體外循環(huán)在非心臟手術(shù)急診患者中的救治體會

范衛(wèi)英，李 冰

·臨床經(jīng)驗·

體外循環(huán)在非心臟手術(shù)急診患者中的救治體會

范衛(wèi)英，李 冰

目的回顧總結(jié)本院1999年至2013年急診體外循環(huán)（ECPB）在非心臟手術(shù)急診搶救中的應(yīng)用經(jīng)驗。方法共完成8例ECPB在非心臟外科手術(shù)急診搶救中的應(yīng)用，其中外傷性鎖骨下動脈破裂大出血2例、胸腹貫通傷致上腔靜脈破裂大出血及左主支氣管不全斷裂傷1例、右全肺切除致肺動脈損傷破裂大出血1例、右肺葉切除致氣管下段不全斷裂1例、食管－主動脈瘺手術(shù)1例、全胃切除術(shù)致下腔靜脈撕裂大出血1例、氣管隆突惡性腫瘤行隆突重建1例。3例采用升主動脈—右房（或腔靜脈）轉(zhuǎn)流技術(shù)，5例采用股動—靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)。結(jié)果8例ECPB均順利實施，體外循環(huán)時間46～150（68．32±11．1）min，順利完成原有疾病及繼發(fā)損傷的手術(shù)，其中有1例術(shù)中出現(xiàn)室顫，經(jīng)胸內(nèi)直接除顫后恢復正常，4例紅細胞比容＜0．21，3例出現(xiàn)高鉀血癥，經(jīng)過輸注紅細胞、超濾等處理后恢復正常。結(jié)論ECPB技術(shù)的應(yīng)用，使傳統(tǒng)方法難以完成的高難度非心臟外科手術(shù)可獲成功，也為非心臟外科手術(shù)中大出血及頑固性低氧血癥等急診搶救提供新的救治手段。

體外循環(huán)；非心臟手術(shù)；急診搶救

本文回顧總結(jié)本院1999年至2013年應(yīng)用急診體外循環(huán)（emergency cardiopulmonary bypass，ECPB）救治非心臟手術(shù)患者8例且效果良好的經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組8例患者，男5例，女3例，年齡14～62歲。體重44～78 kg。疾病種類：外傷性鎖骨下動脈破裂大出血2例、胸腹貫通傷致上腔靜脈破裂大出血及左主支氣管不全斷裂傷1例、右全肺切除致肺動脈損傷破裂大出血1例、右肺葉切除致氣管下段不全斷裂1例、食管－主動脈瘺手術(shù)1例、全胃切除術(shù)致下腔靜脈撕裂大出血1例、氣管隆突惡性腫瘤行隆突重建1例。

1．2 麻醉方法 3例應(yīng)用氣管插管靜吸復合麻醉，5例應(yīng)用雙腔支氣管導管插管靜吸復合麻醉。

1．3 體外循環(huán)方法 常規(guī)升主動脈—右房（或腔靜脈）插管轉(zhuǎn)流3例，經(jīng)股動脈—股靜脈轉(zhuǎn)流5例，本組患者均采用德國Jostra HL20型人工心肺機，國產(chǎn)西京成人型膜式氧合器，預(yù)充用乳酸林格液、6%羥乙基淀粉（130／0．4，萬紋）、白蛋白，轉(zhuǎn)流中酌情加入甘露醇、碳酸氫鈉、全血、血漿、呋塞米等，并常規(guī)連接超濾器，必要時進行超濾，灌注流量30～80 ml／（kg·min），維持血壓50～80 mm Hg，鼻咽溫度32～35℃。

1．4 圍術(shù)期出血量估計及血液回收 8例患者中有4例入室后即進行自體血回收，余4例考慮可能血液污染未進行回收。術(shù)前、術(shù)中出血量＝引流瓶中血量＋自體血回收罐中血量＋轉(zhuǎn)流前氧合器儲血罐回收血量＋紗布稱重血量。自體血回收量＝自體血回收罐中血量＋機殘血血量。

2 結(jié) 果

8例患者轉(zhuǎn)流前出血量為1 100～3 500 ml，術(shù)中出血量2 300～5 500 ml，4例血液未污染者回收處理自體血2 800～5 200 ml，8例患者均順利完成原有疾病及繼發(fā)損傷的手術(shù)。體外循環(huán)建立時間為13～49（24．55±3．23）min，20 min內(nèi)建立者5例、20～30 min內(nèi)2例、1例建立體外循環(huán)時間達49 min。8例轉(zhuǎn)流中均未停跳，轉(zhuǎn)流時間46～150（68．32±11．1）min。其中有1例術(shù)中出現(xiàn)室顫，經(jīng)胸內(nèi)直接除顫后恢復正常。轉(zhuǎn)流后10 min行血氣分析，4例紅細胞比容＜0．21和3例出現(xiàn)高鉀血癥，經(jīng)過輸注紅細胞、超濾等處理后恢復正常。停機前檢查血氣均基本正常。3例情況穩(wěn)定者回普通病房，5例進入ICU繼續(xù)治療，3例14天后康復出院，4例1個月后出院，1例術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全進行血液透析，56天后出院。

3 討 論

3．1 20世紀50年代，隨著體外循環(huán)成功應(yīng)用于心臟畸形的矯正，研究人員開始嘗試在一些非心臟手術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)，此后隨著理論和實踐的不斷深入和完善，體外循環(huán)技術(shù)被更理性的應(yīng)用于難以解決的復雜血管手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、泌尿和腹部外科手術(shù)、胸科手術(shù)、移植手術(shù)、腫瘤治療、意外低溫搶救，以及難以控制的大血管損傷出血和難以控制的低氧血癥等情況的處理［1－2］，也用于急診外科的重癥搶救，如心肺復蘇、心臟創(chuàng)傷等［3］。本文中8例患者均屬于一般的麻醉和手術(shù)技巧難以完成手術(shù)、止血和維持正常的氧供，難以維持機體血流動力學和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，最終考慮應(yīng)用ECBP技術(shù)并獲得良好的效果。

