胸部腫瘤患者術(shù)后復(fù)蘇期舒適改變的影響因素及護(hù)理進(jìn)展

黃玲 綜述 潘靈輝 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

綜述

胸部腫瘤患者術(shù)后復(fù)蘇期舒適改變的影響因素及護(hù)理進(jìn)展

黃玲 綜述 潘靈輝 審校

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

本文就胸部腫瘤患者術(shù)后復(fù)蘇期舒適改變的影響因素及其護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理人員采取有效的護(hù)理措施，減輕患者不適，提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

胸部腫瘤；術(shù)后；復(fù)蘇期；舒適；影響因素；護(hù)理

外科手術(shù)是治療胸部腫瘤的手段之一，但開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，加之腫瘤患者由于身體及心理等各種因素的影響，不適感往往較為強(qiáng)烈，針對(duì)這一現(xiàn)象的起因及其相應(yīng)護(hù)理措施，國內(nèi)外學(xué)者已做了大量研究并取得一定成效，現(xiàn)就其研究進(jìn)展作一綜述，以期減輕患者不適，進(jìn)一步提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

1 胸部腫瘤患者術(shù)后復(fù)蘇期舒適改變的影響因素

1.1 疼痛

疼痛是不舒適的最突出表現(xiàn)，術(shù)后疼痛程度主要取決于手術(shù)部位和大小等因素，胸外科手術(shù)由于需器械撐開肋間隙或切斷肋骨，切口長，創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛較劇烈［1，2］。劇烈的疼痛可限制患者呼吸，導(dǎo)致潮氣量和功能殘氣量降低而出現(xiàn)小氣道閉陷，從而引起或加重C O2潴留。此外，患者由于疼痛不敢用力咳痰，易引發(fā)肺不張和肺部感染。

1.2 導(dǎo)管刺激

胸部腫瘤開胸手術(shù)患者一般需放置氣管導(dǎo)管、胸腔閉式引流管等各種導(dǎo)管，這些導(dǎo)管可引起各種不良刺激，影響患者舒適度。⑴氣管插管。氣管插管全麻是胸部腫瘤開胸手術(shù)的主要麻醉方式，術(shù)后復(fù)蘇期患者意識(shí)清醒，但氣管插管對(duì)患者口咽部的壓迫和刺激可引起咽喉脹痛、異物感、堵塞感、發(fā)癢、干燥等，同時(shí)致使聲門不能閉合，導(dǎo)致患者無法發(fā)聲表達(dá)自身痛苦及各種需求［3］。此外，吸痰和拔管操作刺激口咽部、氣管隆突可引起劇烈的嗆咳和心血管反應(yīng)等［4］，均可引起患者不適感。⑵胸腔閉式引流管。為引流胸腔內(nèi)的積液、積氣，術(shù)后一般放置胸腔閉式引流管，但引流管會(huì)刺激肋間神經(jīng)而引起不適感，且隨著術(shù)后肺逐漸膨脹，患者疼痛和不適感越明顯。⑶尿管。留置導(dǎo)尿管是常用的護(hù)理技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于麻醉和手術(shù)后排尿困難的患者。尹加林等［5］報(bào)道，尿管可引起尿道、膀胱刺激癥狀，產(chǎn)生脹痛、尿意頻繁等不良反應(yīng)，且由于男性尿道生理解剖特點(diǎn)及老年患者多伴有不同程度的前列腺增生，尿道、膀胱刺激癥狀等不適感明顯高于女性患者。⑷胃管。食管癌術(shù)后常規(guī)留置胃管，但胃管的置入可引起咽喉部的物理性刺激和牽拉，使咽喉部產(chǎn)生異物感，造成患者不適［6］。

