基層醫(yī)院腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)的應(yīng)用探討

阿不來提 肖國權(quán)

自 1991 年 Dallemagne 和 Geagea 首 次 報 道 了 腹 腔 鏡Nissen 胃底折疊術(shù)(laparoscopic Nissen fundoplication，LNF)，我國也隨之相繼開展此項技術(shù)，因該術(shù)式療效好、創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥低等優(yōu)點被廣大臨床醫(yī)師和患者所接受?？死斠朗械诙嗣襻t(yī)院 2010 年 1 月至 2013 年 12 月共行腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù) 9 例，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料:2010 年 1 月至 2013 年 12 月克拉瑪依市第二人民醫(yī)院共行腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù) 9 例，其中男 8例，女 1 例;年齡 39 ～ 67 歲，平均 54 歲;分型:Ⅰ型 5 例，Ⅱ型 3 例，Ⅲ型 1 例。臨床表現(xiàn)為胸痛，咽下疼痛伴吞咽困難，胸骨后及背部燒灼感。食管裂孔疝外科治療的適應(yīng)證為:(1)內(nèi)科治療失敗的患者;(2)并發(fā) Barrett食管及狹窄與重癥食管炎;(3)具有哮喘、嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀，或經(jīng) 24 h pH 值監(jiān)測證明有重癥反流的患者。本組患者選用美國巴德公司生產(chǎn)的腔鏡下食管裂孔疝專用補片。

2．方法:(1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)禁食水，清潔灌腸，留置胃管，導(dǎo)尿等。(2)全身麻醉，平臥上身抬高，兩腿分叉，術(shù)者位于患者兩腿之間，建立氣腹，氣腹壓力為 10 ～ 12 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，切口選擇臍上、左鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線肋緣下、劍突下 4 個孔。(3)手術(shù)方法:進腹后先常規(guī)探查其他臟器病變，確認食管裂孔疝的類型、大小，先用超聲刀游離出左右膈肌腳，在食管后方鈍性用“金手指”分離會師，用紗條懸吊食管，完成腹段食管的游離。裂孔疝用針帶線(圓針 7 號絲線或 2 /0 不可吸收線，避免切割食管或胃底)縫合膈肌腳 2 ～ 4 針，關(guān)閉裂孔，全部體內(nèi)打結(jié)，縮小裂孔至 1 cm 左右術(shù)中以輕松通過 5 mm 操作鉗為佳。Nissen法為將左側(cè)胃底穿過食管側(cè)胃底與右側(cè)胃底前壁縫合 2 ～ 3針，完成食管周圍的 360°全包繞;Toupet法為食管左側(cè)胃底通過食管后方，包繞食管，完成食管側(cè)后方的 270°，胃底包繞。左肝下置入腹腔引流管并經(jīng)左肋緣下戳口引出。

二、結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)。術(shù)中有 1例因在分離胃底食管時損傷予以修補，手術(shù)時間 45 ～ 210 min，平均 120 min，失血量20 ～ 80 ml。 無 手 術(shù) 后 死 亡 患 者，無 術(shù) 后 并 發(fā) 癥。 術(shù)后平均住院時間 6.8 d。隨訪至今無復(fù)發(fā)。

三、討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與成熟，微創(chuàng)外科迅速成為現(xiàn)代外科發(fā)展的趨勢，基層醫(yī)院在上級醫(yī)院優(yōu)秀腔鏡專家的指導(dǎo)下也緊隨發(fā)展，如開展腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)等。食管裂孔疝的病因目前尚有爭議，但近年來認為與肥胖及腹內(nèi)壓力升高有關(guān)［1］。多數(shù)專家認為腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，具有損傷小、住院時間短、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。手術(shù)指征為易發(fā)生并發(fā)癥的食管裂孔疝如:易 發(fā)生出血、潰瘍、較窄的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，以上不論臨床癥狀是否明顯，均應(yīng)行手術(shù)治療，對于合并反流性食管炎經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療后無效的滑動性疝(1 型)也應(yīng)手術(shù)治療［2］。

醫(yī)師有豐富的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗及對食管裂 孔 疝有深刻 的認識是手術(shù)效果的基礎(chǔ)，熟練的腔鏡縫合技術(shù)是縮短手術(shù)時間 與 預(yù)防 周 圍 臟 器 損 傷 的 關(guān) 鍵 。 在 游 離 肝 胃 韌 帶 、脾 胃 韌帶、胃底至左膈肌腳根部于胃小彎上部打開小網(wǎng)膜時均用超聲 刀 ，發(fā) 現(xiàn) 較 粗 血 管 時 可 用 血 管 夾 避 免 出 血 。 縫 合 膈 肌 腳2 ～ 4 針，寬松適度以 免 松則 復(fù) 發(fā) 可能;緊 則 術(shù) 后 進食 梗咽。我們通常采用 Tonpet 法 行 胃 底 折 疊 術(shù)，食 管 左 側(cè) 胃 低 通 過食管后方，包繞食管，與食管右前側(cè)側(cè)壁縫合3 ～ 4 針，胃低外緣與膈肌角縫合 固 定 1 針，完 成 食 管側(cè) 后 方 的 270°胃 底 包繞［3］。術(shù)后常規(guī)放置引流管 2 ～ 3 d 后拔除。

綜上所述，基層醫(yī)院只要能熟練 的 掌握微創(chuàng) 手 術(shù)技術(shù)，對食管裂孔疝有充分的認識，在上級醫(yī)院優(yōu)秀腔鏡專家的指導(dǎo)下獲得足夠經(jīng)驗后也能開展并熟練掌握該術(shù)式。使其發(fā)揮損傷小、住院時間短、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的特點。

1 張國良，王建祥，杜金龍，等．食管裂孔疝 63 例治療分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2008，8(22):5444-5445．

2 田文，馬冰，臧傳波，等．腹 腔鏡食 管 裂孔疝修 補術(shù)［J］．中 國 微創(chuàng)外科雜志，2008，8(5):411-413．

3 克里木，張成，牛偉亞．腹腔鏡下 Toupet 胃底折疊術(shù)治療食管裂孔疝的臨床應(yīng)用［J］．國際外科學(xué)雜志，2009，36(9):594-597．