關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的中期療效

田琦 李旭升 周勝虎 高明暄

關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的中期療效

田琦 李旭升 周勝虎 高明暄

作者單位：730050 甘肅，蘭州軍區(qū)總醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

【摘要】目的 總結(jié)關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位 ( developmental dislocation of the hip，DDH )患兒的中期療效。方法 回顧分析 2007 年 5 月至 2009 年 5 月，采用關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)技術(shù)治療 18 例 ( 24 髖 ) DDH，其中男 4 例，女 14 例；年齡 9～16 個月，平均 13.6 個月；左側(cè) 9 髖，右側(cè) 15 髖；雙側(cè) 6 例，單側(cè) 12 髖。所有患者在決定手術(shù)前，全麻下閉合復(fù)位均失敗。結(jié)果 18 例切口均 1 期愈合，術(shù)后獲隨訪 5～7 年，平均 6.5 年；手術(shù)時間 35～56 min 平均 42.5 min；石膏固定 24～36 周，平均 31.2 周。隨訪期間，所有患者均獲正常步態(tài)和髖關(guān)節(jié)活動度。術(shù)前所有患者 X 線片顯示 Shenton 線不連續(xù)，術(shù)后均明顯改善，并恢復(fù)連續(xù)性?；颊咂骄y臼指數(shù)由術(shù)前平均 40.1° ( 33.0～ 52.0 ) ° 改善至術(shù)后 25.8° ( 21.0～ 34.0 ) ° ( P＝0.000 )。術(shù)后所有患者均恢復(fù)股骨頭和髖臼同心圓匹配。隨訪期間 1 例繼發(fā)髖臼發(fā)育不良，隨后行 Salter 骨盆截骨術(shù)治療。結(jié)論 對于閉合復(fù)位失敗的 DDH 患兒，采用關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療，安全有效、中期療效滿意。

【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)；髖脫位，先天性；關(guān)節(jié)疾??；關(guān)節(jié)鏡檢查；矯形外科學(xué)；發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位 ( developmental dislocation of the hip，DDH ) 是臨床常見的兒童髖部畸形，出生后6 個月內(nèi)行保守治療，則效果較好[1-3]，對于保守治療失敗的患兒，手術(shù)治療是惟一可行的選擇[4-5]。對于手術(shù)入路的選擇還處在爭議。傳統(tǒng)上廣泛采用內(nèi)側(cè)入路，但此入路易損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈，同時需要行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊切開才能暴露髖關(guān)節(jié)，術(shù)后容易并發(fā)股骨頭壞死[1,4]，因此有些學(xué)者建議采用前外側(cè)入路替代內(nèi)側(cè)入路，盡管此入路能夠有效保護(hù)旋股內(nèi)側(cè)動脈，但常不能全面觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的病理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致對妨礙股骨頭復(fù)位的組織結(jié)構(gòu)處理不完善等缺點(diǎn)[1]。

隨著髖關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展，近年來有研究證實(shí)采用關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療 DDH 的技術(shù)，能夠減少創(chuàng)傷、對關(guān)節(jié)內(nèi)病理結(jié)構(gòu)處理全面，早期臨床療效滿意[1,6-7]。但是中期療效如何，目前報(bào)道較少。2007 年 5 月至 2009 年 5 月，我院采用關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)技術(shù)治療 DDH 患兒 18 例 ( 24 髖 )，中期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 18 例 ( 24 髖 )，年齡 9～16 個月，平均13.6 個月；男 4 例，女 14 例；左側(cè) 9 髖，右側(cè)15 髖；雙側(cè) 6 例，單側(cè) 12 髖。所有患者在決定手術(shù)前，全麻下閉合復(fù)位均失敗。

二、手術(shù)技術(shù)

