聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

向邦德張志明袁衛(wèi)平馬良邱警鋒黎樂群，4

作者單位：530021 南寧1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科；2廣西肝癌診療工程技術(shù)研究中心；3廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院；4區(qū)域性高發(fā)腫瘤早期防治研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（廣西醫(yī)科大學(xué)）

臨床研究

聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

向邦德1，2張志明1，2袁衛(wèi)平1，2馬良1，2邱警鋒1，3黎樂群1，2，4

作者單位：530021 南寧1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科；2廣西肝癌診療工程技術(shù)研究中心；3廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院；4區(qū)域性高發(fā)腫瘤早期防治研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（廣西醫(yī)科大學(xué)）

目的 討論聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vien ligation for staged hepatectomy，ALPPS）治療巨大肝癌的可行性、安全性和臨床價值。方法 收治1例巨大肝癌患者并行ALPPS，回顧分析其臨床資料并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)。結(jié)果 術(shù)前評估患者未來剩余肝臟體積約占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的21.06%?；颊咭黄谑中g(shù)行右側(cè)門靜脈結(jié)扎和左、右半肝原位劈離；一期手術(shù)術(shù)后7 d，剩余肝臟體積達(dá)標(biāo)準(zhǔn)肝體積的48.84%，第13天二期手術(shù)行右半肝切除術(shù)。術(shù)后患者未出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能衰竭，但圍手術(shù)期出現(xiàn)胸腔積液和腹水等并發(fā)癥，經(jīng)治療后順利出院。術(shù)后2個月隨訪，未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，AFP降至正常范圍。結(jié)論 ALPPS為殘肝體積過小的肝腫瘤患者接受根治性切除術(shù)提供了一種新方法，但ALPPS并發(fā)癥和死亡率均較高，采取該術(shù)式應(yīng)慎重。

肝腫瘤；聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

臨床上殘余肝體積過小而導(dǎo)致致命性肝功能衰竭是極量肝切除術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其限制了大范圍肝切除術(shù)的開展。聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）的應(yīng)用為殘余肝體積過小的肝腫瘤患者提供了根治性切除的機(jī)會。該手術(shù)分兩期進(jìn)行，第一期結(jié)扎病側(cè)的門靜脈分支，完全離斷病側(cè)和保留側(cè)之間的肝組織；待保留側(cè)肝臟體積增大后，第二期切除病側(cè)肝臟［1，2］。2014年6月我科收治1例按傳統(tǒng)手術(shù)方式無法切除的巨大肝癌患者并成功實(shí)施ALPPS，現(xiàn)報道并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以探討ALPPS的安全性、可行性和臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月我科收治1例巨大肝癌患者，男性，43歲，因右上腹不適10 d入院。體格檢查：身高170 cm，體重66 Kg，無肝掌和蜘蛛痣。腹平坦，無腹壁淺表靜脈曲張，腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾右肋下未觸及，Murphy征（－），腹部移動性濁音（－），腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP大于12 100 ng/ml，乙肝兩對半為小三陽，血常規(guī)、肝腎功能和凝血功能均正常，肝功能Child-Pugh A級。入院診斷：肝右葉肝細(xì)胞癌，BCLC分期為A期。術(shù)后病理診斷為中分化肝細(xì)胞癌，可見脈管內(nèi)癌栓形成，未見癌腫侵犯神經(jīng)，周圍肝組織呈G1S0改變。