3．2 當非心臟手術(shù)患者術(shù)中出現(xiàn)大出血、呼吸道梗阻、窒息、呼吸心跳驟停等常規(guī)處理無效時要考慮到ECPB，并盡早肝素化和回收血液以減少血液的浪費。ECPB時間緊迫，必須分秒必爭。為提高ECPB工作質(zhì)量和應(yīng)急能力，平時應(yīng)加強訓練，并做好器械、設(shè)備及藥物等的準備，并由熟練的專業(yè)人員進行操作。要建立一套完整的規(guī)范制度和操作程序，在緊急情況下能有條不紊地做出正確而快速的反應(yīng)，提高搶救成功率［4－5］。同時臨床醫(yī)生要熟知搶救技能，密切配合，采取正確的措施延續(xù)患者生命，如按壓止血、氣管插管及輔助呼吸，必要時心肺復蘇、使無血流時間盡量縮短等待體外循環(huán)的建立。

3．3 ECPB多采用股動脈—股靜脈淺低溫并行循環(huán)、升主動脈—右房并行或全體外循環(huán)、左心轉(zhuǎn)流等［6］。本組中有5例采取經(jīng)股動脈—股靜脈淺低溫并行循環(huán)，3例已開胸者采用升主動脈—右房（或腔靜脈）插管轉(zhuǎn)流并行循環(huán)，乳酸林格液和萬紋預(yù)充，必要時預(yù)充紅細胞或血漿，如出現(xiàn)水負荷過重可行超濾，定期檢查血氣，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。待主要手術(shù)步驟完成、心臟前后負荷及心肌收縮力正常、循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定即可停機。

ECPB技術(shù)的應(yīng)用，使傳統(tǒng)方法難以完成的高難度非心臟外科手術(shù)可獲成功，也為非心臟外科手術(shù)中大出血及頑固性低氧血癥等急診搶救提供新的救治手段［7］。

［1］ 鄧小明，姚尚龍，于布為，黃宇光．主編．現(xiàn)代麻醉學［M］．第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014，1840－1847．

［2］ 姚尚龍，龍村．主譯．體外循環(huán)原理與實踐［M］．第3版．人民衛(wèi)生出版社，2009，494－503．

［3］ Mooney MR，Arom KV，Joyce LD，et al．Emergency cardiopulmonary bypass support in patients with cardiac arrest［J］．Thorac Cardiovasc Surg，1991，101（4）：450－452．

［4］ 姜冠華，張廣福，張魯英，等．急診體外循環(huán)在心肺復蘇中的應(yīng)用［J］．中華急診醫(yī)學雜志，2002，10（6）：398－399．

［5］ 姜冠華，王振祥，張廣福，等．心肺復蘇中應(yīng)用急癥體外循環(huán)的探討［J］．中華麻醉學雜志，1997，17（10）：619－620．

［6］ 程邦昌，涂重凡，毛志福，等．非常規(guī)心臟手術(shù)的應(yīng)急體外循環(huán)［J］．中華急診醫(yī)學雜志，2002，11（5）：54－55．

［7］ 張曙東，張冰，孫衛(wèi)紅，等．體外循環(huán)技術(shù)在非心臟外科手術(shù)及急診搶救中的應(yīng)用［J］．中國體外循環(huán)雜志，2013，11（1）：27－30．

Treatment experience of emergency cardiopulmonary bypass used in patients with non cardiac operation

Fan Wei－ying，Li Bing
Department of Anesthesiology，Longyan NO．1 Hospital，affiliated with Fujian Medical University，Longyan，F(xiàn)ujian 364000，China

ObjectiveTo summarize the experience of emergency cardiopulmonary bypass（ECPB）used in non－cardiac operation patients in our hospital from 1999 to 2013．MethodsA total of eight cases of ECPB used in non－cardiac operation in emergency rescue were completed，including two cases of traumatic subclavian artery rupture，one case of abdominal penetrating injury of superior vena cava rupture and left main bronchus insufficiency fracture injury，one case of pulmonary artery rupture caused by right pneumonectomy，one case of lower trachea insufficiency fracture caused by right trachea lobectomy；one case of esophageal arterial fistula operation；one case of inferior vena cava tear caused by total gastrectomy；one case of tracheal carina tumors underwent carina reconstruction．Aortic and right atrial（or superior vena cava）bypass technique were used in three cases，femoral arteriovenous bypass technique was used in five cases．ResultsAll cases of ECPB were successfully implemented，cardiopulmonary bypass time was 46－150（68．32±11．1min）min．The operation original disease and secondary injury of were successfully completed．Ventricular fibrillation occurred in one patient，sinusrhythm was restored after transthoracic defibrillation．The hematocrit＜0．21 occurred in four cases and hyperkalemia happened in three cases，all of whom return to normal by red blood cell transfusion or ultrafiltration therapy．ConclusionThe high risknon－cardiac operations can be successfully completed by the application of ECPB technology．It provides a new method for the emergency rescue in massive hemorrhage or refractory hypoxemia of non－cardiac surgical operation．

Extracorporeal circulation；Non－cardiac operation；Emergency treatment

2014-12-25）

2015-01-06）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．14

364000龍巖，福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院麻醉科