石英纖維樁聯(lián)合雙固化冠核材料進行自體恒前牙斷冠再接的臨床應(yīng)用

蘇江凌，陳婉紅，蔡世雄

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院口腔科福建泉州362000）

石英纖維樁聯(lián)合雙固化冠核材料進行自體恒前牙斷冠再接的臨床應(yīng)用

蘇江凌，陳婉紅，蔡世雄

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院口腔科福建泉州362000）

目的：觀察石英纖維樁聯(lián)合雙固化復(fù)合樹脂冠核材料在自體恒前牙斷冠再接術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：對33例（38顆）外傷冠折或冠根斜折且斷片相對保存完整的恒上前牙，采用石英纖維樁和雙固化復(fù)合樹脂冠核材料，連接自體牙折斷片，即刻進行復(fù)位再接，并進行1～2年的追蹤觀察。結(jié)果：隨訪期內(nèi)，第1年成功率100%；第2年1例出現(xiàn)牙周病變，1例脫落，成功率為97.5%。結(jié)論：在自體恒前牙折斷病例中運用石英纖維樁聯(lián)合雙固化冠核材料行即刻斷冠再接，是一種中短期效果非常好的暫時性修復(fù)方法，尤其適用于18歲以下的年輕患者進行過渡性修復(fù)。

石英纖維樁；冠折；粘結(jié)；再接

前牙冠折是目前口腔門診的常見病，原因有外力直接撞擊，咀嚼硬物等。據(jù)統(tǒng)計，18歲以下的牙外傷患者中約有1/4發(fā)生前牙冠折［1］。外傷冠折的牙齒常伴發(fā)牙體缺損，常見修復(fù)方法有拔除折斷片，保留余留牙根行根管治療，后期樁核修復(fù)和全冠修復(fù)；或者行復(fù)合樹脂直接修復(fù)折斷部分；粘著夾板術(shù)固定患牙等。隨著現(xiàn)代粘結(jié)材料的不斷研發(fā)和石英纖維樁的應(yīng)用，自體斷片再接保留患牙已經(jīng)成為現(xiàn)實［2-3］。我科從2012年4月開始，應(yīng)用石英纖維樁和雙固化復(fù)合樹脂冠核材料，連接自體牙折斷片，即刻進行復(fù)位再接，取得較好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

1.1.1病例選擇：選取2012年4月-2015年4月在我院口腔科就診的恒上前牙外傷性冠折病例33例（38顆），其中中切牙32顆，側(cè)切牙6顆。男21例（25顆），女12例（13顆）；年齡11～48歲，其中11～20歲30顆牙，21～30歲5顆牙，30歲以上3顆牙。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙冠頸1/3處或以上的冠折，若冠根斜折，腭側(cè)折斷面需位于牙齦下3mm以內(nèi)；②離體折斷牙冠無大面積牙體碎裂缺損；③X線片顯示根尖發(fā)育完成，無根折，無牙槽突骨折；④患牙無超過Ⅰ度的松動，無慢性牙周炎；⑤患者及家長知情同意，能配合治療并定期隨訪；⑥患者全身情況較好，能耐受局麻手術(shù)。

1.1.3材料和器械：MARCO LOCK石英纖維樁（RTD，法國），Luxa Core Dual雙固化復(fù)合樹脂冠核材料DMG，德國），3M Adper Easy One自酸蝕粘結(jié)劑（3M公司，美國），3M Z350納米樹脂（3M公司，美國），與纖維樁匹配的根管預(yù)備鉆，光固化燈（光照強度至少達到400mW/cm2），根管治療器械。

1.2修復(fù)方法

1.2.1斷冠處理：生理鹽水徹底清洗斷冠，去除冠部殘髓，3%雙氧水浸泡消毒5min后置于生理鹽水中備用。

1.2.2牙齦處理：合并牙齦撕裂者，需妥善止血；冠根斜折至齦下者，需行齦切術(shù)或冠延長術(shù)，充分暴露折斷面，使斷端距離牙槽嵴頂?shù)母叨戎辽儆?mm。