1.2 影像學(xué)檢查及殘余肝體積測量

術(shù)前上腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描+血管重建顯示（圖1a、圖1b）：肝臟右葉腫物為17.5 cm×12.5 cm× 12 cm，動脈期病灶明顯不均勻強(qiáng)化，門靜脈期呈相對低密度。根據(jù)《肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家共識（2011版）》計算出患者標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積為1 249ml，應(yīng)用Myrian肝臟手術(shù)三維重建系統(tǒng)進(jìn)行三維重建（圖1c），測量行右半肝切除剩余肝臟體積為263 m l，術(shù)前殘肝體積評估占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的21.06%，肝功能衰竭風(fēng)險極大，決定行ALPPS手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 第一期手術(shù) 2014年6月4日在全身麻醉下行手術(shù)治療。開腹探查肝臟呈輕度肝硬化表現(xiàn)，肝門淋巴結(jié)無腫大，門靜脈主干無癌栓。腫瘤位于肝Ⅴ段、Ⅵ段、Ⅶ段、Ⅷ段，大小約為18 cm×13 cm×13 cm，與膈肌有粘連，測量左肝橫徑為14.5 cm，上下徑為10 cm，前后徑為5 cm。切除膽囊，在第一肝門處解剖出肝右動脈后繞過7號絲線進(jìn)行標(biāo)記，不結(jié)扎，解剖出門靜脈右支后進(jìn)行結(jié)扎（圖2a）。于左右半肝缺血線切開肝實(shí)質(zhì)（圖2b），達(dá)下腔靜脈前方肝切緣止血，經(jīng)膽囊管殘端注水檢查無膽漏，肝離斷面之間填塞速即紗（圖2c）。為了避免擠壓腫瘤，遵循“non-touch”無瘤原則，未游離右半肝。切除過程中阻斷第一肝門入肝血流2次，分別為15min和10min，間隔5min。右膈下和肝離斷面之間分別放置引流管一根。手術(shù)時間為230min，出血量為200ml，未輸血。

1.3.2 第二期手術(shù) 2014年6月17日在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，原切口進(jìn)腹，探查見肝離斷面及第一肝門處有疏松粘連，容易分離，有少量血性腹水（圖2d）。腫瘤增大為20 cm×15 cm×15 cm。殘肝體積較第一次手術(shù)時增大，（左肝橫徑、上下徑、前后徑由第一次手術(shù)時測量的14.5 cm、10 cm、5 cm分別增至20 cm、11 cm、6 cm）。先后結(jié)扎切斷肝右動脈、門靜脈右支、右肝管。游離肝臟過程中切除腫瘤受侵的部分膈肌并修補(bǔ)。于肝右靜脈根部結(jié)扎切斷肝右靜脈，移除標(biāo)本（圖2e、圖2f）。右膈下放置引流管一根，關(guān)腹。手術(shù)時間為280min，術(shù)中出血為2 500ml，輸注RBC 8U，血漿600m l。

1.4 隨訪

出院后每個月隨訪，復(fù)查肝功能、AFP、肝臟超聲及CT檢查。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期肝體積變化

術(shù)前測量剩余肝臟體積為263ml，占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的21.06%。第一期手術(shù)術(shù)后第7天測量剩余肝臟體積為610 ml（圖1d、圖1e），較術(shù)前增加132%，占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的48.84%，說明殘余肝體積達(dá)到手術(shù)切除要求的安全范圍，但腫瘤體積明顯增大（術(shù)前為1 835 ml，第一期術(shù)后第7天為2 124 ml，第一期術(shù)后第13天為2 503ml）。

2.2 圍手術(shù)期血液生化指標(biāo)變化

患者圍術(shù)期血液各項生化指標(biāo)檢測見表1。

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥

第一期手術(shù)術(shù)后第6天患者并發(fā)胸腔積液和肺部感染，檢測PaO2為68mmHg，予胸腔置管引流及抗炎治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第12天檢測PaO2為81mmHg，術(shù)后第13天行第二期手術(shù)。第二期手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)腹水，給予白蛋白等治療后好轉(zhuǎn)。圍手術(shù)期未出現(xiàn)膽漏和腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 術(shù)后隨訪

第二期手術(shù)后10 d CT檢查剩余肝臟體積增至938 ml（圖1f），肝臟未見明顯占位性病變，術(shù)緣存在包裹性積液，AFP為126.70 ng/ml。第二期手術(shù)術(shù)后60 d檢測AFP為6.50 ng/ml。

