體外循環(huán)支持下離斷大肢體再植手術(shù)

方凱凱，李 穎，王春書，江麗紅，王國軍

·病例報(bào)告·

體外循環(huán)支持下離斷大肢體再植手術(shù)

方凱凱，李 穎，王春書，江麗紅，王國軍

目的探討體外循環(huán)（ECC）技術(shù)應(yīng)用于離斷大肢體再植手術(shù)的可行性及臨床療效。方法1例上臂離斷傷患者，采用體外循環(huán)技術(shù)支持下行離斷肢體再植術(shù)。結(jié)果本例手術(shù)和轉(zhuǎn)流時(shí)間126 min，回收創(chuàng)面失血1 900 ml，遠(yuǎn)端肢體從損傷至自身供血時(shí)間為6 h，手術(shù)中血壓平穩(wěn)，手術(shù)順利。ICU滯留63 h，肢體功能恢復(fù)良好。結(jié)論ECC技術(shù)臨床應(yīng)用于離斷大肢體手術(shù)是可行有效的。

肢體再植；肢體保護(hù)；體外循環(huán)

斷肢再植技術(shù)進(jìn)展迅速，但其還存在離斷肢體保存時(shí)間限制問題，是許多中心迄今未能解決的難題。有動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）技術(shù)可用于離斷肢體以達(dá)到縮短肢體缺血缺氧時(shí)間，延長保存時(shí)間的目的［1］。但此方法臨床應(yīng)用國內(nèi)外尚未見報(bào)道，本院于2012年8月17日成功將ECC技術(shù)用于1例上臂不完全離斷肢體再植手術(shù)，為ECC技術(shù)用于離斷大肢體再植手術(shù)提供一定的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 患者男性，47歲，車禍時(shí)右上肢被汽車和高速公路護(hù)欄擠壓受傷。診斷：（1）右上肢不全離斷傷：①右肱動、靜脈、頭靜脈、貴要靜脈離斷，遠(yuǎn)端肢體缺血；②右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)斷裂，橈神經(jīng)損傷；③右肱二頭肌、肱肌、肱三頭肌斷裂。（2）創(chuàng)傷性失血性休克。

1．2 治療方案 由于患者病情重，手術(shù)面臨的問題及危險(xiǎn)因素有：① 肢體缺血時(shí)間長，組織內(nèi)血栓形成，血管吻合大肢體通血后肢體因栓塞缺血壞死；②肢體離斷位置較高，常規(guī)再植手術(shù)可能存在失血過多，離斷肢體缺血時(shí)間過長，危及患者生命。經(jīng)過專家討論及患者知情同意，急診清創(chuàng)并在ECC技術(shù)支持下行斷肢再植手術(shù)治療。

1．3 離斷肢體ECC方法 患肢徹底清創(chuàng)后解剖創(chuàng)面游離出肱動脈和頭靜脈遠(yuǎn)端斷端，清理血管內(nèi)血栓后，頭靜脈置入18G靜脈留置針，通過靜脈延長管與膜式氧合器（希健嬰兒型，西安）、動脈微拴過濾器（嬰兒型，寧波菲拉爾）建立ECC回路。循環(huán)回路預(yù)充液為乳酸林格液500 ml，紅細(xì)胞懸液1 U，20%甘露醇20 ml，甲潑尼龍200 mg，4%碳酸氫鈉30 ml。ECC回路內(nèi)加入肝素40 mg，維持ACT＞480 s。人工心肺機(jī)（JOSTRA－20型）主泵經(jīng)頭靜脈灌注流量80～120 ml／min，副泵回收術(shù)野創(chuàng)面失血至儲血罐，經(jīng)過濾后回輸入膜肺。循環(huán)回路液體溫度維持在35℃左右，監(jiān)測全身及回路內(nèi)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)狀況，維持其在正常范圍。

