急性右室心肌梗死1例

邢訓(xùn)顏，管琳，陳瑞麗( 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南5004;山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

急性右室心肌梗死1例

邢訓(xùn)顏1，管琳2，陳瑞麗2
( 1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250014;2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

患者男，44歲，因“劇烈活動(dòng)1 h后出現(xiàn)胸悶、氣短、黑曚”于2015年3月15日入院。入院前曾服速效救心丸，癥狀未緩解。查體: T 35.3℃，P 50 次/min，R 17次/min，BP 94/58 mmHg。神志清楚，肝略大，雙下肢略浮腫。既往史:高血壓史2年，血壓150～160/85～100 mmHg;吸煙史30年，20支/d，就診前1 d曾大量吸煙。實(shí)驗(yàn)室檢查:血糖10.49 mmol/L，TG 2.13 mmol/L，LDL-C 5.16 mmol/L。入院后急查心電圖示: HR 48次/min，室性早搏，電軸左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)起始見切跡，似有小Q波，T波Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)無異常。2 h后復(fù)查心電圖示:Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波，STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，T波倒置，V3～6R導(dǎo)聯(lián)呈QS型，ST段上抬0.05 ～0.1 mV，后壁導(dǎo)聯(lián)正常。急查心肌酶示: CK 1 611 IU/L、CK-MB 196 IU/L，cTnI 11.21 μg/L;心臟彩超示:右室及左室下壁節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室充盈異常，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全。冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影檢查示:右冠脈中段狹窄達(dá)99%。入院診斷:急性下壁、右室梗死?；颊呷朐汉蠼o予低分子右旋糖酐200 mL補(bǔ)充血容量，肌注杜冷丁25 mg鎮(zhèn)靜止痛，靜滴復(fù)方丹參注射液40 mg改善供血，極化液能量合劑1支營(yíng)養(yǎng)心肌，并盡快行右冠脈中段支架植入術(shù)。術(shù)后口服華法林抗凝，口服硝苯地平緩釋片、辛伐他汀嚴(yán)格控制血壓及調(diào)節(jié)血脂，皮下注射胰島素控制血糖，4 d后心肌酶、肌鈣蛋白明顯降低( CK 587 IU/L，CK-MB 87 IU/L，cTnI 1.21 μg/L) ;心電圖示:Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波，T波倒置，右室V3～6R導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V3～6R導(dǎo)聯(lián)ST段無明顯上抬。多次復(fù)查心電圖，圖形無動(dòng)態(tài)改變，病情逐漸恢復(fù)出院。

討論:急性右心室心肌梗死是右冠脈近中段阻塞或由于左冠脈優(yōu)勢(shì)者旋支阻塞引起，與左室心肌梗死的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸不同，心電圖診斷有很重要的意義。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖通常無法診斷右室心肌梗死，因此容易造成右室心肌梗死的漏診。本例患者心電圖表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)不典型心肌梗死改變，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波，T波Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置逐漸加深，又逐漸變淺，STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，加做右室導(dǎo)聯(lián)，右室導(dǎo)聯(lián)V3～6R呈QS型，V3～5R表現(xiàn)ST段上抬0.05～0.1 mV，并有ST-T動(dòng)態(tài)改變。結(jié)合患者有心前區(qū)胸悶、胸痛癥狀，血壓較前偏低，頸靜脈充盈，但無呼吸困難及肺內(nèi)啰音，懷疑為急性右室心肌梗死。心肌酶、肌鈣蛋白均不同程度增高，有動(dòng)態(tài)改變，與雷玉華等［1］診斷右室心肌梗死基本相符。因此，當(dāng)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的典型或不典型波形改變，都應(yīng)考慮急性右室心肌梗死的可能，并及時(shí)加做右室導(dǎo)聯(lián)，同時(shí)行心肌酶學(xué)檢查、心臟超聲檢查，以提高急性右室心肌梗死的診斷準(zhǔn)確率。

參考文獻(xiàn):

［1］雷玉華，張長(zhǎng)江，李田，等.急性右室心肌梗死心電圖變化分析［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2009，23( 3) : 267-268.

收稿日期:( 2015-05-15)

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.29.047