1.3 低體溫

胸部腫瘤手術(shù)一般手術(shù)時(shí)間較長，長時(shí)間的麻醉可能損害機(jī)體體溫調(diào)節(jié)機(jī)制，且術(shù)中胸腹腔暴露時(shí)間較長，如靜注大量低溫液體，再以冷鹽水反復(fù)沖洗胸腹腔等可導(dǎo)致術(shù)后低體溫發(fā)生［7］。術(shù)后寒戰(zhàn)是麻醉后對(duì)抗體溫下降最有效的溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)［8］，均發(fā)生于復(fù)蘇期，表現(xiàn)為機(jī)體骨骼肌的快速節(jié)律性收縮，促使患者情緒緊張程度增加，嚴(yán)重時(shí)可干擾臨床監(jiān)測的正常進(jìn)行，而且寒戰(zhàn)明顯增加耗氧量，對(duì)于心肺功能低下的患者有可能加重病情甚至發(fā)生意外。

1.4 禁飲食

傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)要求非胃腸道全麻手術(shù)后禁飲食至少6 h，肛門恢復(fù)排氣、停止胃腸減壓才可飲水和進(jìn)食，期間由于消化道幾乎處于完全排空狀態(tài)，患者常出現(xiàn)饑餓感和口干癥狀，從而增加了不舒適感［9］。

1.5 體位

胸部腫瘤手術(shù)患者麻醉狀態(tài)下肌肉松弛，術(shù)中長時(shí)間保持一種體位，可能造成身體受壓面、受壓支點(diǎn)、部分伸展肌束的疲勞及血供障礙［10］；術(shù)后復(fù)蘇期常規(guī)要求采取去枕平臥頭偏向一側(cè)6 h，這種被迫體位可影響患者呼吸功能恢復(fù)，不利于傷口的早期引流，甚至可能導(dǎo)致壓瘡發(fā)生，對(duì)患者術(shù)后復(fù)蘇期的舒適感及康復(fù)質(zhì)量有不利影響。

1.6 心理因素

宋義英等［11］報(bào)道，多數(shù)腫瘤患者存在心理問題，常表現(xiàn)為焦慮、恐懼、孤獨(dú)等。胸部腫瘤患者術(shù)后復(fù)蘇期由于無法發(fā)聲、沒有親人陪伴，加之陌生的醫(yī)療環(huán)境，如儀器的報(bào)警聲、日夜照明的燈光以及其他患者的呻吟聲等對(duì)其造成了各種不良刺激，容易引起不舒適感。此外，術(shù)后患者由于擔(dān)憂手術(shù)效果及疾病的預(yù)后等亦可導(dǎo)致嚴(yán)重的心理反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)。

2 改善胸部腫瘤患者術(shù)后復(fù)蘇期舒適度的護(hù)理對(duì)策

2.1 疼痛護(hù)理

術(shù)后疼痛多由手術(shù)創(chuàng)傷和引流管刺激引起，有條件者術(shù)后應(yīng)使用自控鎮(zhèn)痛泵。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)等權(quán)威機(jī)構(gòu)已不推薦“鹽酸哌替啶針”“肌內(nèi)注射”等給藥方式［12］，目前臨床常用患者自控鎮(zhèn)痛方法，主要有自控靜脈鎮(zhèn)痛（P CI A）和自控硬膜外腔鎮(zhèn)痛（P C EA）兩種給藥方式［13］。硬膜外腔鎮(zhèn)痛對(duì)靜息性和運(yùn)動(dòng)性疼痛均有滿意的鎮(zhèn)痛效果，但靜脈鎮(zhèn)痛相對(duì)更易實(shí)施［1］。有學(xué)者對(duì)經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的最佳開啟時(shí)間進(jìn)行了研究。朱曉紅等［14］認(rèn)為，開胸手術(shù)患者待麻醉清醒后應(yīng)盡早打開鎮(zhèn)痛泵，使鎮(zhèn)痛藥物在體內(nèi)維持一定的濃度。筆者研究認(rèn)為將自控靜脈鎮(zhèn)痛實(shí)施時(shí)間提前至手術(shù)結(jié)束后患者未清醒前可使麻醉鎮(zhèn)痛藥物消退與術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物起效達(dá)到無縫連接，保持無痛序貫狀態(tài)［9］。此外，多項(xiàng)研究認(rèn)為急性疼痛服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理人員在疼痛控制中具有重要作用，護(hù)理人員進(jìn)行疼痛評(píng)估，及時(shí)采取干預(yù)措施能顯著提高患者對(duì)疼痛及疼痛控制的認(rèn)知度［15］。

