輸卵管造影的影像學(xué)研究進(jìn)展

張俊杰，牛金亮

（1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科，山西 太原 030001）

輸卵管性不孕癥是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一，約占女性不孕原因的30%～40%［1］。輸卵管通暢性檢查是不孕癥檢查中的重要內(nèi)容。目前常用的檢查方法大致分為兩類：內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查，內(nèi)鏡檢查（包括宮腔鏡、腹腔鏡及生育鏡等）準(zhǔn)確性高，為輸卵管通暢性檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其費(fèi)用高昂且為有創(chuàng)檢查，不適宜作為篩查手段。X線子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）及近幾年逐漸發(fā)展起來的子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy）、磁共振子宮輸卵管造影（magnetic resonance hysterosalpingography，MR-HSG）等操作簡單、無創(chuàng)傷，可以作為初診篩查手段，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。本文就上述各種影像學(xué)檢查方法最新進(jìn)展綜述如下。

1 概述

1.1 輸卵管的解剖學(xué)基礎(chǔ) 輸卵管為一對細(xì)長而彎曲的肌性管道，位于闊韌帶上緣，內(nèi)側(cè)與宮角相連通，外端游離呈傘狀，與卵巢相近。全長8～14 cm，是精子和卵子相遇受精的場所，也是向?qū)m腔運(yùn)送受精卵的通道。根據(jù)輸卵管的形態(tài)，由內(nèi)向外分為4部分：間質(zhì)部、峽部、壺腹部及傘部。間質(zhì)部管腔最窄，直徑0.5～1 mm；峽部細(xì)而較直，直徑 0.9～2 mm；壺腹部與峽部連接處管徑1～2 mm，遠(yuǎn)端則較寬大，可達(dá)1 cm以上；傘部在輸卵管最外側(cè)端，開口于腹腔，開口處有許多指狀突起，有“拾卵”的作用［2］。

1.2 輸卵管性不孕癥 輸卵管性不孕癥主要是指因輸卵管阻塞、粘連引起的不孕癥。輸卵管性不孕的病因很多，主要包括盆腔感染性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥等，其中盆腔感染性疾病引起的盆腔粘連是導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要原因。近年來，由于性傳播疾病的發(fā)生率及人工流產(chǎn)率的增加，輸卵管性不孕的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢［3］。性傳播性沙眼衣原體和解脲支原體感染是輸卵管性不孕的高危因素［4］。

2 輸卵管性不孕癥的影像學(xué)檢查方法

2.1 HSG技術(shù) HSG是不孕癥的一線診斷方法，用來了解輸卵管是否通暢及通暢的程度，判斷阻塞的部位，也可對子宮異常，如先天畸形、宮腔粘連等作出診斷［5］。英國國立臨床規(guī)范研究所（NICE）不孕癥治療指南中明確指出，HSG是排除輸卵管阻塞的可靠診斷方法［6］。HSG對比劑有油性和水溶性2種。Lindequist等［7］的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)使用油性和水溶性對比劑均可得到高質(zhì)量的造影圖像，而水劑可更清晰地顯示傘端皺褶等微細(xì)黏膜組織結(jié)構(gòu)，有利于早期發(fā)現(xiàn)微小病變。目前水溶性對比劑已基本取代油性對比劑，尤其非離子型對比劑顯影質(zhì)量較好、不良反應(yīng)較少而得到更廣泛應(yīng)用。近年來有國外文獻(xiàn)推薦用釓等非離子型對比劑，其特點(diǎn)是黏稠度低、流動(dòng)性好，在充分顯示輸卵管細(xì)微結(jié)構(gòu)方面有一定的優(yōu)勢，且在短期內(nèi)即可觀察對比劑彌散情況，對患者也更為安全，尤其對于碘過敏者可作為HSG的首選對比劑［8］。

HSG操作簡單、價(jià)格低廉，是不孕女性首選的影像學(xué)檢查方法，其最大的弊端在于其對生殖器官存在電離輻射，而且對于盆腔疾病的診斷準(zhǔn)確率偏低［9］。因此，探索一種無輻射輸卵管成像技術(shù)成為近年來學(xué)者們研究和探討的課題之一。

2.2 HyCoSy技術(shù) HyCoSy是在超聲監(jiān)視下，通過向?qū)m腔內(nèi)注入聲學(xué)對比劑，實(shí)時(shí)觀察對比劑通過宮腔、輸卵管時(shí)的流動(dòng)及進(jìn)入盆腔后的分布情況，以判斷輸卵管通暢性，同時(shí)還能觀察子宮、卵巢及盆腔病變情況［10］。

關(guān)于HyCoSy的檢查價(jià)值，國內(nèi)外學(xué)者均進(jìn)行了大量研究。西方發(fā)達(dá)國家的多家生殖醫(yī)學(xué)中心以微泡對比劑Echovist進(jìn)行HyCoSy檢查，證實(shí)了其與腹腔鏡直視下輸卵管通液檢查的診斷有較好的符合率（65%～85%），敏感性和特異性分別為85%～95%和73%～86.5%，以及較高的陽性和陰性預(yù)測值，分別為71%～91.2%、68%～92%，故認(rèn)為可以代替HSG進(jìn)行輸卵管通暢度的檢查［11］。

