醫(yī)療決策中的框架效應(yīng)

李 燕 徐富明 史燕偉 劉程浩

中國.華中師范大學(xué)心理學(xué)院暨湖北省人的發(fā)展與心理健康重點實驗室;青少年網(wǎng)絡(luò)心理與行為教育部重點實驗室(湖北武漢)430079 E-mail:myself561@qq.com △通訊作者 E-mail:fumingxu@126.com

Tversky 和Kahneman 利用“亞洲疾病問題”研究人們的決策行為時發(fā)現(xiàn)，個體在決策中會受選擇方案的框架形式所影響而表現(xiàn)出偏好逆轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，并將這種違背理性決策恒定性原則的現(xiàn)象稱之為“框架效應(yīng)”(Framing effect)［1］?？蚣苄?yīng)普遍存在于消費、政治及醫(yī)療決策中，其中醫(yī)療決策中的框架效應(yīng)由于其特殊性受到越來越多研究者的重視。醫(yī)療決策中的框架效應(yīng)是指在醫(yī)療決策情境中，人們(包括病人、醫(yī)生及醫(yī)療政策制定者等)的決策行為受醫(yī)療方案的框架表述形式的影響而表現(xiàn)出不同決策偏好的現(xiàn)象，是框架效應(yīng)在醫(yī)療領(lǐng)域中的運用。

醫(yī)療決策中的框架效應(yīng)相對于其他的決策情境具有其獨特性。首先，醫(yī)療決策情境的復(fù)雜性?，F(xiàn)實生活中的醫(yī)療決策涉及到醫(yī)療方案所造成結(jié)果的不確定性、醫(yī)療方案數(shù)目及其屬性的不確定性等因素。其次，醫(yī)療情境中決策主體的特定性。醫(yī)療決策中的參與主體往往不僅是一個病人和一個醫(yī)生，還涉及到病人的家庭成員或者其他的醫(yī)生。而其它決策情境的主體則主要是決策者本人，很少涉及到其它相關(guān)人員。再次，醫(yī)療決策中病人和醫(yī)生雙方在決策中的作用是變化的。雙方的作用可以視作一個續(xù)譜，一個極端是“家長式”(Paternalistic)模式，即在只有一個備選方案，且是最優(yōu)的，并得到科學(xué)研究的支持，醫(yī)生做出醫(yī)療決策不需要參考病人的意見。另一個極端是“自主式”(Informed)模式，是指病人獲得足夠多的醫(yī)療信息，完全自主的做出醫(yī)療決策。其它的大部分決策分布在這兩個極端之間，通常是“共享式”(Shared)模式，即病人不僅需要獲得足夠的醫(yī)療信息，還需要同醫(yī)師討論最優(yōu)方案，并考慮到自己的偏好和目標，最終共同做出醫(yī)療決策［2］。

醫(yī)療決策中的框架效應(yīng)具有重要的應(yīng)用價值。在個體醫(yī)療方面，合理運用框架效應(yīng)能夠提高人們的健康意識并增強人們預(yù)防和治療疾病的意愿。Howard 和Salkeld 的研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)以存活率來表述某個醫(yī)療方案的治療效果比以死亡率來描述更能有效地影響人們接受該醫(yī)療方案的態(tài)度和意愿［3］。Bigman，Cappella 和Hornik 的實驗發(fā)現(xiàn)，大部分個體往往認為以70%有效性表述的治療效果更佳，并表現(xiàn)出更強的接受該預(yù)防行為的意愿［4］。在公共醫(yī)療方面，通過框架效應(yīng)合理地設(shè)計公共醫(yī)療政策，能夠增強民眾對政策的支持程度和滿意感。醫(yī)療資源分配是公共政策中一個敏感且重要的問題，研究表明分別以積極框架和消極框架來描述醫(yī)療資源的分配原則，民眾認為以積極框架進行的描述更為公平［5］。由于框架效應(yīng)對人們的醫(yī)療決策具有重要的影響和應(yīng)用價值，探究醫(yī)療決策中框架效應(yīng)的心理機制和影響因素，對提高醫(yī)療決策水平和效果具有重要的指導(dǎo)意義。