1.2.3一次性根管治療：據(jù)X線片確定根長和形狀，拔髓，根備，超聲蕩洗，一次性根充，術(shù)后X線片顯示根充完善。

1.2.4斷端處理：在斷冠和余留冠的唇側(cè)鄰近折斷處分別制備45°，2mm寬的釉質(zhì)斜面，粗化表面，去除薄壁弱尖。

1.2.5樁道制備：根據(jù)根管直徑選擇合適尺寸的石英纖維樁：要求樁長度達根長的2/3～3/4，直徑達根徑的1/3，根尖至少保留4 mm牙膠封閉。選擇配套擴孔鉆由細(xì)至粗逐級預(yù)備根管；在斷冠舌面開髓，備洞，使開口與根管保持一直線；將斷冠復(fù)位于斷根上，使纖維樁能順利就位，而且斷冠能準(zhǔn)確完全復(fù)位（可以調(diào)磨洞形和調(diào)改纖維樁使其匹配）。超聲蕩洗根管，清除碎屑，干燥根管。

1.2.6斷冠再接：隔濕，蘸取3M自酸粘結(jié)劑均勻涂布兩斷面及根管樁道內(nèi)壁，紙尖吸干樁道內(nèi)多余粘結(jié)劑，輕吹2～5s，分別光照20s。同時將樁體表面涂布粘結(jié)劑，光照5s備用。將槍式雙固化冠核材料混勻后快速注入根管及兩斷面，迅速將斷冠準(zhǔn)確復(fù)位于斷根上，纖維樁尖端涂布少量冠核材料后，立即就位于根管，注意施加一定壓力使其緊密貼合，唇舌側(cè)各光照60s固化，5min后截除外露樁頭部，調(diào)磨、調(diào)牙合。在唇側(cè)兩斷面接縫處的釉質(zhì)層制備45°，2mm的對接短斜面，用3M自酸粘結(jié)劑再次涂布斜面處，光照20s后，用比色過的3M納米樹脂充填、拋光，囑24h內(nèi)勿用患牙咬物。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)

①成功：術(shù)后6個月以上患牙無疼痛不適，再接牙無折裂、無松動、無脫落，能行使正常咬切功能，牙周情況正常，外觀無明顯變化，X線片無明顯根尖周病變；②失?。盒g(shù)后出現(xiàn)疼痛不適，再接牙原有拼接處發(fā)生折裂或再接片松動脫落，牙齦腫脹充血，牙周袋形成，不能行使正常咬切功能，X線片顯示根尖周病變。

2　結(jié)果

分別于術(shù)后1、3、6、12、24個月進行復(fù)查，檢查松動度、牙色、牙周情況，攝根尖X線片。經(jīng)過24個月追蹤，第1年無松動脫落，成功率100%；第2年有1例斷片連同樁核脫落，另有1例出現(xiàn)牙周袋和牙齦紅腫，成功率為97.5%。按照評價標(biāo)準(zhǔn)，除1例出現(xiàn)牙周袋1例脫落外，其他36顆保存良好，色澤、外觀與折斷前無明顯差別，無疼痛不適，無明顯松動，可行使一般咀嚼功能，牙齦無紅腫，無牙周袋形成，X線片示根尖無明顯吸收，效果良好。

3　討論

前牙受到外力撞擊時易折斷，應(yīng)盡早得到及時有效的治療，盡快恢復(fù)美觀和功能，避免造成對牙合牙伸長，鄰牙移位，心理創(chuàng)傷、發(fā)音異常以及影響美觀等不良影響。目前針對折斷前牙處理的報道有去除斷片，復(fù)合樹脂直接恢復(fù)折斷部分；保留斷片，僅用復(fù)合樹脂將斷片復(fù)位對接；舍棄斷片，用金屬樁加樹脂貼面修復(fù)缺損部分；保留斷片，用玻璃纖維樁進行再接加固等。多數(shù)存在粘結(jié)強度不足、容易脫落、延遲修復(fù)的問題。本研究中采用的即刻斷牙再接術(shù)是在牙齒外傷后即保留折斷部分，斷面用高性能粘結(jié)劑粘結(jié)，配合石英纖維樁聯(lián)合雙固化冠核材料加固，迅速將斷裂部分準(zhǔn)確對齊復(fù)位，重新粘結(jié)固位，以達到保留患牙并恢復(fù)原有大部分功能的目的［2］。