HyCoSy最常用的對比劑是第二代超聲微泡對比劑SonoVue，它以磷脂作為微泡的包膜，內(nèi)含六氟化硫氣體，具有安全、穩(wěn)定、造影持續(xù)時(shí)間較長等優(yōu)點(diǎn)［12］。目前臨床上較為成熟的輸卵管成像技術(shù)是2DHyCoSy，但其存在很大局限性，如不能在每個(gè)平面觀察整條彎曲的輸卵管、對比劑與腸管難以區(qū)別、不能獲得子宮的冠狀切面等［13-14］。為改善二維圖像的不足，近幾年研究人員開發(fā)了三維輸卵管成像（3D-Hy-CoSy），該技術(shù)是基于經(jīng)陰道2D-HyCoSy基礎(chǔ)上的一種新的超聲造影技術(shù)，它改變了傳統(tǒng)超聲的高機(jī)械指數(shù)基波成像技術(shù)，采用了低機(jī)械指數(shù)編碼對比成像技術(shù)（coded contrast imaging，CCI），造影圖像更加清晰，可以從更廣角度對輸卵管進(jìn)行掃查，更直觀、更形象地觀察輸卵管的走行及阻塞部位［15］。經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影（TVS 4D-HyCoSy）應(yīng)用容積探頭和實(shí)時(shí)四維技術(shù)可縮短三維資料的采集和重建時(shí)間，故可避免因二維追蹤觀察及三維采集時(shí)機(jī)造成的診斷信息的缺失、遺漏，且降低對操作者的依賴性［16］。

隨著超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，HyCoSy能獲得更多、更準(zhǔn)確的信息，并可對生殖系統(tǒng)做全面的分析和評估，在一定程度上可替代子宮輸卵管碘油造影，但其臨床應(yīng)用的大范圍推廣還有待經(jīng)過大量的可行性和準(zhǔn)確性的研究。

2.3 MR-HSG技術(shù) MR-HSG是一種新的成像技術(shù)，通過向子宮腔內(nèi)注入對比劑，使得原本閉合的宮腔和輸卵管擴(kuò)張，然后行MRI掃描，獲得三維立體圖像，主要用于診斷宮腔病變和評價(jià)輸卵管通暢性。

2.3.1 MR-HSG概述 MRI因其良好的對比分辨力、多維成像、對育齡婦女的生殖器官無電離輻射、可提供更多有關(guān)盆腔的確切信息等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為婦科領(lǐng)域最有價(jià)值和前景的檢查方法［9］。近10余年許多國內(nèi)外學(xué)者探索應(yīng)用MRI技術(shù)來行子宮及輸卵管成像，評價(jià)輸卵管通暢度。1996年Lee等［17］將釓劑通過宮頸插管注入兔子宮腔，采用三維掃描使輸卵管顯影，開創(chuàng)了MR-HSG評價(jià)輸卵管通暢性的先河。Frye等［18］的模型實(shí)驗(yàn)研究也進(jìn)一步證實(shí)MR-HSG可顯示模擬的正常和堵塞的輸卵管。隨后，MR-HSG被應(yīng)用于人體進(jìn)行臨床試驗(yàn)研究，Wiesner等［19］采用MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)通過向子宮腔內(nèi)注射對比劑行3D MR-HSG研究取得較好效果，可以直觀顯示通暢的輸卵管，但與常規(guī)HSG相比其成像效果較差。

隨著MRI硬件的發(fā)展及新的掃描序列的開發(fā)，其時(shí)間分辨力、空間分辨力逐漸提高，為MR-HSG技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展提供了有利條件。目前用于MRHSG的技術(shù)主要有2種：磁共振水成像技術(shù)（magnetic resonance hydrography，MRH）及磁共振對比增強(qiáng)技術(shù)（contrast enhancement MRA，CE-MRA）。

2.3.2 MRH技術(shù) MRH采用單次激發(fā)快速自旋回波序列（SS-FSE），利用重T2WI并結(jié)合脂肪抑制等技術(shù)，使背景組織信號(hào)抑制掉，產(chǎn)生重T2效果使含水管道顯影［20］。對于體內(nèi)含水腔道的檢查已非常成熟，如MRCP、MRU、MRM在臨床上已廣泛應(yīng)用。但正常輸卵管內(nèi)是不含水的，利用MRH行輸卵管成像仍處于探索階段，僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道。王美豪等［21］通過雙腔球囊導(dǎo)管給患者宮腔內(nèi)注射生理鹽水，充盈宮腔及輸卵管后行連續(xù)冠狀面MRH成像，不僅能顯示擴(kuò)張積水的輸卵管，還能通過盆腔內(nèi)液體滲入情況判斷輸卵管的通暢性。該方法不向人體引入任何對比劑，對人體不會(huì)產(chǎn)生任何不良反應(yīng)，但MRH主要是根據(jù)輸卵管傘端液體溢出情況間接推斷輸卵管的通暢性，并不能直接顯示正常的輸卵管。

