觀察房角有無NV生長，使得NVG患者能夠得到早期診斷和治療。但是對NVG患者而言，這個時間窗(即適合PRP及抗VEGF藥物最佳治療的時間窗)非常窄，其發(fā)展速度很快，有不少NVG患者首診時，已經(jīng)發(fā)展到后期，不可避免需要進(jìn)行抗青光眼的手術(shù)治療。

我們前面已經(jīng)提到NVG屬于難治性青光眼，主要原因是其施行濾過性手術(shù)的成功率比較低。但是目前一些小樣本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對于這些已經(jīng)進(jìn)入晚期需要手術(shù)治療的NVG患者，如果能在手術(shù)前眼內(nèi)注射抗VEGF藥物，也能在一定程度上改善其濾過性手術(shù)的治療效果。Kitnarong等[9]觀察6例NVG患者，經(jīng)PRP和藥物治療后眼壓仍>21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，于玻璃體腔注射貝伐單抗后，4周內(nèi)行聯(lián)合絲裂霉素C(mitomycin C，MMC)的濾過性手術(shù)，術(shù)后平均隨訪24.7周，5例患者在未使用降眼壓藥情況下，眼壓<21 mm Hg。Takihara等[10]觀察NVG患者玻璃體腔注射貝伐單抗對濾過性手術(shù)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后短期降低眼壓方面，貝伐單抗注射組較未注射組有明顯降低，而遠(yuǎn)期降眼壓效果兩組無明顯區(qū)別，但貝伐單抗注射組可以顯著降低手術(shù)后前房積血、玻璃體積血、低眼壓等并發(fā)癥。因此對于閉角型NVG患者，在手術(shù)前進(jìn)行PRP聯(lián)合抗VEGF藥物治療以消除眼前節(jié)NV，再行聯(lián)合MMC的濾過性手術(shù)可能是目前較為有效的一種治療方法。因為手術(shù)前應(yīng)用抗VEGF藥物，一方面可以減少前房積血的機會，方便手術(shù)操作；另一方面，抗VEGF藥物對青光眼術(shù)后濾過道的傷口愈合反應(yīng)具有調(diào)節(jié)作用，有利于功能濾過泡的形成。

1.3 抗VEGF藥物治療NVG的現(xiàn)狀和展望 目前針對NVG使用的抗VEGF藥物仍然是在眼科超適應(yīng)證使用的貝伐單抗，除了貝伐單抗具有超高性價比外，還因為貝伐單抗對眼前節(jié)虹膜NV及房角NV的抑制作用要好于其他抗VEGF藥物，包括目前在眼后段疾病中廣泛使用的雷珠單抗[11]?？筕EGF藥物治療NVG主要通過玻璃體腔注射，盡管對NVG而言，抗VEGF治療的靶組織主要是眼前節(jié)的虹膜NV及房角NV，但是玻璃體腔注射貝伐單抗后仍然可以在眼前節(jié)靶組織達(dá)到有效的治療濃度。玻璃體腔注射貝伐單抗治療NVG的常用劑量有2種：1.25 mg和1.0 mg。比較這2種劑量對NVG療效的影響，有研究者發(fā)現(xiàn)玻璃體腔注射1.0 mg的貝伐單抗可能有更好的抑制眼前節(jié)NV的作用，而1.25 mg的貝伐單抗易導(dǎo)致眼前節(jié)NV復(fù)發(fā)[11]。目前還有研究報道通過前房注射貝伐單抗治療NVG。由于制度原因，我國眼科醫(yī)師使用貝伐單抗的風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于境外，這也限制國內(nèi)應(yīng)用貝伐單抗對NVG的應(yīng)用和研究。

目前臨床上對以下問題仍存在爭議，即是否所有的NVG患者均需要進(jìn)行PRP治療，因為早期NVG患者接受抗VEGF治療后，即使未行PRP治療，以后也并非一定都會出現(xiàn)眼壓升高。另外，對于晚期CRVO患者，其病情穩(wěn)定后視網(wǎng)膜產(chǎn)生的VEGF量會減少[12]。這種情況下進(jìn)行PRP治療不僅無益于病情，反而會造成CRVO患者在其中心視野已經(jīng)遭到摧毀的情況下，周邊視野進(jìn)一步喪失，對患者而無疑是雪上加霜。而對于繼發(fā)于頸動脈阻塞性疾病(包括眼缺血綜合征)的NVG，是否均需要PRP治療也值得商榷。因為有部分頸動脈阻塞性疾病患者，其虹膜NV及房角NV來源于原發(fā)性眼前節(jié)缺血，而此時眼底病變輕微，甚至沒有可見病變，因此可能并非所有的NVG患者均需要PRP治療，而應(yīng)根據(jù)不同病因及病情的不同階段而定。