1 心理機制

1.1 預(yù)期理論

Kahneman 和Tversky 提出了預(yù)期理論(Prospect theory)，能夠準確的描述人們的實際風(fēng)險決策行為［1］。該理論將風(fēng)險決策行為分為編輯和評估兩個過程，在編輯過程中，決策者對信息進行編碼、整合或分解等處理。在評估過程，決策者會根據(jù)價值函數(shù)和決策權(quán)重函數(shù)賦予選項不同的內(nèi)涵和效用，并作出效用最大化的決策。在預(yù)期理論中，個體關(guān)注相對參照點的改變(損失或收益)而非絕對效用值的變化。價值函數(shù)曲線呈S 型，在損失區(qū)呈凸形，在獲益區(qū)呈凹形，且損失區(qū)的價值函數(shù)曲線比受益區(qū)的更為陡峭。因此，在獲益區(qū)個體偏好風(fēng)險規(guī)避，在損失區(qū)更傾向于風(fēng)險尋求?？蚣苄?yīng)的產(chǎn)生正是由于人們將積極框架的信息放在獲益區(qū)，而將消極框架的信息安置在損失區(qū)所導(dǎo)致的結(jié)果。預(yù)期理論將決策中的風(fēng)險定義為特定結(jié)果發(fā)生的概率，個體需要在兩個選項中(確定性結(jié)果和不確定性結(jié)果)進行選擇，某行為被知覺為風(fēng)險或安全行為是基于人們感知到該行為導(dǎo)致不良結(jié)果的程度。例如，人們通常認為檢測行為是有風(fēng)險的，這是因為通過檢測潛在的健康問題，個體就會有患病的可能性，這種反應(yīng)是依賴于個體對潛在結(jié)果的主觀感知［6］。因此，當(dāng)人們面臨檢測行為時，損失框架的信息更具有說服力。

預(yù)期理論能較為有力地解釋醫(yī)療決策中的框架效應(yīng)。Rothman 和Kiviniemi 的研究表明，當(dāng)說服被試執(zhí)行檢測行為時，消極框架信息更有說服力;當(dāng)說服被試執(zhí)行預(yù)防行為時，積極框架信息更有說服力［6］。此外，Apanovitch，McCarthy 和Salovey 在關(guān)于低收入婦女進行HIV 檢驗的研究表明，認為測驗為陽性風(fēng)險較低的被試，在積極框架下表現(xiàn)出更強的接受HIV 檢驗的意愿;而認為測驗為陽性風(fēng)險較高時，則更易受消極框架信息影響［7］。

預(yù)期理論雖然可以很好地解釋醫(yī)療決策中的風(fēng)險框架效應(yīng)，但隨著對框架效應(yīng)研究的深入，該理論的缺陷也凸顯出來。首先，內(nèi)隱風(fēng)險和參照點很難測量和估算。預(yù)期理論對框架效應(yīng)的解釋是基于人們對醫(yī)療行為風(fēng)險的內(nèi)隱感知，這種內(nèi)隱感知以及所依賴的參照點過于主觀且不易界定。其次，預(yù)期理論對醫(yī)療決策中框架效應(yīng)的個體差異性不能進行很好的解釋［8］。

1.2 模糊痕跡理論

模糊痕跡理論(Fuzzy－ trace theory)(簡稱FTT)［9］認為個體的決策判斷主要依賴于對信息要義痕跡(Gist)而非逐字痕跡(Verbatim)的心理表征，具有模糊加工的偏好。在該理論中，逐字痕跡是指口頭信息、圖表、數(shù)字和圖片等精確的、量化的信息呈現(xiàn)形式，而要義痕跡則是模糊的和質(zhì)性的，是基于個體情緒、教育程度、文化、經(jīng)驗和世界觀等對信息的基線含義的主觀解釋。很多研究表明人們平行且獨立的提取要義痕跡和逐字痕跡信息，但更偏好于要義痕跡信息，并基于該信息做出判斷決策。也就是說，個體的決策行為受其所理解的要義痕跡信息的影響，而非呈現(xiàn)出來的逐字痕跡信息。該理論強調(diào)個體對信息的表征是從一個從精確的逐字痕跡的表征到模糊的要義痕跡的連續(xù)體。在個體決策過程中，往往顯示出模糊加工的偏好，對信息盡可能的抽取要義。醫(yī)療決策中，人們對健康信息的模糊要義痕跡進行編碼，這也是精確信息對醫(yī)生的決策沒有很大作用的原因所在。即使個體擁有很精確的醫(yī)療健康信息，他們一般也不依賴信息的逐字要義。模糊加工偏好能夠很好的解釋醫(yī)療決策中人們的框架效應(yīng)現(xiàn)象。例如在經(jīng)典的亞洲疾病問題中，積極框架中的A 選項被表征為有人獲救，B 選項則被表征為有人獲救或有人沒有獲救。顯而易見，A 選項要優(yōu)于B 選項。所以個體在積極框架下表現(xiàn)出風(fēng)險規(guī)避的傾向。而在消極框架下的C 選項被表征為有些人死亡，D 選項被表征為無人死亡或有些人死亡。此時，D 選項則明顯優(yōu)于C 選項。所以個體在消極框架下傾向風(fēng)險尋求。因此，根據(jù)模糊痕跡理論，數(shù)值價值間的質(zhì)性關(guān)系支配著個體的選擇而不是價值本身［8］。根據(jù)FTT，個體是基于質(zhì)性要義的決策而不是精確的數(shù)字。在亞洲疾病問題中，在數(shù)字水平上的“無”和“一些”之間的最簡單對比很好的區(qū)分這些選項:在獲益框架中，意味著挽救一些人的選項比一個都不救的更好(核心要義)，偏好確定選項。類似的，在損失框架中，意味著確定要死亡一些人或冒著風(fēng)險的時候不會有人死亡。因為沒人死亡比死一些人更好(核心要義)，風(fēng)險選項得到偏好。模糊痕跡理論對HIV 預(yù)防、心血管疾病、手術(shù)風(fēng)險和癌癥預(yù)防與控制等醫(yī)療領(lǐng)域中個體的框架效應(yīng)現(xiàn)象均具有很強的解釋力［10］。