2.2 各種導(dǎo)管護(hù)理

各種導(dǎo)管刺激是影響胸部腫瘤患者術(shù)后復(fù)蘇期舒適度的重要原因之一，陳彥青等［16］認(rèn)為深麻醉下拔除氣管導(dǎo)管，可減輕患者不適，但容易引起舌后墜、呼吸抑制等并發(fā)癥；而更多的臨床研究證明［17，18］，氣管導(dǎo)管拔除前使用小劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物對(duì)抑制疼痛有一定作用，可降低拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。筆者等［9］及莫堅(jiān)等［19］認(rèn)為胸部腫瘤患者術(shù)后立即實(shí)施自控鎮(zhèn)痛可有效抑制拔除氣管導(dǎo)管時(shí)引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，且不影響呼吸功能的恢復(fù)，亦不延長拔管時(shí)間。此外，妥善固定胸腔引流裝置，防止翻身或活動(dòng)時(shí)胸管刺激或管路脫出，盡早抬高床頭30°～45°等有利于呼吸與引流。有報(bào)道采用減少導(dǎo)尿管氣囊注水量［20］、在插管過程中使用含麻醉性藥物的潤滑劑［21］等方法可減輕術(shù)后留置導(dǎo)尿管引起的刺激反應(yīng)。吳春妹［6］報(bào)道妥善固定胃管、及時(shí)傾倒胃液、加強(qiáng)口腔護(hù)理等可明顯增加患者舒適度。綜上認(rèn)為，對(duì)各種導(dǎo)管進(jìn)行有效護(hù)理，可減輕其引起的不良刺激，改善患者舒適度。

2.3 低體溫護(hù)理

華曉君等［8］認(rèn)為胸部腫瘤手術(shù)由于手術(shù)時(shí)胸、腹開放，且手術(shù)時(shí)間偏長，如果不注意保溫，易引起圍術(shù)期低溫。許巧玲等［10］認(rèn)為應(yīng)重視保持患者體溫，特別是手術(shù)結(jié)束后未清醒時(shí)，可通過經(jīng)常檢查患者肢體溫度，采取提高室溫、加蓋被或電溫毯、電動(dòng)熱風(fēng)機(jī)以及輸入加溫液體、進(jìn)行體溫監(jiān)測等措施復(fù)溫。如發(fā)生寒戰(zhàn)應(yīng)遵醫(yī)囑使用曲馬多、異丙嗪等藥物，同時(shí)給予積極的保暖措施。及時(shí)復(fù)溫及保溫對(duì)改善由低體溫引起的不適有積極作用。

2.4 口渴的護(hù)理

目前臨床護(hù)理人員多以棉簽蘸水濕潤口唇或用濕紗布覆蓋口唇等方法緩解患者口渴癥狀［6］，但由于該法未能濕潤口咽部黏膜，解渴效果欠佳。筆者等［22］前期研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后早期少量飲水可有效解除患者口渴，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，提高患者舒適度及康復(fù)質(zhì)量。有學(xué)者建議定期用冷開水漱口、噴霧劑行口腔噴霧以濕潤口腔、緩解口渴，提高患者舒適度［23］。

2.5 體位護(hù)理

何茹等［24］認(rèn)為胸科術(shù)后早期采取半臥位能促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，利于胸腔引流，預(yù)防誤吸發(fā)生。此外，半臥位有利于患者與護(hù)理人員進(jìn)行目光、語言交流并及時(shí)報(bào)告各種不適，提高了全麻術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