2.3.3 CE-MRA技術(shù) 由于MRH無法排除盆腔積液的干擾，僅根據(jù)盆腔液體滲入情況推斷輸卵管通暢性并不可靠，因此近年來國外學(xué)者探索應(yīng)用CEMRA行輸卵管成像，通過向輸卵管內(nèi)注射MRI對比劑模擬血管造影的方式進(jìn)行輸卵管造影研究。關(guān)于對比劑的濃度，有研究［22］表明，按（Gd-DTPA∶生理鹽水）1∶30稀釋的Gd-DTPA可以獲得最佳的造影效果。

2.3.3.1 傳統(tǒng)CE-MRA技術(shù) 三維擾相GRE序列（3D FSPGR），西門子公司稱之為3D FLASH序列。該序列采用很短的TR和相對較大的激發(fā)角度，因此T1權(quán)重很重，注射對比劑后T1值很短，可產(chǎn)生較高信號(hào)，其他組織的信號(hào)因飽和效應(yīng)將明顯衰減，因此形成造影管道與其他組織的良好對比［23］。Unterweger等［24］通過向?qū)m腔內(nèi)注入釓對比劑Dotarem，采用 3D FLASH序列進(jìn)行掃描，行MIP后獲得了清晰的輸卵管圖像，在檢查過程中除3例患者的宮腔插管脫落導(dǎo)致無法診斷外，其余檢查與HSG診斷結(jié)果完全一致；馬玲等［25-26］采用 3D FLASH 序列掃描，亦獲得了清晰的輸卵管圖像，與X線結(jié)果對照，二者有較高的符合率。De Felice等［27］進(jìn)一步改進(jìn)了輸卵管造影方法，所有受試者均順利完成檢查，1周后進(jìn)行問卷調(diào)查，93.7%的受試者對MR-HSG檢查比較滿意，檢查過程中及檢查完成后均沒有嚴(yán)重不適感。

2.3.3.2 高時(shí)間分辨力血管成像技術(shù)（time-resolved imaging of contrast kinetics，TRICKS） TRICKS 是一種類似DSA成像效果的新型MRA技術(shù)，它采用橢圓型的K空間中心數(shù)據(jù)填充技術(shù)、零填充技術(shù)和平行采集技術(shù)等，極大提高了時(shí)間分辨力，其圖像的采集與對比劑的流動(dòng)全過程是同步的，可以清晰顯示對比劑的完整動(dòng)態(tài)充盈和逐步排空過程［28］。胡維娟［29］采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的方法進(jìn)行相關(guān)研究，結(jié)果顯示TRICKS用于子宮輸卵管造影有較高的應(yīng)用價(jià)值。Sadowski等［30］對17例女性不孕癥患者采用TRICKS行MR-HSG，可以實(shí)時(shí)觀測對比劑通過輸卵管的情況，模擬DSA造影效果，更好地評價(jià)輸卵管通暢狀況。另外，在該研究中還發(fā)現(xiàn)MR-HSG與常規(guī)HSG相比，有較高的輸卵管通暢率，認(rèn)為可能是由于MRI比一般的放射檢查具有更高的對比分辨力，其對溢出的少量對比劑很敏感。

2.3.4 MR-HSG的臨床應(yīng)用價(jià)值 MR-HSG不僅可以判斷輸卵管的通暢性，結(jié)合MRI平掃還可以清晰顯示子宮、卵巢的形態(tài)，能夠?qū)Σ辉谢颊叩呐枨徊∽冞M(jìn)行全面的診斷，實(shí)現(xiàn)不孕癥患者“一站式檢查”，并且使育齡期婦女遠(yuǎn)離電離輻射，其應(yīng)用前景非常廣闊［27，31］。 關(guān)于 MR-HSG 診斷輸卵管通暢度的準(zhǔn)確性，僅有少量研究將其與常規(guī)HSG對照，結(jié)果顯示與HSG有較高的符合率［24-25］。由于缺乏與輸卵管通暢性檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”腹腔鏡的對照，MR-HSG的敏感度、特異度尚不明確，有待于進(jìn)一步大樣本的臨床對照研究。

3 結(jié)語

綜上所述，近年來輸卵管性不孕癥的影像學(xué)檢查方法有了很大進(jìn)展。目前，HSG因其簡便、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)仍為評價(jià)輸卵管通暢性首選的檢查方法，但對女性的生殖器官存在電離輻射為其最大弊端。Hy-CoSy具有安全、創(chuàng)傷性小、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，隨著聲學(xué)技術(shù)水平的提高，其正逐步成為不孕癥的常規(guī)檢查手段。MR-HSG作為一種嶄新的輸卵管成像方法，目前正成為國內(nèi)外學(xué)者所關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著成像技術(shù)更加成熟，HyCoSy、MR-HSG有可能取代HSG而成為評價(jià)輸卵管通暢性的首選方法。

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