不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)中緊急建立體外循環(huán)的實施體會

李雪蓮，韓 波，戴炳光

·臨床經(jīng)驗·

不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)中緊急建立體外循環(huán)的實施體會

李雪蓮，韓 波，戴炳光

目的總結(jié)不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）體外循環(huán)的準備及術(shù)中緊急轉(zhuǎn)機完成手術(shù)的體會。方法本院自2004年1月至2014年7月共完成冠狀動脈旁路移植術(shù)243例，其中OPCAB 197例，干備12例，濕備16例，常備169例。因術(shù)中病情突變，藥物無法控制或除顫無效緊急轉(zhuǎn)機13例。結(jié)果13例緊急體外循環(huán)，平均體外循環(huán)時間（144．40±61．97）min，平均住院（17．38±7．16）d治愈出院，1例術(shù)后第三天死于嚴重低心排。結(jié)論OPCAB術(shù)中預先的緊急體外循環(huán)的應對策略是必要的。

不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)；緊急體外循環(huán)

冠狀動脈旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）術(shù)是外科治療急性冠脈綜合征的有效方法之一。有文獻指出，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植（off pump coronary artery bypass，OPCAB）術(shù)手術(shù)具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復快，死亡率低等優(yōu)點［1］，是目前外科醫(yī)生首選的手術(shù)方法［2－3］。但OPCAB的缺點是暴露靶血管和吻合時不如在心臟靜止下操作滿意，手術(shù)操作易影響循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，而且這種循環(huán)系統(tǒng)的波動是劇烈的，有時難以預測。因此，及時識別并果斷建立體外循環(huán)，及早減輕心臟負荷，恢復心肌供血，為患者安全提供強有力的保障是十分重要的。目前，OPCAB仍不能完全替代CABG［4］，由于在基層醫(yī)院手術(shù)量少，若每天常規(guī)濕備或干備一臺機器，多少都會浪費一些體外循環(huán)耗材，增加了患者的經(jīng)濟負擔。因此，對突發(fā)事件的正確處理就是對灌注師的考驗?，F(xiàn)將本院OPCAB術(shù)中緊急轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下行CABG的體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本院自2004年1月至2014年7月共完成CABG 243例，年齡45～87歲。其中急癥手術(shù)19例，左主干病變87例；心功能分級（NYHA分級）Ⅰ級22例，Ⅱ級177例，Ⅲ級32例，Ⅳ級12例。243例中OPCAB 197例（81%），其中13例在術(shù)中緊急轉(zhuǎn)為體外循環(huán)行CABG。

1．2 體外循環(huán)準備方法 有三種備機方法：①濕備：按常規(guī)方式進行體外循環(huán)準備，完成裝機、預充，排氣、氧合器和體外循環(huán)管路內(nèi)循環(huán)備用；動、靜脈插管不拆封置于隨手拿到的位置，外科醫(yī)生根據(jù)情況縫主動脈荷包，酌情給肝素1 mg／kg或3 mg／kg，常規(guī)ACT監(jiān)測。②干備：完成裝機，但不預充。③常備：即每臺手術(shù)灌注師到位，體外循環(huán)機、氧合器、動脈微栓濾器、體外循環(huán)管路、動、靜脈插管、肝素等常用藥品、物品備齊備用，常規(guī)監(jiān)測ACT。

1．3 手術(shù)相關(guān)資料 手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成，術(shù)前計劃手術(shù)方式均選用OPCAB術(shù)式。

