中國多發(fā)性骨髓瘤工作組外科專家委員會成立及學術會議的會議紀要

杜心如 胡永成 肖建如 陳文明

作者單位：100020 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院骨科 ( 杜心如 )，血液科 ( 陳文明 )；300211 天津醫(yī)院骨腫瘤科 ( 胡永成 )；310000 上海長征醫(yī)院 ( 肖建如 )

中國多發(fā)性骨髓瘤工作組外科專家委員會成立及學術會議的會議紀要

杜心如 胡永成 肖建如 陳文明

作者單位：100020 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院骨科 ( 杜心如 )，血液科 ( 陳文明 )；300211 天津醫(yī)院骨腫瘤科 ( 胡永成 )；310000 上海長征醫(yī)院 ( 肖建如 )

【關鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤 Multiple myeloma；漿細胞瘤 Plasmacytoma；腫瘤，漿細胞 Neoplasms, plasma cell；會議摘要 Meeting abstracts

2015 年 5 月 17 日，國際骨髓瘤基金會中國多發(fā)性骨髓瘤工作組外科專家委員會成立及學術交流會，在北京國家會議中心舉行。國際骨髓瘤基金會主席、著名骨髓瘤專家、D-S 分型人創(chuàng)立者 Brian GM Durie 教授親自為各位委員頒發(fā)證書并作了簡潔發(fā)言。Durie 教授說他很高興在中國看到了有關多發(fā)性骨髓瘤骨病外科治療的專著，迄今為止，這是世界上第一本有關外科治療的專著。骨髓瘤骨病隨著化療、造血干細胞移植的進步，骨髓瘤患者的生存期已經(jīng)提高了很多，歐洲患者中位生存期已經(jīng)達到 60 個月。隨之而來的是骨相關事件隨之增多，如何更好地治療這些骨病是提高生活質量、延長生存期的關鍵問題之一。外科治療是重要的解決方法，但目前相關研究很少，尚沒有相關的專家共識或指南發(fā)布，希望中國外科專家能夠在多發(fā)性骨髓瘤工作組的組織下盡快開展工作，加強圍手術期管理、完善術后療效評價等。同時指出，多學科合作是治療多發(fā)性骨髓瘤骨病的趨勢，在世界范圍內(nèi)除了國際交流、新藥研發(fā)、評估體系建立，血液科、骨科、放療科、病理科醫(yī)生的團隊合作攻關是未來診治的方向和模式。

漿細胞腫瘤是起源于骨髓的一種原發(fā)性和全身性惡性腫瘤。WHO 將其分為多發(fā)性骨髓瘤 ( multiple myeloma，MM ) 和漿細胞瘤 ( plasmacytoma ) 2 個亞型；其中漿細胞瘤又分為髓外型 ( extramedullary plasmacytoma，EMP ) 和骨的孤立性漿細胞瘤 ( solitary plasmacytoma，SP )。

一、多發(fā)性骨髓瘤骨病的范疇 ( multiple myeloma bone disease，MMB )

有關多發(fā)性骨髓瘤骨病的界定，不同學者有著不同的理解。會議認為，多發(fā)性骨髓瘤 ( multiple myeloma，MM ) 由于溶骨性破壞，導致頑固性骨痛、病理性骨折、脊髓及神經(jīng)根壓迫癥、脊柱壓縮性骨折及不穩(wěn)定、軟組織腫塊、髓外漿細胞瘤，均屬于骨病范圍，也稱骨相關事件 ( bone-related event )。多發(fā)性骨髓瘤病理變化涉及各個系統(tǒng)，其中繼發(fā)的彌漫骨質疏松、淀粉樣變性及周圍神經(jīng)病等也可能需要外科治療，但尚無資料列入骨病范疇，需要進一步研究。

二、骨孤立性漿細胞瘤 ( solitary plasmacytoma )