石英纖維樁聯(lián)合雙固化冠核材料行自體前牙即刻斷冠再接術(shù)的優(yōu)點有：①石英纖維樁由樹脂基質(zhì)包繞著連續(xù)性加強纖維組成，樹脂基質(zhì)為石英纖維，具有接近牙本質(zhì)的彈性模量，不存在金屬離子滲出和金屬的腐蝕性，具有良好的柔韌性和透光性能。和玻璃纖維樁相比，雖然均以二氧化硅為主要成分，但是玻璃樁所含的SiO2是非結(jié)晶態(tài)，而石英樁則是結(jié)晶態(tài)的純二氧化硅，石英樁具有比玻璃樁更高的抗彎曲強度和拉伸強度，因而顯示了更強的抗疲勞能力［4］。②石英纖維樁的粘結(jié)機制中既有化學(xué)結(jié)合力又有機械結(jié)合力。纖維樁的樹脂基質(zhì)、冠核材料和樹脂粘結(jié)劑屬同質(zhì)材料，能產(chǎn)生化學(xué)結(jié)合。同時其多孔的表面對粘結(jié)劑有良好的表面潤濕性，能滲透進入微孔中形成樹脂突［5］，產(chǎn)生的機械固位是牙本質(zhì)的主要粘結(jié)力。纖維樁和樹脂粘結(jié)劑的不溶解性，以及二者之間良好的粘結(jié)界面，有效防治了微滲漏。本研究采用自酸蝕粘結(jié)劑，可使牙本質(zhì)脫礦和樹脂滲透到脫礦的牙本質(zhì)膠原網(wǎng)同時進行，減少了微滲漏。有研究表明，自酸蝕封閉性能和防滲漏的作用強于全酸蝕粘結(jié)劑［6］。③LuxaCore-Dual雙固化冠核樹脂的強度和彈性模量類似于天然牙本質(zhì)，良好的抗壓強度與可切割性，良好的可流動性使其對牙齒洞壁形態(tài)適應(yīng)性更佳，不僅可重建冠核更可以牢固粘固纖維樁［7］。作為雙固核材料，即使光照不足也會在5min內(nèi)緩慢固化，從而確保未能接受照射區(qū)域的材料完全固化。配備有自動調(diào)和的根管內(nèi)注射頭，使操作簡便易行。臨床上應(yīng)用雙固化樹脂水門汀時，應(yīng)該對其進行光照以激發(fā)并最大程度地促進其固化反應(yīng)。研究表明，光照60s可以使樹脂在固化初期即發(fā)生較為完全的固化。因此，60s也是本研究推薦的光照時間［8］。

本研究通過在自體斷冠部分制備洞形，使石英纖維樁能無阻力地貫穿斷冠和余留牙根，將兩部分順利對接，起到很好的支撐和橋梁作用。并且在兩斷端銜接處制備45°的2mm寬的釉質(zhì)斜面，通過改變釉柱方向，形成有效的酸蝕面，其目的是為了增強再接后的固位［9］。在斷面邊緣制備溝槽、倒凹或小斜面以及在斷縫表面進行樹脂覆蓋（牙齒貼面）等均可提高粘結(jié)力［10］。此外，斜面的制備使得樹脂充填修復(fù)時利于形成自然美觀的過渡。但應(yīng)注意制備斜面時勿過度，否則可能破壞斷面原有形態(tài)，影響斷冠的嚴(yán)密對接［11］。