所有患者均在全麻下，仰臥位手術(shù)，由髂前上棘遠(yuǎn)端至大腿方向作長約 3～4 cm 皮膚切口( 圖 1a )，逐層切開，注意勿損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，切開深筋膜及闊筋膜，鈍性分離闊筋膜張肌、縫匠肌與股直肌內(nèi)側(cè)間隙，暴露髖關(guān)節(jié)囊的前部，手觸診小轉(zhuǎn)子并切斷髂腰肌肌腱，鈍性分離關(guān)節(jié)囊周圍軟組織，解除粘連。常規(guī)采用 30°、4.0 mm 直徑的關(guān)節(jié)鏡。然后分別在關(guān)節(jié)囊前外側(cè)和前內(nèi)側(cè) 18 號腰穿針垂直穿刺，向關(guān)節(jié)內(nèi)注入 5～10 ml 生理鹽水與腎上腺素混合溶液，以使股骨頭遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)鏡，并防止出血。這樣就可以使股骨頭得到保護(hù)，免受損傷。沿穿刺針置入關(guān)節(jié)鏡 ( 圖 1a )，根據(jù)髖臼圓韌帶到達(dá)髖臼窩，并可發(fā)現(xiàn)髖臼橫韌帶位于髖臼圓韌帶的下方。所有患者均可發(fā)現(xiàn)圓韌帶肥厚 ( 圖 1b )、部分患者盂唇增厚內(nèi)外翻、髖臼橫韌帶突出上移及髖臼內(nèi)被纖維脂肪組織充填。切除肥厚的髖臼圓韌帶、徹底清除髖臼底部纖維脂肪組織并切除髖臼橫韌帶。對于盂唇增厚內(nèi)外翻的患兒，均采用盂唇外 2/3 切開，至保留內(nèi)緣的完整。關(guān)節(jié)內(nèi)處理完成后，在關(guān)節(jié)鏡和透視下觀察股骨頭復(fù)位情況，如果存在關(guān)節(jié)囊葫蘆頸部狹窄，阻止股骨頭復(fù)位者，配合小切口進(jìn)行松解。再次透視證實(shí)股骨頭完全復(fù)位后，逐層縫合切口。共 2 例因內(nèi)收肌緊張，采用經(jīng)皮內(nèi)收肌切斷術(shù)。然后在屈膝 90°，髖外展 45°～60° 下肢旋轉(zhuǎn)中立位下行人字石膏固定髖關(guān)節(jié)。

三、術(shù)后處理與隨訪

患者術(shù)后石膏固定至少 12 周，隨改用可調(diào)節(jié)式髖外展支具固定 12～24 周，每 4 周攝一次髖關(guān)節(jié)X 線平片，觀察股骨頭復(fù)位情況及關(guān)節(jié)發(fā)育情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)分析采用 SPSS 16.0 軟件包進(jìn)行處理。數(shù)據(jù)以 x-±s 表示。均數(shù)差異采用 t 檢驗(yàn)，P 值＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 1 a：皮膚切口和關(guān)節(jié)鏡通道示意圖：A 關(guān)節(jié)囊前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡通道；B 關(guān)節(jié)囊前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡通道，C 前外側(cè)皮膚切口；b：鏡下見圓韌帶肥厚 ()Fig.1 a: The sketch map of skin incision and arthroscopic portals. A The anteromedial portal in the joint capsule. B The anterolateral portal in the joint capsule. C The anterolateral skin incision; b: The arthroscopic view showed the hypertrophic ligamentum teres ()

圖 2 患兒，男，11 個月，右側(cè) DDH 行關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療 a：術(shù)前 X 線片示：Shenton 線不連續(xù)，髖臼發(fā)育不良；b：術(shù)后 5 年X 線片示：Shenton 線連續(xù)，髖臼發(fā)育良好Fig.2 A 11-month male child with DDH on the right side underwent arthroscopic-assisted surgical treatment a: The preoperative X-ray showed the Shenton’s line was discontinuous and the patient had acetabular dysplasia; b: The postoperative X-ray showed normal Shenton’s line and acetabulum at 5 years after the operation

結(jié) 果

本組 18 例切口達(dá) 1 期愈合。18 例均隨訪 5～7 年，平均 6.5 年。手術(shù)時間 35～56 min，平均42.5 min。石膏固定 24～36 周，平均 1.2 周。隨訪期間所有患者均獲得正常的步態(tài)和髖關(guān)節(jié)活動度。