參會學者一致認為骨孤立性漿細胞瘤可選擇手術治療或放療，所以術前診斷很重要。參照相關診斷標準，以鑒別是否為多發(fā)性骨髓瘤。目前主要問題是全身普通 X 線片的假陰性率較高，骨破壞在＞30% 時才能被發(fā)現(xiàn)。全身低劑量 CT 及 MRI 可以提高其敏感性，可以發(fā)現(xiàn)＞0.5 cm 的病灶，以除外隱匿性 MM。MRI 可以更好地發(fā)現(xiàn)骨髓浸潤，但對骨破壞并不靈敏，SPECT可以反映骨代謝改變，聯(lián)合應用可以發(fā)現(xiàn)早期骨病變。對于確診的骨孤立性 MM，手術的方式以擴大切除、重建為主要術式。對于不能擴大切除的病例，是選擇放療后進行邊緣切除？還是邊緣切除及重建后再放療？尚有不同意見。骨孤立性漿細胞瘤預后較 MM好，但均認為應進行密切隨訪觀察，只有進展至 MM時，方可進行化療。問題是如何早期發(fā)現(xiàn)隱匿的病灶。目前，有些臨床上診斷為骨孤立性漿細胞瘤的病例，實際上為 MM，所以影像清晰的 X 線、CT、MRI、SPECT 及 M 蛋白檢測很重要，每 3 個月進行 1 次骨髓檢查是避免誤診、漏診的關鍵措施。

三、髓外漿細胞瘤 ( extramedullary plasmacytoma，EMP )

髓外漿細胞瘤以四肢及脊柱旁軟組織常發(fā)，既可能是獨立單發(fā)，也可能是 MM 伴發(fā)病變，二者預后差別明顯。孤立性髓外漿細胞瘤預后好，以擴大切除或邊緣切除為佳，可輔以放療，但是否放療還是手術治療有爭論。一般可采用放療加手術治療更佳。MM 伴髓外漿細胞瘤可能在初診時就存在，亦可發(fā)生在治療期間，即使化療期間，腫瘤仍斷續(xù)增大，其預后差。治療應在化療基礎上，干細胞移植結合手術治療、放療，由于病情復雜，其治療方案應與血液科醫(yī)生共同制定，具體哪種方案更好，目前還很難下定論，尚需進行更多病例的隨訪觀察及前瞻性研究。

四、多發(fā)性骨髓瘤的外科治療

1. 椎體成形術 ( PKP，PVP ) 治療 MM：主要用于MM 脊柱椎體溶骨破壞，不伴發(fā)或伴發(fā)病理壓縮骨折而不伴有脊髓壓迫癥。由于 MM 是富血供的腫瘤，穿刺后出血較為洶涌，是造成骨水泥滲漏的重要原因。胡永成報告了應對方法：( 1 ) 前進：如果造影時造影劑迅速、直接進入靜脈，此時穿刺針尖部應當繼續(xù)前進，而不是后退，因為針道已經(jīng)形成，造影劑將繼續(xù)進入相通的靜脈系統(tǒng)，即使退出穿刺針，也會有一些造影劑進入靜脈，此時穿刺針繼續(xù)前進穿過靜脈，則可減少滲漏的發(fā)生；( 2 ) 穿刺針不動，將明膠海綿刮成海綿絲，用造影劑＋海綿絲吸入注射器，通過穿刺針注入椎體，達到止血目的。專家認為 PKP、PVP 均可達到立即止痛、穩(wěn)定椎體的目的，可單獨使用，亦可與手術聯(lián)合應用。PKP 同時取材活檢可明確診斷，或提供病理組織，應常規(guī)進行。需要注意的是，目前不少多發(fā)性骨髓瘤被誤診為骨質疏松性壓縮性骨折，當椎體反復出現(xiàn)骨折及多次 PKP 時應特別注意。

2. 椎體骨折合并脊髓神經(jīng)根壓迫或脊柱不穩(wěn)定：對 MM 患者椎體骨折合并脊髓神經(jīng)根壓迫癥或脊柱不穩(wěn)定時應開放手術。手術以后路為主，椎板切除減壓，腫瘤部分切除或刮除，椎體內(nèi)骨水泥填充，椎弓根螺釘內(nèi)固定可以有效地止痛，解除脊髓壓迫，穩(wěn)定脊柱，療效顯著，可以恢復神經(jīng)功能，二便恢復。對于單發(fā)病變，是否行 En bloc 手術尚有爭論。但對于MM 合并椎管內(nèi)病變或椎體骨折壓迫脊髓神經(jīng)根，但尚未出現(xiàn)臨床癥狀者是否進行手術？尚有爭議。對進行減壓內(nèi)固定，聯(lián)合 PKP 椎體內(nèi)注入骨水泥填充，也可使用鈦網(wǎng)重建。