抗VEGF藥物作為NVG的一種輔助治療手段，無疑不能替代病因治療，但是在進(jìn)行PRP時，是否需要同時聯(lián)合抗VEGF治療呢？Ehlers等[13]在比較PRP聯(lián)合抗VEGF藥物與單獨PRP治療NVG的療效后，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組無論在消除NV的速度方面，還是在療效方面都優(yōu)越于單獨PRP組。因此有學(xué)者[14]建議在NVG診斷時，即可眼內(nèi)注射抗VEGF藥物，其與PRP的聯(lián)合應(yīng)用可作為NVG的一線治療方案。但病因治療聯(lián)合抗VEGF藥物應(yīng)用能否最終成為未來NVG的一線治療方案，還需要進(jìn)行前瞻性大樣本多中心隨機對照研究。

2 抗VEGF藥物與濾過性手術(shù)瘢痕化

青光眼是全球首位不可逆的致盲性眼病，控制眼壓仍然是目前青光眼治療的唯一手段。首選藥物或激光治療，當(dāng)前者不能控制眼壓時，則選擇抗青光眼手術(shù)。當(dāng)今青光眼的主流手術(shù)方式仍然是濾過性手術(shù)，包括經(jīng)典的小梁切除術(shù)、減壓閥植入術(shù)、非穿透性小梁手術(shù)、Express植入術(shù)等，但不管哪一種濾過性手術(shù)，均逃脫不了濾過道瘢痕化問題，這也是造成青光眼手術(shù)失敗的主要原因。如作為青光眼手術(shù)治療金標(biāo)準(zhǔn)的小梁切除術(shù)問世已近半個世紀(jì)，其5年的手術(shù)成功率目前也只有50%。因此對青光眼而言，在濾過性手術(shù)仍然盛行的今天，在其手術(shù)技巧日臻成熟的情況下，對濾過道瘢痕的調(diào)控其實比探索任何一種新的濾過性手術(shù)方式，甚至任何一種視神經(jīng)保護方法都更為重要、更有意義，也比究竟選擇哪一種濾過性手術(shù)方式更有意義。

目前臨床上對青光眼濾過道瘢痕調(diào)控的方法主要有2種：一是通過解除機械性限制來增加術(shù)后房水濾過，包括術(shù)后激光斷線、術(shù)中使用可調(diào)節(jié)縫線、術(shù)后濾過泡針撥等；二是術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用抗代謝藥物來抑制過度的成纖維增殖。目前臨床上廣泛使用的抗代謝藥物主要是MMC和5-Fu。以上這些方法確實在一定程度上提高了青光眼濾過性手術(shù)的成功率。如對青光眼術(shù)后眼壓失控的患者進(jìn)行濾過泡針撥，大約有30%的患者在不用降眼壓藥物的情況下眼壓能夠得到控制。因為持續(xù)保持濾過道一定量的房水流動本身就可抑制瘢痕生長，況且房水本身即含有抗纖維化成分。但是濾過泡針撥也帶來了諸多并發(fā)癥，如淺前房、前房積血、濾過泡滲漏、白內(nèi)障發(fā)展較快等；而抗代謝藥物則可導(dǎo)致濾過泡壁薄、濾過泡滲漏、持續(xù)性低眼壓、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

抗VEGF藥物在濾過性手術(shù)中的應(yīng)用：業(yè)已證實各種類型的青光眼，如原發(fā)性開角型青光眼、原發(fā)性閉角型青光眼、剝脫性青光眼等房水中含有較高濃度的VEGF，手術(shù)后其房水VEGF含量更高[15]。另有研究[16]發(fā)現(xiàn)Tenon囊組織中VEGF的含量與濾過性手術(shù)的成功率呈負(fù)相關(guān)，原因在于VEGF除了可以促進(jìn)NV生長外，還可以通過與Tenon成纖維細(xì)胞表面的VEGF受體結(jié)合，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖、移行和傷口愈合及瘢痕生長[17]。早在1994年，在VEGF單克隆抗體尚未問世之前, Wong等[18]就報道了血管生成抑制劑對人Tenon成纖維細(xì)胞的增生具有抑制作用。隨著貝伐單抗在眼科的應(yīng)用，體外研究[19]也證實貝伐單抗不僅可以抑制成纖維細(xì)胞增生及膠原蛋白聚集，>7.5 mg/mL濃度貝伐單抗還可誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡。作為抗腫瘤藥物被美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)使用的貝伐單抗，其使用說明書上明確告知的副作用即有影響傷口愈合。目前動物實驗研究[17]證實，結(jié)膜下注射聯(lián)合前房注射抗VEGF藥物，不僅能降低房水中VEGF的含量，還能促進(jìn)青光眼術(shù)后功能濾過泡的形成，表明抗VEGF藥物對青光眼手術(shù)后濾過道瘢痕化具有一定調(diào)控作用。但是與現(xiàn)在廣泛使用并得到認(rèn)可的抗代謝藥物相比，抗VEGF藥物是否有更好的抗瘢痕作用？抗VEGF藥物與抗代謝藥物聯(lián)合應(yīng)用是否比兩者單獨使用臨床效果更好？