2 結(jié) 果

ECC灌注時(shí)間126 min，回收創(chuàng)面失血1 900 ml，遠(yuǎn)端肢體從損傷至自身供血時(shí)間為6 h，手術(shù)中血壓平穩(wěn)，手術(shù)順利。ICU滯留63 h，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)過康復(fù)治療后肢體功能恢復(fù)良好。

3 討 論

大肢體離斷傷主要以車禍傷、意外損傷、工傷為主，是23～50歲青壯年重要的致殘?jiān)蛑?。大肢體再植是臨床治療大肢體離斷的理想方法。傳統(tǒng)離斷肢體冷凍保護(hù)方法效果欠佳，具有時(shí)間限制性，對離斷肢體造成冷損傷。不能早期有效恢復(fù)離斷肢體血液供應(yīng)，無法從根本上改變組織的缺血缺氧情況。

有學(xué)者對ECC技術(shù)應(yīng)用離斷肢體再植手術(shù)的可行性和有效性進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究［2］，但未見臨床應(yīng)用報(bào)道，筆者認(rèn)為ECC技術(shù)在離斷肢體再植中的作用包括以下幾方面：①盡早有效的恢復(fù)離斷肢體的供血和供氧；② 回收創(chuàng)面失血，節(jié)約手術(shù)用血；③給手術(shù)醫(yī)生創(chuàng)造了充裕的手術(shù)時(shí)間，使其從容手術(shù)；④為患者保留了很可能失去的肢體。對于本病例采用了頭靜脈逆行灌注，是因?yàn)榭紤]到肱動脈順行灌注可能將分支靜脈內(nèi)血栓流入體循環(huán)引起肺動脈栓塞。對于遠(yuǎn)端肢體的灌注效果，一方面通過遠(yuǎn)端肢體的皮膚顏色進(jìn)行觀察，另一方面還可通過肱動脈斷端遠(yuǎn)側(cè)的血液流出情況進(jìn)行觀察，兩方面的觀察都證明對肢體的灌注是有效的。筆者掌握了ECC基本原理和技術(shù)為應(yīng)用于離斷大肢體再植實(shí)施打下了基礎(chǔ)，為臨床大肢體再植的成功救治提供參考。

［1］ Stoney WS．Evolution of cardiopulmonary bypass［J］．Circulation，2009，119（21）：2844－2853．

［2］ Constantinescu MA，Knall E，Xu X，Kiermeir DM，et al．Preservation of amputated extremities by extracorporeal blood perfusion；a feasibility study in a porcine model．J Surg Res，2011，171（1）：291－299．

Reservation of amputated extremities asisted by extracorporeal circulation

Fang Kai－kai，Li Ying，Wang Chun－shu，Jiang Li－h(huán)ong，Wang Guo－jun Department of Anesthesiology，PLA NO．454 Hospital，Nanjing 210002 China Corresponding author：Wang Guo－jun，Email：guojun454＠163．com

ObjectiveTo discuss the feasibility and effectiveness of extracorporeal circulation（ECC）assisted replantation of amputated limbs．MethodsOne case suffered from severe amputation of the right upper limb．After debridement，axillary artery and vein were cannulated and perfusion with anticoagulated autologous blood was performed for 126 min．O2，CO2，Hb，lactate，potassium，pH，loss of blood，BP，SpO2，and ECG were monitored．ResultsThe operation／ECC time was 126 min．The amount of autologous blood salvage from the wound was 1900 ml．During surgery，the blood pressure was stable．After 63－h(huán)our stay in ICU，the limb function was restored．ConclusionThe feasibility of ECC technique in replantation of amputated limbs was demonstrated．

Extremity preservation；Replantantion；Extracorporeal circulation；

2014-09-25）

2014-11-03）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．16

基金課題：南京軍區(qū)資助面上課題（12MA043）

210002南京，南京解放軍第454醫(yī)院麻醉科（方凱凱、王國軍），骨科（李 穎、王春書、江麗紅）

王國軍，Email：guojun454＠163．com