3. 合并四肢長骨病理骨折的治療：對 MM 患者合并四肢長骨病理骨折者，以手術治療為主，放療并不能治療骨折。由于發(fā)生病理骨折后，患者疼痛劇烈、畸形及功能障礙明顯，與會者一致認為骨折一旦發(fā)生應盡快手術。術前可臨時應用皮牽引、石膏托或支具外固定。外固定并不能使骨折愈合，這與創(chuàng)傷性骨折有所不同。內(nèi)固定方式以鈦質板、螺釘或髓內(nèi)釘為主。對合并股骨頸骨折患者，則首選人工股骨頭置換術。骨缺損處填充骨水泥，但是否進行自體骨或異體骨移植？尚有爭論。杜心如認為骨水泥首選，而不使用自體骨，因為 MM 患者自體骨可能被腫瘤破壞。另外也可能植骨塊內(nèi)就攜帶腫瘤組織，異體骨是否被吸收破壞尚未定論。

4. 術前評估：由于 MM 患者需要 MRI 進行評估病情，所以內(nèi)固定器械材質應以鈦質為首選，以免影響MRI 檢查。

MM 病情復雜，與普通骨科疾病相比，凝血功能障礙發(fā)生率較高。血常規(guī)、凝血四項反映其凝血狀態(tài)一個節(jié)點變化，但對評估手術出血量的作用有限，血栓彈力圖從某種程度上彌補了上述不足。杜心如認為：血常規(guī)、凝血四項、血栓彈力圖，聯(lián)合應用可以較全面地評估凝血狀態(tài)，預測出血風險。血常規(guī)重點在血紅蛋白、血小板數(shù)量；凝血四項注重出凝血時間；血栓彈力圖可以反映凝血啟動及過程、血凝塊形成及溶解過程的動態(tài)變化。許多 MM 患者血小板數(shù)量較少，但功能亢進。血小板數(shù)量增多，但由于高黏滯血癥的存在而功能降低，還有纖維蛋白原功能障礙等。

MM 骨病多為老年人，常合并貧血、低白蛋白及應用皮質激素，合并糖尿病、高血壓，這些均不利于切口的愈合，MM 骨病手術是否更易出現(xiàn)切口不愈合或感染呢？杜心如報道：107 例次 MM 骨病手術，均未出現(xiàn)切口感染或不愈合。這與常規(guī)手術有所不同。為了探討此類患者是否存在有利于切口愈合的因素，用免疫組化法觀察了 MM 骨病患者手術切口皮緣的 VEGF、CD3、CD34 的表達，并與非 MM 患者皮緣組化結果進行對比，發(fā)現(xiàn) MM 骨病的該三項指標均高于非 MM 患者，差異有統(tǒng)計學意義，這說明 MM 骨病患者切口皮緣毛細血管生成豐富及血供好，這可能是 MM 骨病患者切口反而易愈合的原因之一。

五、預后

MM 骨病手術治療是否能夠延長生存時間尚無定論。杜心如報道：68 例隨訪結果，該組病例均為 D-S III A～III B 期患者，中位總生存時間為 42～51 個月，術后生存時間 26～28 個月，總生存時間與 MM 類型無顯著相關。確診至手術時間較短的患者，術后生存時間較長，反之則較短，二者差別顯著。LDH，漿細

?胞瘤比率＞30% 是影響手術后生存時間的獨立預后因素。這一組臨床資料顯示外科治療延長總生存時間有限，但是否延長生命，還需進一步研究。這些資料可能為預后及手術危險分層提供思路。

此次會議內(nèi)容豐富，集中展現(xiàn)了我國在 MM 骨病手術外科治療方面的成績，但仍然處于起步階段，需要進一步積累資料。多學科合作，包括流行病學專家加盟會使研究更加出色。

( 本文編輯：李貴存 )

( 收稿日期：2015-05-29 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.019

中圖分類號：R738.1