在調(diào)控濾過性手術(shù)傷口愈合方面，比較抗VEGF藥物和抗代謝藥物孰優(yōu)孰劣，目前臨床研究尚未得出一致結(jié)論，其原因可能與不同研究抗VEGF藥物使用次數(shù)多少及隨訪時間長短有關(guān)。如果僅在術(shù)中或者術(shù)畢使用貝伐單抗，隨訪6個月其手術(shù)成功率與使用MMC者沒有明顯差別；而在術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后7 d分別使用貝伐單抗者，隨訪6個月發(fā)現(xiàn)使用貝伐單抗的手術(shù)成功率要高于使用MMC者[20-21]。Jurkowska等[22]進(jìn)行了一項隨訪1年的非隨機病例對照研究, 比較貝伐單抗和5-Fu對小梁切除術(shù)的影響，其中5-Fu組于小梁切除術(shù)中使用5-Fu(50 mg/mL)，貝伐單抗組分別在術(shù)前和術(shù)后1、7 d分別結(jié)膜下注射貝伐單抗(1.25 mg，0.1 mL)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組在平均降眼壓效果、濾過泡形態(tài)以及術(shù)后并發(fā)癥上并無明顯差異。

前面提到濾過泡針撥不失為目前提高濾過性手術(shù)成功率的一種有效手段。對于針撥的療效，我們的體會是：針撥能否成功與濾過泡的充血程度有密切關(guān)系，大多數(shù)充血嚴(yán)重的濾過泡針撥后容易失敗，即使是同時使用抗代謝藥物。Kahook等[23]對1例小梁切除術(shù)后濾過泡失敗的患者予以濾過泡針撥聯(lián)合球結(jié)膜下注射MMC，無效后再次予以濾過泡針撥聯(lián)合結(jié)膜下注射貝伐單抗1.0 mg，結(jié)果濾過泡變得彌散，表面血管消退，提示對于濾過泡充血比較嚴(yán)重的患者，在針撥的同時聯(lián)合應(yīng)用貝伐單抗的效果可能要好于抗代謝藥物。

抗VEGF藥物與抗代謝藥物聯(lián)合應(yīng)用能否提高濾過性手術(shù)的成功率呢？貝伐單抗是世界上首個批準(zhǔn)上市的 VEGF抑制劑，用于治療轉(zhuǎn)移性直、結(jié)腸癌。令人感興趣的是，作為化療藥物，貝伐單抗在臨床上卻很少單獨使用，而是常與5-Fu聯(lián)合使用，因為在腫瘤治療方面，貝伐單抗與5-Fu聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。那么貝伐單抗與5-Fu的這種協(xié)同作用是否也可以加強青光眼抗瘢痕的作用？Chua等[24]進(jìn)行了一項隨訪18個月的前瞻性研究,比較5-Fu與5-Fu聯(lián)合貝伐單抗對濾過性手術(shù)的影響，分別于濾過手術(shù)后結(jié)膜下注射5-Fu(7.5 mg,0.15 mL)及貝伐單抗(1.25 mg,0.05 mL)聯(lián)合5-Fu(7.5 mg，0.15 mL)。隨訪18個月無血管濾過泡概率貝伐單抗組為21.1%，聯(lián)合組為47.4%；平均眼壓貝伐單抗組為11.6 mm Hg，聯(lián)合組為9.6 mm Hg，說明貝伐單抗與5-Fu聯(lián)合應(yīng)用可以提高功能濾過泡的存活率。但是也有研究[25]認(rèn)為貝伐單抗對使用5-Fu的濾過性手術(shù)療效無明顯的輔助作用。Kahook等[26]進(jìn)行了一項前瞻性研究，比較單獨應(yīng)用MMC與玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合MMC對小梁切除手術(shù)后濾過泡的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組術(shù)后濾過泡更加彌散，濾過泡表面的血管更少?？偟膩碇v，目前關(guān)于抗VEGF藥物對濾過性手術(shù)傷口愈合影響的臨床研究還比較少，且主要是一些小樣本、短期臨床觀察。在抑制濾過道瘢痕生長方面，抗VEGF藥物能否替代抗代謝藥物，抑或作為抗代謝藥物的輔助用藥還有待進(jìn)一步研究。