此外，根據(jù)模糊痕跡理論的觀點，如果移除全部的或一些數(shù)字，代之以模糊的文字，這些模糊的數(shù)字保有信息的要義，甚至能增強框架效應(yīng)［10］。而且這種非數(shù)字性的框架效應(yīng)已經(jīng)得到證實，非數(shù)字性的框架效應(yīng)表明增加人們對數(shù)字理解的精確性的努力是誤入歧途的，應(yīng)關(guān)注數(shù)字之間的質(zhì)性關(guān)系。

2 影響因素

醫(yī)療決策中的框架效應(yīng)受到諸多因素的影響，如行為類型、健康計算能力、行為頻率和人格等。

2.1 行為類型

不同的行為類型影響人們對該行為的風(fēng)險知覺，進而表現(xiàn)出不同程度的框架效應(yīng)。Rothman 和Salovey 根據(jù)個體對健康行為的風(fēng)險知覺程度的不同，將健康行為分為檢測行為(Detection behavior)和預(yù)防行為(Prevention behavior)［11］。預(yù)防行為是指能防止疾病發(fā)生和保持個體當(dāng)前健康狀態(tài)的健康行為，檢測行為則是旨在檢測人們是否存在健康問題，故而個體總會將該行為知覺為一種風(fēng)險行為。當(dāng)目標行為旨在檢測疾病的存在時，損失框架訴求更為有效。例如已有研究表明損失框架訴求在促進乳房X 線照相術(shù)檢測和胸部自我檢查及結(jié)腸直腸癌檢測的推廣使用上更具有說服效力。當(dāng)目標行為旨在預(yù)防疾病的發(fā)生時，獲益框架訴求更為有效。

2.2 健康計算能力

健康計算能力(Health numeracy)是指理解并運用數(shù)字性信息及其與認知、健康行為和醫(yī)療結(jié)果之間關(guān)系的能力［12］。健康計算能力影響病人和醫(yī)生對治療收益和風(fēng)險的評估，進而影響醫(yī)療決策中個體的框架效應(yīng)的程度。Nelson 等人認為，盡管低和高健康計算能力的個體均會受框架效應(yīng)的影響，但低計算能力的個體的框架效應(yīng)程度更為顯著，這是因為低計算能力的個體不能很好地提取健康信息中的邏輯和轉(zhuǎn)換關(guān)系，例如他們不能在95%存活率和5%死亡率的醫(yī)療方案之間進行準確地等價轉(zhuǎn)換，因此在面臨等價的框架信息時，低計算能力的個體表現(xiàn)出更為顯著的框架效應(yīng)［13］。

2.3 行為頻率

在醫(yī)療情境中，健康行為參與頻率的不同也會致使個體在面對積極和消極框架信息時產(chǎn)生不同的反應(yīng)，并影響人們接受該健康行為的意愿。以往的研究表明積極框架信息在促使預(yù)防性的健康行為中更為有效［7］。事實上，這些研究中預(yù)防性健康行為的積極框架信息優(yōu)勢在于健康行為需要定期和重復(fù)的進行預(yù)防。然而Baek 等人的研究結(jié)果表明，行為頻率和信息框架之間存在交互作用，在需要注射一次的情境中，損失框架信息比積極框架信息導(dǎo)致更強的注射意圖［14］。