表1 患者行ALPPS手術(shù)圍手術(shù)期血液生化指標(biāo)檢測結(jié)果

圖1 患者圍手術(shù)期CT檢查結(jié)果及三維重建圖像

圖2 ALPPS的分期手術(shù)圖

3 討論

隨著肝臟外科手術(shù)技術(shù)的提高，肝癌手術(shù)已無禁區(qū)，但殘余肝體積過小導(dǎo)致肝功能衰竭而制約了大范圍肝切除術(shù)的開展。為了解決殘余肝體積不足的難題，1990年日本Makuuchi等［3］首次應(yīng)用栓塞門靜脈右支促進(jìn)肝左葉增生的技術(shù)，安全地切除右肝巨大肝癌。但該手術(shù)間隔時間較長（約需4～8周），剩余肝臟體積增長速度較慢（增加20%～46%），且部分患者因腫瘤進(jìn)展失去了第二階段腫瘤切除的機(jī)會。2012年德國Schnitzbauer等［1］首次報道25例肝癌患者行ALPPS后，該技術(shù)得到迅速推廣［4～6］。但目前ALPPS作為一項全新的術(shù)式，手術(shù)技術(shù)尚未成熟，仍需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。目前ALPPS適應(yīng)證主要包括：⑴正常肝臟、剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積＜30%；⑵異常肝臟（梗阻性黃疸、重度脂肪肝、肝纖維化或化療導(dǎo)致的肝臟病理變化等）、剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積＜40%［7］。

本例患者術(shù)前測量剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的21.06%，如按傳統(tǒng)方法行肝切除術(shù)而致肝功能衰竭的風(fēng)險極大。我們采用ALPPS，第一期手術(shù)術(shù)后第7天測量剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的48.84%，說明殘余肝臟在短期內(nèi)迅速增大，達(dá)到手術(shù)切除要求的安全范圍。ALPPS引起肝急速增生的主要原因是門靜脈右支結(jié)扎以致體內(nèi)嗜肝因素重新分配，只流入剩余肝臟中；另外，肝臟離斷所引起的局部創(chuàng)傷，可成為肝臟再生的強(qiáng)烈刺激因素。ALPPS另一個顯著優(yōu)勢是病側(cè)肝臟仍然有肝動脈供血和完整的膽道系統(tǒng)，在一定程度上仍然發(fā)揮了部分肝臟的生理功能，從而避免了肝功能衰竭的發(fā)生。本例患者第一期手術(shù)后總膽紅素最高值為術(shù)后第1天（26.90μmol/L），說明病側(cè)肝臟發(fā)揮了臨時輔助性肝臟功能的作用。

據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道ALPPS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)64%［1］，死亡率為22%［6］，最常見的并發(fā)癥為膽汁漏、感染和肝功能衰竭［4，7］。本病例在第一期術(shù)后第7天，殘肝體積占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積已達(dá)到48.84%，按常規(guī)能行二期手術(shù)，但患者出現(xiàn)了肺部感染和右側(cè)胸腔積液，檢測PaO2為68mmHg，無法耐受手術(shù)。經(jīng)胸腔置管引流及抗炎治療，一期手術(shù)術(shù)后第12天檢測PaO2上升到81mmHg，第13天才行第二期手術(shù)。另外，本病例還發(fā)現(xiàn)在兩期手術(shù)之間腫瘤體積明顯增大（第一期術(shù)前為1 835ml，第二期術(shù)前為2 503ml），這與其他病例報道不同。究其原因尚不明，分析有可能為肝組織離斷損傷刺激腫瘤生長；或是由于腫瘤巨大侵犯膈肌，從膈血管中獲得更多的營養(yǎng)所致。