2.6 心理護(hù)理

患者生理上的舒適主要依賴現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理技術(shù)，但心理上的愉悅和無恐懼感大多源自于醫(yī)護(hù)人員的良好服務(wù)態(tài)度及就醫(yī)環(huán)境。吳春妹等［7］報(bào)道，細(xì)心觀察患者的表現(xiàn)，對(duì)患者所反映的各種信息及時(shí)作出反應(yīng)，同時(shí)向患者提供所需信息，如告之手術(shù)結(jié)果、目前所在病房及身上各種導(dǎo)管的作用和重要性等，可有效避免和減輕患者因語言表達(dá)能力受限而引起的不良情緒反應(yīng)，提高患者心理舒適度。許巧玲等［10］認(rèn)為耐心向患者介紹術(shù)后注意事項(xiàng)，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作敏捷、輕柔，與患者溝通時(shí)態(tài)度溫和友善，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬、朋友及同室病友相互關(guān)心和照顧，這些良好的社會(huì)支持和心理撫慰可以減輕患者孤獨(dú)無助和不適感，有利于患者身心處于最佳狀態(tài)，更好地配合治療。

3 小結(jié)

綜上所述，胸部腫瘤術(shù)后患者復(fù)蘇期常伴有不同程度的生理和心理不適，術(shù)后疼痛、各種導(dǎo)管刺激、低體溫、體位等是患者舒適改變的影響因素，了解這些影響因素而進(jìn)行針對(duì)性地護(hù)理對(duì)減輕患者不適感，提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量有積極作用。本文的術(shù)后復(fù)蘇期僅為手術(shù)后數(shù)小時(shí)或幾十小時(shí)，未涉及術(shù)前、術(shù)后較長恢復(fù)期及后續(xù)治療如放療、化療時(shí)引起的不舒適感。今后如何加強(qiáng)多學(xué)科合作，針對(duì)不同疾病治療時(shí)期的治療方案建立全程舒適護(hù)理模式，更好地為患者提供整體、系統(tǒng)、連續(xù)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是今后努力的方向。

［1］ 黃玲，張愛桂，蒙麗英，等.不同給藥方法在開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（18）：2183-2185.

［2］ G e r be r s ha g e n H J，A d u ck a t h i l S，v an W i jck A J，et a1.Pa i n i n te n s i ty o n t h e f ir st d a y a fte r s u rg e r y：a p r ospect i ve co h o r t st u dy comp a ri n g 179 s u rgi c a lp r oced u r es［J］.A n est h es i olo g y，2013，118（4）：934-944．

［3］ 蔣婷，趙婉莉.50例心臟術(shù)后氣管插管病人清醒期需求分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（12B）：44-47.

［4］ M i y aza k i M，K a do i Y，S a i to S.E ffects of l an d i olol，a s h o r t-a ct i n g bet a-1 blocke r，o n h emody na m i c v a ri a bles d u ri n g eme rg e n ce f r om an est h es i a an d t r a c h e a l ext u b a t i o n i n elde r ly p a t i e n ts w i t h an d w i t h o u t h ype r te n s i o n［J］.J A n est h，2009，23（4）：483-488．

［5］ 尹加林，史宏偉，徐磊，等.舒芬太尼和芬太尼對(duì)男性患者全麻蘇醒期導(dǎo)尿管留置反應(yīng)的作用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（2）：139-141．

［6］ 吳春妹.食管癌術(shù)后胃腸減壓期間患者不舒適原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.江西醫(yī)藥，2008，43（1）：75-77.

［7］ 黃玲，黃冰，潘靈輝，等.全麻術(shù)后蘇醒延遲影響因素的Lo gi st i c分析［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（7）：547-549

［8］ 華曉君，吳發(fā)萍，吳華英.麻醉方式對(duì)食管手術(shù)患者圍術(shù)期體溫的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（1）：11-13.