2 結(jié) 果

243例中197例為OPCAB術(shù)，體外循環(huán)干備12例，濕備16例，常備169例。12例干備中有4例（33．3%）緊急體外循環(huán)，其中1例因最后一個吻合口位置較深，搬動心臟血壓不能維持；1例頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律，藥物處理無效；2例頑固性低血壓轉(zhuǎn)體外循環(huán)并行不停跳完成手術(shù)。16例濕備中有3例（18．7%）緊急體外循環(huán)，其中1例頻發(fā)室上性心動過速；2例頑固性低血壓轉(zhuǎn)體外循環(huán)并行不停跳完成手術(shù)。169例常備中6例（3．6%）緊急體外循環(huán)，平均裝機時間約5～10 min。其中3例因患者血管條件較差，又年輕，為確保術(shù)后效果，術(shù)中臨時決定轉(zhuǎn)體外循環(huán)心臟停跳下完成手術(shù)；其余3例中，1例頑固性室顫，20 J除顫，心律轉(zhuǎn)復后維持時間較短，反復2次除顫后轉(zhuǎn)體外循環(huán)完成手術(shù)；2例頑固性低血壓患者中的1例因血管條件較差，選擇了心臟停跳下完成手術(shù)；另1例在體外循環(huán)并行不停跳下完成手術(shù)，停機前行IABP輔助。13例緊急轉(zhuǎn)體外循環(huán)的平均時間（144．4±61．97）min，術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間（60±66．44）h，ICU時間（4．84± 3．05）d，平均住院時間（17．38±7．16）d；術(shù)后1例并發(fā)急性腎功能衰竭；2例并發(fā)肺感染呼衰，脫機后再次插管呼吸機輔助呼吸，1例嚴重低心排術(shù)后三天死亡，13例緊急轉(zhuǎn)體外循環(huán)患者的并發(fā)癥發(fā)生率為30．8%，死亡率7．7%。

3 討 論

有報道，OPCAB轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下的CABG發(fā)生率最低為1．1%，最高為16．3%［5］。本院為6．6%。從本組病例中發(fā)現(xiàn)，緊急轉(zhuǎn)為體外循環(huán)的干備的發(fā)生率（33．3%）較濕備（18．7%）和常備（3．6%）的發(fā)生率高。在OPCAB中選擇備體外循環(huán)準備方法較多，一旦術(shù)中需要緊急建立體外循環(huán)時，常備相對于干備或濕備需要增加體外循環(huán)裝機時間，對灌注師的應變能力要求非常高，充分考驗灌注師的水平。筆者通過近十年的摸索，形成了一套完整的應急策略。

3．1 常備不懈與平時訓練相結(jié)合 注重平時訓練以求做到：①有熟練配合各類常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)例數(shù)的積累；②有豐富的常規(guī)體外循環(huán)管理的經(jīng)驗；③在常規(guī)手術(shù)做體外循環(huán)準備時，有意識地按緊急裝機進行訓練，記錄所需時間，以備緊急之需；④建立緊急轉(zhuǎn)體外循環(huán)的操作流程，并熟記在心。

3．2 充分的體外循環(huán)準備 對每一臺OPCAB手術(shù)都做好充分的準備以應對緊急突發(fā)事件：①定期維護保養(yǎng)體外循環(huán)機，確保體外循環(huán)機性能良好；②為縮短裝機時間，定制專用體外循環(huán)管路，管路含動脈微栓濾器，急用時只與氧合器連接即可預充排氣；③建立CABG急診包，包內(nèi)放動、靜脈插管、灌注針、左、右心吸引管、超濾器等；④常用藥品、空針、輸血器、預充液等用后及時補充；⑤常備HTK心肌保護液，以備心臟停跳之需。

3．3 術(shù)前慎重選擇體外循環(huán)準備方法 近年來體外循環(huán)灌注技術(shù)的提高和設備、材料的改良和更新，年齡因素已不再是體外循環(huán)禁忌證。目前，CABG患者的年齡也在逐年增大，本院最大年齡達87歲。因此，①對年齡大、重癥、心臟明顯增大，顯而不易搬動、頻發(fā)心律失常、嚴重左心功能低下患者，常規(guī)選擇干備或濕備。②在安排OPCAB手術(shù)時盡可能選擇隨后再安排體外循環(huán)手術(shù)，既保證了OPCAB患者的安全又避免浪費；③了解病變冠脈血管位置、阻塞程度，若估計術(shù)中血管吻合困難，選擇干備或濕備；④選擇體外循環(huán)準備方法還應根據(jù)主刀醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)水平。⑤存在不確定因素或不穩(wěn)定病變的手術(shù)如急性心肌梗死恢復期、急癥CABG術(shù)、嚴重左主干病變或二次CABG等情況時選擇“濕備”［6］。