隨著文獻(xiàn)報道增多，對ALPPS存在不同觀點(diǎn)。首先，第一期手術(shù)中是否需要全部游離病側(cè)肝臟？目前大部分文獻(xiàn)報道在第一期手術(shù)中充分游離病側(cè)肝臟，可使第二期手術(shù)更為簡單［7］；但也有學(xué)者認(rèn)為該法違反無瘤原則，且腫瘤巨大與膈肌有侵犯時，游離肝臟時容易導(dǎo)致腫瘤破裂而出現(xiàn)無法停止的出血，使術(shù)者進(jìn)退兩難。本例患者因腫瘤巨大，術(shù)前預(yù)測腫瘤可能侵犯膈肌，因此未游離右半肝，但第一期手術(shù)后腫瘤也繼續(xù)生長，且第二期手術(shù)中證實(shí)腫瘤侵犯膈肌，術(shù)中出血較多。我們認(rèn)為如果腫瘤較小且術(shù)前預(yù)測未侵犯膈肌，可充分游離病側(cè)肝臟，而當(dāng)術(shù)前預(yù)測腫瘤可能侵犯膈肌，則不游離病側(cè)肝臟。其次，第一期手術(shù)中病側(cè)肝臟是否需要用塑料袋包裹值得商榷。這種方法雖然可以引流膽汁漏，減少第二期手術(shù)的粘連；但塑料袋作為異物，容易增加感染風(fēng)險，且如果殘余肝增生不顯著而無法行二期手術(shù)時，則需要再次開腹取出塑料袋。本例患者未采用塑料袋，而采用速即紗填塞肝組織離斷面，既達(dá)到創(chuàng)面止血的目的，又預(yù)防了肝組織離斷面的粘連。另外，由于患者短期內(nèi)面臨兩次手術(shù)打擊，因此如何減少手術(shù)創(chuàng)傷是值得術(shù)者重視的問題。已有報道一期手術(shù)采用腹腔鏡下完成或兩期手術(shù)均在腹腔鏡下完成ALPPS［8］，這有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，但需要具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù)。

總之，ALPPS為原來認(rèn)為不能切除的肝癌患者提供了根治性切除的機(jī)會。但由于該術(shù)式并發(fā)癥和死亡率均較高，故應(yīng)慎重選擇且應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的肝臟外科醫(yī)生來完成。ALPPS的遠(yuǎn)期療效尚無定論，需要開展大樣本、前瞻性的深入研究和探討。

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［2015-01-16收稿］［2015-03-20修回］［編輯 阮萃才］

Associating liver partition and portal vien ligation for staged hepatectomy：a case report and literature review

XIANG Bangde1，2，ZHANG Zhiming1，2，YUAN Weiping1，2，MA Liang1，2，QIU Jingfeng1，3，LI Lequn1，2，4（1Department of Hepatobiliary Surgery，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University；2Guangxi Liver Cancer Diagnosis and Treatment Engineering and Technology Research Center；3Graduate School of Guangxi Medical University；4Key Laboratory of High-Incidence-Tumor Prevention Treatment，Ministry of Education，Nanning 530021，P.R.China）

LILequn.E-mail：Li-lequn@263.net

Objective To investigate the safety and efficacy of associating liver partition and portal vien ligation for staged hepatectomy（ALPPS）for the treatment of huge hepatocellular carcinoma（HCC）.Methods A patientwith huge HCC was admitted in June 2014 to the Affiliated Tumor Hospital of GuangxiMedical University and underwent ALPPS.The clinicopathological characteristics and operative outcomes of this patientwere compared with the ALPPS literature.Results Preoperative assessment showed a ratio of future liver remnant to standard liver volume of 21.06%.The patient underwent a first-stage operation involving right portal vein ligation and in situ splitting of the liver parenchyma.At 7 d after this operation，the ratio of future liver remnant to standard liver volume was 48.84%.At 13 d after the first operation，the patient underwent a second-stage operation involving right hemihepatectomy.The patient experienced perioperative pleural effusion and ascites，and was discharged without severe postoperative liver failure.During 2-month follow-up，nometastasis or recurrence occurred，and AFP levels remained within the normal range.Conclusion ALPPSmay be a new treatment option for patients with liver neoplasm whose future liver remnant volume is too small to allow radical resection.ALPPS is associated with highmorbidity and mortality，suggesting the need for careful patient selection.

Liver neoplasm；Associating liver partition and portal vien ligation for staged hepatectomy；Literature review

R735.7

A

1674-5671（2015）02-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.02.06

國家自然科學(xué)基金資助項目（81260331）；國家科技重大專項課題（2012ZXl0002010001009）

黎樂群。E-mail：Li_lequn@263.net