除了以上影響因素外，自我效能感、個體卷入程度、認知需要及年齡等因素也會對醫(yī)療決策中的框架效應(yīng)產(chǎn)生影響。這些影響因素之間存在著交互作用，各個因素對醫(yī)療決策中框架效應(yīng)的程度也不盡相同，因此仍需通過探究各影響因素的調(diào)節(jié)變量進一步研究醫(yī)療決策中框架效應(yīng)對個體決策的影響，幫助人們更好地做出醫(yī)療決策。

3 應(yīng)對策略

有研究者提出一些應(yīng)對策略來消除框架效應(yīng)對醫(yī)療決策中個體的影響，使決策達到個體效用最大化。在整合前人研究的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，在做出決策之前列出醫(yī)療方案的優(yōu)缺點和使用不同視覺展示方式等能夠很好的消除框架效應(yīng)的影響。

3.1 陳列醫(yī)療方案的優(yōu)缺點

醫(yī)生和病人并非總能做出最優(yōu)的決策，本質(zhì)相同的信息運用不同的表述能使個體做出不同的決策，至少在一定程度上這種決策存在偏差。因此，尋找能夠降低或減少諸如框架效應(yīng)等決策偏差的影響就具有重要的意義。研究者已經(jīng)對醫(yī)療決策中框架效應(yīng)的應(yīng)對策略進行了初步的探索，積極框架下的被試相對于消極框架下的被試更愿意選擇風(fēng)險較低的決策方案，與此同時通過讓被試提供決策的基本原理，發(fā)現(xiàn)框架效應(yīng)對個體影響的程度得到降低或消除。Almasha 等人在3種不同的醫(yī)療決策情境中驗證了除偏程序所具有的效應(yīng)［15］。結(jié)果表明以累計概率(Cumulative probability)和區(qū)間概率(Interval probability)框架表述的醫(yī)療情境的控制組被試表現(xiàn)出顯著的框架效應(yīng)，相對應(yīng)的是，這兩種框架表述的實驗組被試在接受到除偏程序干涉后，其決策沒有受到信息框架的影響。這也反過來表明，陳列出選項的優(yōu)缺點能夠很好的消除醫(yī)療情境中框架效應(yīng)對個體決策的影響。

陳列出選擇方案的優(yōu)缺點或者基本原理能使個體在決策的時候是基于所呈現(xiàn)決策情境的具體方面，而不是依賴于先前的經(jīng)驗或者啟發(fā)式。個體在這個過程中可以深入地思考有關(guān)決策方案的所有信息，降低使用啟發(fā)式的可能性，并作出更為理智的決策。

3.2 使用不同視覺展示方式

很多醫(yī)療健康專家認為需要提供風(fēng)險信息以增強人們決策的理智性，研究者認為視覺工具是一種潛在的較好的傳達健康風(fēng)險的途徑，能夠提高個體對不同醫(yī)療方案所具有風(fēng)險的理解水平，以及促進對具有副作用的積極治療方案的思考，人們更容易理解視覺工具所傳遞的健康風(fēng)險，增強風(fēng)險規(guī)避的能力和意識。Garcia－Retamero 和Galesic 實驗結(jié)果表明，在低計算能力的個體中，閱讀過圖片信息的被試框架效應(yīng)程度得到明顯的降低或者消失［16］。然而并不是所有的視覺援助方式都能取得同樣的效果，餅圖、條圖和垂直條形圖幾乎能夠完成消除框架效應(yīng)，圖標陣列則只能在一定程度上降低框架效應(yīng)的影響。造成這種差異的原因部分是由于餅圖和條形圖可能促進個體的要義加工，而圖標陣列則可能促使個體進行精確和量化的認知加工，雖然從短期上來講，兩者提供的是同樣精確的信息，但長期而言，后者的信息則不能長期保存，特別是對低健康計算能力的個體而言。但對于高計算能力的個體而言，呈現(xiàn)這些圖片并未能很好的消除框架效應(yīng)。這在一定程度上表明，使用不同視覺展示方式雖然能夠降低或消除決策中框架效應(yīng)對個體的影響，但仍會受到其它一些調(diào)節(jié)變量的影響，今后的研究仍需在這方面進行深入的探討。