術(shù)前所有患者 X 線片顯示 Shenton 線不連續(xù)，術(shù)后均明顯改善，并恢復(fù)連續(xù)性 ( 圖 2 )?；颊咂骄y臼指數(shù)由術(shù)前 40.1° ( 33.0～52.0 ) ° 改善至術(shù)后25.8° ( 21.0～34.0 )° ( P＝0.000 )。術(shù)后所有患者均恢復(fù)股骨頭和髖臼同心圓匹配。隨訪期間 1 例繼發(fā)髖臼發(fā)育不良，隨后行 Salter 骨盆截骨術(shù)治療，未再出現(xiàn)脫位。

討 論

傳統(tǒng)對于 DDH 的手術(shù)治療，常采用內(nèi)側(cè)入路，因?yàn)槠淇梢詼p少軟組織損傷[1,4]。但是內(nèi)側(cè)入路易損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈及需要行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊切開，兩者均可導(dǎo)致股骨頭壞死[4]。有學(xué)者報(bào)道采用內(nèi)側(cè)入路，術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率為 8.9%～67%，由此導(dǎo)致的在手術(shù)率為 25%～65%[1]。因此，目前多數(shù)學(xué)者并不建議使用內(nèi)側(cè)入路，而建議采用前外側(cè)入路[1,8]，但是前外側(cè)入路技術(shù)要求高，而且不能很好地觀察到髖臼內(nèi)的病理組織結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重的限制了其在臨床上的應(yīng)用。有鑒于此，Bulut 等采用關(guān)節(jié)鏡輔助下前外側(cè)入路行 DDH 治療，基本克服了上述困難，利用關(guān)節(jié)鏡可以全面的觀察到髖臼內(nèi)的病理情況，并進(jìn)行處理。

本組患者在關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入關(guān)節(jié)腔進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)操作，消除諸如肥厚圓韌帶、髖臼橫韌帶及髖臼底部纖維脂肪組織等妨礙股骨頭復(fù)位的關(guān)節(jié)內(nèi)病理結(jié)構(gòu)。經(jīng)過中期隨訪，無 1 例出現(xiàn)股骨頭壞死。推測其原因，本組患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)，可以避免傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)手術(shù)需要切開關(guān)節(jié)囊以及可能損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果支持既往學(xué)者“只要保護(hù)關(guān)節(jié)囊血管，就可以最小化降低 DDH 術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率”的結(jié)論[9-11]。

對于關(guān)節(jié)鏡下切除關(guān)節(jié)內(nèi)組織，筆者的經(jīng)驗(yàn)是最后切除髖臼底部纖維脂肪組織，因?yàn)榇颂幗M織血供豐富，如果在其它病理組織未切除的情況下，切除此類組織，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血，影響手術(shù)視野，從而延長其它手術(shù)操作時間。另外，為了最大限度地減少切除髖臼底部纖維脂肪組織引起的出血，常規(guī)在關(guān)節(jié)鏡置入關(guān)節(jié)腔前，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水和腎上腺素混合溶液。也不建議切除髖臼盂唇。因一些學(xué)者研究認(rèn)為無需為了達(dá)到股骨頭髖臼同心圓復(fù)位，而采用切除髖臼盂唇[1,4]。因?yàn)榍谐y臼盂唇，易導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而引起髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增加[4,12]。