3．4 把握好轉(zhuǎn)體外循環(huán)的時機 冠心病患者一般年齡較大，全身各臟器功能逐漸減退，因此，要做到：①了解患者術(shù)前存在的基礎疾病。如是否合并肺部疾患、高血壓病、腦血管病、糖尿病、血脂異常及腎功能不全等，了解患者的身高、體重、相關(guān)檢查結(jié)果及實驗室檢查指標，充分評估患者的心臟功能，如左室射血分數(shù)；② 灌注師應關(guān)注手術(shù)進展，清楚手術(shù)步驟風險；③隨時關(guān)注病情變化，遇到手術(shù)有難度或病情變化經(jīng)藥物處理仍難以維持心律、血流動力學的穩(wěn)定時，盡早與主刀醫(yī)師溝通，共同評估病情，盡早轉(zhuǎn)體外循環(huán)完成手術(shù)。本文總結(jié)的6例常備狀態(tài)下緊急裝機轉(zhuǎn)體外循環(huán)的1例死亡病例就是術(shù)中低血壓，大劑量泵入血管活性藥物［副腎素40 ml／h泵入（公斤體重×0．03）］仍無法維持血流動力學穩(wěn)定，持續(xù)時間較長才緊急轉(zhuǎn)體外循環(huán)，轉(zhuǎn)流開始雖積極糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，維持血流動力學穩(wěn)定，腎臟功能恢復，在并行不停跳下完成手術(shù)。停機前行主動脈內(nèi)球囊反搏（intra－aortic balloon counterpulsation，IABP）輔助，但因嚴重低心排術(shù)后三天死亡。單純靠大劑量血管收縮藥物來維持循環(huán)，可嚴重影響周圍臟器和組織的灌注，造成重要臟器功能障礙［7］。因此，應盡早快速裝機，在體外循環(huán)輔助下完成手術(shù)。

3．5 體外循環(huán)的管理 通常OPCAB需要轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下CABG者，在轉(zhuǎn)機開始前，均有一定程度的血流動力學不穩(wěn)定、血壓下降的過程，建立體外循環(huán)相對緊急，要求體外循環(huán)醫(yī)生在緊急情況下臨危不亂，有條不紊的完成裝機、追加肝素、檢查動脈血氣、ACT值、以及各項裝置無誤后方可開始轉(zhuǎn)機。體外循環(huán)期間不僅需要維持機體氧供需平衡、血流動力學穩(wěn)定，而且要積極糾正低血壓期間導致的組織酸堿平衡紊亂。并行循環(huán)時肛溫維持在＞35℃，此時大量預充液進入體內(nèi)必將導致血紅蛋白和紅細胞比容（Hct）降低，積極使用超濾技術(shù)，必要時使用懸浮紅細胞，轉(zhuǎn)流中積極調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，維持合理的膠體滲透壓，爭取在停機時血氣及各項生化指標在正常范圍，轉(zhuǎn)中保持Hct＞0．26，使血液具有足夠運載氧的能力，為術(shù)后患者心功能的恢復打下良好基礎。

3．6 IABP技術(shù)的應用 開展OPCAB的單位不僅要有體外循環(huán)作保障，還要配備IABP裝置。IABP是一種機械輔助循環(huán)方式，它能增加冠狀動脈血流，使心肌供氧增加，左室后負荷減輕，使衰竭的心臟功能得到改善。盡早應用IABP，可以為急性冠脈綜合征發(fā)生嚴重低心排出量的患者爭取較多的搶救時間，提高搶救成功率，降低死亡率。

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Implementation strategies of emergency cardiopulmonary bypass in off－pump coronary artery bypass grafting surgery

Li Xue－lian，Han Bo，Dai Bing－guang
The No．4 Hospital of Jinan，Shandong Jinan 250031，China

ObjectiveTo summarize the experience of preparation and emergency foundation of cardiopulmonary bypass（CPB）in off－pump coronary artery bypass grafting（OPCAB）surgery．MethodsOf 243 cases of coronary artery bypass grafting（CABG）surgery were completed in our hospital from January 2004 to July 2014．197 were OPCAB．CPB circuits were preparedin all cases including 12 with dry preparation，16 with wet preparation，and 169 of them with normal preparation．A total of 13 OPCAB were converted to CPB because of lack of response to drugs or electric defibrillation．ResultsThe average CPB time and hospital stays were 144．4±61．97 minutes and 17．38±7．16 days，respectively．1 of the 13 patients died of low cardiac output syndrome．ConclusionThe implementation strategy of emergency cardiopulmonary bypass in OPCAB is feasible．

Off－pump coronary artery bypass grafting；Emergency cardiopulmonary bypass

2014-09-28）

2015-01-14）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．15

250031濟南市，濟南市第四人民醫(yī)院