［9］ 黃玲，張愛桂，張麗鳳，等.自控靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)腫瘤患者全麻蘇醒期呼吸循環(huán)功能恢復(fù)的影響［J］.中國癌癥防治雜志.2014，6（4）：405-407.

［10］許巧玲，馮娟，李少萍.舒適護(hù)理對(duì)手術(shù)患者情緒和舒適的影響［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2014，13（4）：53-56.

［11］宋義英，裴淑瑜，徐紅梅，等.高齡開胸手術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)及心理干預(yù)研究［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（22）：2627-2630．

［12］ A me ri c an S oc i ety of A n est h es i olo gi sts T a sk F o r ce o n A c u te Pa i n Mana g eme n t．P r a ct i ce g u i del i n es fo r a c u te p a i n m ana g eme n t i n t h e pe ri ope r a t i ve sett i n g：an u pd a ted r epo r t by t h e A me ri c an S oc i ety of A n est h es i olo gi sts T a sk F o r ce o n A c u te Pa i n Mana g eme n t［J］. A n es-t h es i olo g y，2012，116（2）：248-273．

［13］W u C L，C o h e n S R，R i cl unan J M，et a l.E ff i c a cyofpostope r a t i ve p a t i e n tco n t r olled an d co n t i nu o u s i n f u s i o n ep i d u r a l ana l g es i a ve r s u s i n t r ave n o u s p a t i e n t-co n t r olled ana l g es i a w i t h op i o i ds［J］.A n est h es i olo g y 2005，103：1079-88.

［14］朱曉紅，昊瑛，陳挺輝，等.老年患者開胸術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵開啟時(shí)間對(duì)鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（12）：1068-1070.

［15］童鶯歌，劉敏君，劉冬華，等.5所三級(jí)醫(yī)院術(shù)后疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（1）：24-28.

［16］陳彥青，鄒聰華，吳曉丹.麻醉狀態(tài)下拔除氣管導(dǎo)管-置入鼻咽通氣道預(yù)防高血壓患者拔管反應(yīng)的效果［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2009，29（12）：1094-1097.

［17］戴雙波，古妙寧，齊娟.右美托咪定對(duì)高血壓患者全身麻醉拔管期RPP和PR Q的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，3O（2）：125-127.

［18］于向鴻，黃盛，肖劍鵬.不同劑量地佐辛減輕全麻拔管期心血管反應(yīng)的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（3）：251-253.

［19］莫堅(jiān)，劉欣，顧曉霞，等.氟比洛芬酯對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者全麻蘇醒期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.四川醫(yī)學(xué)，2014，35（6）：658-660.

［20］尹加林，史宏偉，徐磊，等.舒芬太尼和芬太尼對(duì)男性患者全麻蘇醒期導(dǎo)尿管留置反應(yīng)的作用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（2）：139-141

［21］沈興模，饒麗華，蘇小虎，等.復(fù)方利多卡因乳膏涂抹后導(dǎo)尿減輕男性患者全麻蘇醒期導(dǎo)尿管刺激的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2O11，27（1l）：1134-1135.

［22］黃玲，張麗鳳，張愛桂，等.結(jié)腸癌術(shù)后早期少量飲水對(duì)患者胃腸功能恢復(fù)的影響［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2015，37（2）：278-279，282.

［23］龐潔，陳淑仙，王亞麗，等.M L生津止渴噴霧劑的臨床藥效觀察［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15（3）：223.

［24］何茹，黃燕，徐定英，等.半臥位在全麻術(shù)后機(jī)械通氣患者復(fù)蘇期的可行性分析［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（6A）：46-48.

［2015-03-23收稿］［2015-08-15修回］［編輯 羅惠予］

R734.4

A

1674-5671（2015）04-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.04.19

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z2012356）