本組患者平均隨訪 6.5 年，術(shù)后髖臼指數(shù)較術(shù)前顯著改善。隨訪期間，1 例術(shù)后繼發(fā)髖臼發(fā)育不良，此例患者術(shù)前髖臼指數(shù)高達(dá) 52°，術(shù)后改善至34°。有學(xué)者認(rèn)為，髖臼發(fā)育會隨著時間的延長，髖臼指數(shù)會逐漸降低[13-14]。相信在及時手術(shù)后，早期遺留輕度髖臼發(fā)育不良，隨著隨訪時間的延長，一些患者的髖臼會逐漸發(fā)育正常。髖臼發(fā)育過程中，股骨頭和髖臼同心圓匹配最為重要，是髖臼向正常發(fā)育的先決條件，因此應(yīng)該盡可能早地恢復(fù)股骨頭和髖臼同心圓匹配，使髖臼達(dá)到最佳化塑形。兒童在正常生長過程中，髖關(guān)節(jié)主要承受一個動態(tài)的力量刺激髖臼發(fā)育。因此，理論上也應(yīng)該盡可能早的復(fù)位髖關(guān)節(jié)，以利其更好地向正常髖關(guān)節(jié)發(fā)展[4,9-10]。一些學(xué)者認(rèn)為髖臼發(fā)育在 2 周歲后即穩(wěn)定[15]，因此 DDH 手術(shù)在患兒 1 歲前完成，則術(shù)后恢復(fù)正常髖臼指數(shù)可能性極高，否則可影響術(shù)后髖臼指數(shù)正常發(fā)育。然而，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只要保持股骨頭和髖臼同心圓匹配，＞2 歲，髖臼指數(shù)仍能塑形為正常[16]，但尚缺乏可靠的數(shù)學(xué)參數(shù)，來預(yù)測髖臼后期發(fā)育情況。因此，何時對髖臼發(fā)育不良進(jìn)行手術(shù)干預(yù)？以及干預(yù)時間可延遲多長久？目前還有爭論。所以，有必要對髖臼發(fā)育不良患者進(jìn)行長期隨訪觀察[4]。

盡管本組患者在關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)前嘗試全麻下閉合復(fù)位，但均告失敗。隨訪期間，無 1 例復(fù)發(fā)脫位。在關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)下，可以看到所有關(guān)節(jié)內(nèi)妨礙股骨頭復(fù)位的組織結(jié)構(gòu)，相比傳統(tǒng)的前外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)更容易切除這些組織，且損傷較小。而且無須再透視下進(jìn)行，即可在關(guān)節(jié)鏡下安全地檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動的安全范圍。

總之，對于閉合復(fù)位失敗的 DDH 患兒，采用關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療，安全有效，中期療效滿意。

參 考 文 獻(xiàn)

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( 本文編輯：李貴存 )

. 論著 Original article .

Intermediate-term outcomes of arthroscopic-assisted surgical treatment for developmental dislocation of the hip

in children

TIAN Qi, LI Xu-sheng, ZHOU Sheng-hu, GAO Ming-xuan

Department of Joint Surgery, Lanzhou Military

Region General Hospital, Lanzhou, Gansu, 730050, PRC

【Abstract】Objective To summarize the intermediate-term clinical outcomes of arthroscopic-assisted surgical treatment for developmental dislocation of the hip ( DDH ) in children. Methods A retrospective analysis was performed based on the clinical data of 18 patients ( 24 hips ) who underwent arthroscopic-assisted surgical treatment from May 2007 to May 2009. There were 4 males and 14 females, whose average age was 13.6 months ( range: 9-16 months ). There were 9 left hips and 15 right hips, and bilateral DDH was found in 6 patients and unilateral DDH in 12 patients. Closed reduction failed in all the patients under general anesthesia before the operation was decided. Results All the incisions healed by the first intention. All the patients were followed up for a mean period of 6.5 years ( range: 5-7 years ). The mean duration of surgery was 42.5 min ( range: 35-56 min ). Plaster immobilization was used for a mean duration of 31.2 weeks ( range: 24-36 weeks ) postoperatively. During the follow-up, all the patients had a normal gait and full range of motion ( ROM ) of the hip. According to the preoperative radiographic examination, the Shenton’s line was discontinuous, which became normal in all the patients postoperatively. The mean preoperative acetabular index was improved from 40.1° ( range: 33.0°-52.0° ) to 25.8° from ( range: 21.0°-34.0° ) postoperatively ( P=0.000 ). The concentric circles of the femoral head and the acetabulum were matched in all the patients postoperativly. During the follow-up, secondary acetabular dysplasia was found in 1 patient, who was treated by Salter innominate osteotomy later. Conclusions The arthroscopic-assisted surgical treatment of failed closed reduction in the children with DDH is safe and effective, with satisfactory intermediate-term clinical outcomes.

【Key words】Hip joint; Hip dislocation, congenital; Joint disease; Arthroscopy; Orthopedics; Developmental dislocation of the hip ( DDH )

( 收稿日期：2014-08-05 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.011

中圖分類號：R684.7