目前針對濾過道瘢痕調(diào)控使用的抗VEGF藥物主要是貝伐單抗，其用藥途徑，除了玻璃體腔注射外，還有結(jié)膜下注射，前房注射以及局部滴眼。玻璃體腔注射抗VEGF優(yōu)點是注射后眼內(nèi)藥物濃度達(dá)到的峰值最高，缺點是操作風(fēng)險較大；另外玻璃體腔注射抗VEGF初始治療目標(biāo)是眼底疾病，而針對濾過道瘢痕調(diào)控，玻璃體腔注射是否比其他用藥途徑，如結(jié)膜下注射更有優(yōu)勢目前尚未有隨機對照研究。結(jié)膜下注射的優(yōu)點是操作安全、簡單，藥物主要通過鞏膜滲透進(jìn)入眼內(nèi)。動物實驗[27]顯示，結(jié)膜下注射抗VEGF藥物后，眼內(nèi)組織所達(dá)到的藥物濃度峰值盡管不及玻璃體腔注射，但是房水內(nèi)藥物半衰期卻較后者為長，推測可能是由于鞏膜與抗VEGF藥物結(jié)合起到藥物緩釋作用。依據(jù)這一推論，結(jié)膜下注射可能是抗VEGF藥物調(diào)節(jié)濾過性手術(shù)瘢痕化較為理想的用藥途徑。目前貝伐單抗結(jié)膜下注射的常用劑量為1.25 mg和1.0 mg。

傷口愈合反應(yīng)可謂是“上帝”賜予的一種生理防御功能，是生物長期進(jìn)化的結(jié)果，其復(fù)雜的病理、生理過程涉及多個細(xì)胞因子參與，因此希望通過對單個細(xì)胞因子的調(diào)控來抑制濾過道瘢痕生長的想法似乎有點天方夜譚。這里不得不提到TGF-β2特異性抗體，雖然大量的基礎(chǔ)實驗及前期臨床研究支持TGF-β2特異性抗體具有抑制瘢痕生長作用，但是Ⅲ期臨床試驗所得出的陰性結(jié)果卻迫使CAT-152(Lerdelimumab，重組人源化抗TGF-β2單克隆抗體，對TGF-β2前體和活性形式都有中和作用)放棄其臨床應(yīng)用。對于抗VEGF藥物而言，其最終能否轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用，除了價格因素外，還取決于其抑制濾過道瘢痕生長的最大功效。為此需要進(jìn)一步探討抗VEGF藥物最佳的使用方法，即是單獨使用還是聯(lián)合其他調(diào)控瘢痕生長藥物或抗代謝藥物，以及最佳的用藥途徑、劑量、時間。

綜上所述，初始針對脈絡(luò)膜NV研發(fā)使用的抗VEGF藥物，在NVG同樣顯示了其無與倫比的抑制眼前節(jié)NV的作用，但NVG應(yīng)用抗VEGF藥物的療效與其病程有關(guān)，抗VEGF藥物能有效控制處于NVG青光眼前期及絕大多數(shù)開角型NVG患者的眼壓，使其避免青光眼手術(shù)；而90%以上閉角型NVG患者的眼壓卻不能由此得到控制，最終還需要接受抗青光眼手術(shù)治療。因此臨床上應(yīng)重視NVG的早期診斷，以期獲到較好的治療效果。另外，抗VEGF藥物能否成為除病因治療外，NVG的一線治療方案，還有待進(jìn)行前瞻性大樣本多中心隨機對照研究。目前青光眼的主要手術(shù)方式仍然是濾過性手術(shù)，調(diào)控青光眼術(shù)后濾過道瘢痕愈合反應(yīng)對于提高其手術(shù)成功率至關(guān)重要。目前基礎(chǔ)及初步臨床研究證實，抗VEGF藥物對濾過道傷口愈合反應(yīng)具有一定抑制作用，但其能否成為未來改善青光眼手術(shù)療效的“利器”也有待于進(jìn)一步的臨床研究。

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(本文編輯 諸靜英)

復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

孫興懷(Email:xhsun@shmu.edu.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.04.010

2015-04-29)