4 研究展望

如上所述，目前對醫(yī)療決策中框架效應(yīng)的研究已經(jīng)取得豐碩的研究成果，但是未來仍需從以下幾個方面進行深入的研究。

4.1 醫(yī)療決策中框架效應(yīng)的心理機制和神經(jīng)機制有待進一步深入探討

以往對醫(yī)療決策中框架效應(yīng)現(xiàn)象的解釋大多集中在預(yù)期理論和模糊痕跡理論，并且也在醫(yī)療情境中得到了證實，但其產(chǎn)生機制及根源仍然不是很明朗，需要未來的研究進一步探索。Johnson，Haubl 和Keinan 提出的查詢理論(Query theory)試圖從記憶的角度對框架效應(yīng)進行解釋，認為當(dāng)個體開始進行決策時，會首先通過對記憶系統(tǒng)中關(guān)于支持或反對決策方案的信息進行搜索查詢，查詢的順序決定了個體回憶的內(nèi)容和偏好，也就是說查詢結(jié)果出現(xiàn)的先后對個體最終的決策偏好具有重要的影響［17］。查詢理論認為當(dāng)不存在默認選項或偏好某選項的其它理由時，個體會首先關(guān)注以積極框架來描述的選項信息，得到更多支持積極框架信息的理由，表現(xiàn)出特征框架效應(yīng)。查詢理論雖然能解釋特征框架效應(yīng)，但并沒有得到醫(yī)療情境中實驗研究的證實，卻為我們對醫(yī)療決策中框架效應(yīng)的心理機制的研究提供了有益的思路。目前對醫(yī)療決策中框架效應(yīng)現(xiàn)象神經(jīng)機制的研究幾乎仍是一片空白，在醫(yī)療情境中是否與其他情境有相同的研究成果，仍需進一步的研究予以證實。因此，未來的研究需要在目前研究成果的基礎(chǔ)上，拓展對醫(yī)療決策中框架效應(yīng)的心理機制和神經(jīng)機制的研究。

4.2 醫(yī)療決策中框架效應(yīng)的影響因素仍需深入研究

對醫(yī)療決策中框架效應(yīng)的影響因素的研究一直都是研究者關(guān)注的重點，也取得了大量的研究成果，但綜上而言，以往的研究缺乏系統(tǒng)性，并沒有對各影響因素之間的交互作用進行系統(tǒng)的分析和研究，而且我們還發(fā)現(xiàn)研究者對情緒和社會文化因素等方面并沒有給予足夠的重視。不同情緒或者不同文化背景下的個體在醫(yī)療決策中會存在迥異的決策偏好和認知加工方式，因此，未來的研究應(yīng)該深入探討情緒和社會文化因素在醫(yī)療決策中對框架效應(yīng)的影響。此外，影響其它情境中個體的框架效應(yīng)程度的認知閉合需要、經(jīng)驗和信息可信度等因素是否也對醫(yī)療決策情境中個體的框架效應(yīng)程度產(chǎn)生影響以及影響程度，這些方面都值得進一步探索。

4.3 醫(yī)療決策中框架效應(yīng)的理論和應(yīng)用研究有待進一步拓展

近幾十年來，研究者對框架效應(yīng)這種決策偏差的研究范圍和深度都在不斷的擴展和深化，以往的研究大多集中在靜態(tài)框架效應(yīng)的心理機制及影響因素方面，其研究結(jié)果很少涉及到?jīng)Q策結(jié)果的反饋。現(xiàn)實中的決策大多是在不確定情境下發(fā)生的，而且很多決策行為是多次博弈的結(jié)果，在醫(yī)療情境中不確定條件下進行多次決策是否也受框架效應(yīng)的影響呢?雖然對醫(yī)療決策中框架效應(yīng)的研究取得了一定的成果，但對其應(yīng)對策略方面的研究仍不夠深入，除了陳列醫(yī)療方案的優(yōu)缺點和使用不同視覺展示方式這兩種策略外，并沒有提出許多行之有效的策略來提高人們的醫(yī)療決策水平和效益。Thomas 和Millar在經(jīng)濟決策情境中發(fā)現(xiàn)通過增強個體的認知加工程度，例如鼓勵個體思考決策的預(yù)期價值或者進行分析式加工，能夠消除框架效應(yīng)對個體決策的影響［18］。這種策略是否適合醫(yī)療決策情境中的個體仍不得而知，仍需在醫(yī)療決策情境中對其作進一步的驗證?；诖?，未來的研究應(yīng)結(jié)合醫(yī)療決策中框架效應(yīng)的影響因素，提出有效地應(yīng)對策略，為人們的決策服務(wù)。

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