本實踐中，在石英纖維樁表面涂布粘結(jié)劑時有別于以往的做法，僅僅光照5s，其表面并未充分固化。張凌等［12］體外實驗發(fā)現(xiàn)，纖維樁表面涂布光照充分固化的粘結(jié)劑，其粘結(jié)強度顯著低于纖維樁表面涂布未固化的粘結(jié)劑，原因是樁表面未充分固化的粘結(jié)劑在與核樹脂接觸、混合時使粘結(jié)劑層變薄，減小聚合收縮應(yīng)力，使纖維樁和核樹脂間形成較好的結(jié)合。自體斷冠即刻再接，不僅保存了自體組織，而且再接牙承受咬合力時是一種復(fù)位力，不易造成再次冠折［13］。通常導(dǎo)致冠折的外力的方向是由外向內(nèi)呈內(nèi)下方向；將斷牙對位再接后，其承受的咬合力是呈外上方向，正好與引起冠折的力方向相反。Sengun等［14］用人下頜切牙設(shè)計的斷牙再接實驗發(fā)現(xiàn)，再接牙抗剪切強度接近于完整牙，結(jié)果令人振奮。

在第2年的隨訪期時，有1例失敗脫落，系年輕恒牙，根管寬大，采用最大尺寸的石英纖維樁，仍有余隙，纖維樁和根管內(nèi)壁的不匹配，導(dǎo)致斷片連同纖維樁一并脫落，故強調(diào)纖維樁和根管內(nèi)壁的良好密合，必要時使用輔樁。另1例出現(xiàn)牙周紅腫者，系冠根斜折且舌側(cè)折裂至齦下3mm；經(jīng)過牙周沖洗，局麻下牙周深部刮治后，癥狀好轉(zhuǎn)，1個月后復(fù)查牙周袋＜3mm，牙齦色形正常?？紤]出現(xiàn)牙周病變與舌側(cè)折裂線位于齦下3mm，在粘結(jié)對位后，斷面處可能殘存粘結(jié)劑有關(guān)。

自體牙即刻斷冠再接術(shù)是保留斷牙的新型療法，能最大程度保留天然牙，恢復(fù)原有咬牙合，經(jīng)濟實用，機械性能較好，在美觀匹配方面令人滿意，更符合患者的心理期望。但應(yīng)注意適應(yīng)證的選擇，事先講明利弊，告知這不是永久性修復(fù)，降低其心理期望值，獲得知情同意。由于口腔咬合運動的復(fù)雜性，粘結(jié)界面的疲勞，修復(fù)斷面可能脫落，因此該法的5年遠(yuǎn)期療效尚無法評估。本研究臨床觀察時間有限，有待進一步跟蹤隨訪。但本法尤其是對于18歲以下的年輕患者，不失為一種中短期效果非常好的暫時性修復(fù)方法。

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編輯/何志斌

Clinical application of quart fiber posts joint dual-cure composite resin core materials on reattachment of crown fractured permanent incisors

SU Jiang-ling，CHEN Wan-hong，CAI Shi-xiong
（Department of Stomatology，Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Quanzhou 362000，F(xiàn)ujian，China）

Objective To observe the clinicd effects of quart fiber posts joint dual-cure composite resin core materials on reattachment of crown fractured permanent incisors.Methods 38 teeth of 33 subjects with crown fracture were treated by reattachment with quart fiber posts and dual-cure composite resin core materials when intact incisal edge segments were presented，and all cases were followed up for 1-2years.Results1 year 100%successful rate；2 years 97.5%，one case of periodontal disease，another fragment loose.Conclusion As a termporary or transitional term in a repair method，the reattachment of crown fractured permanent incisors with quart fiber posts and dual-cure composite resin core materials has good curative effect，especially for young patients under 18 years of age.

quart fiber post；crown fracture；bond；reattachment

R783

A

1008-6455（2015）14-0064-03

2015-04-28

2015-05-11