淺談奧巴馬醫(yī)改

孔靜霞

摘要：醫(yī)改是全世界面臨的難題，美國是所有發(fā)達國家中唯一沒有實現全面醫(yī)保的國家，奧巴馬上臺后，醫(yī)改成為美國的一個熱門話題。本文主要從美國醫(yī)改的原因出發(fā)，分析了美國醫(yī)改的主要內容及存在的問題以期對我國醫(yī)改對深入提供借鑒。

關鍵詞：醫(yī)改；奧巴馬；美國

美國健康保健的主要問題是許多美國人沒有健康保險，而許多比美國人均收入低的國家和地區(qū)，如加拿大、臺灣及大部分歐洲國家都有健康保險。美國現存的醫(yī)療保障體制是商業(yè)健康保險為主體，被認為是“市場化”的典型代表。這種醫(yī)療保障體制由于缺乏統(tǒng)一協(xié)調管理，導致醫(yī)療服務市場逐利性目標擴張，造成了極大的資源浪費和嚴重的公平缺失。因此，醫(yī)療保障制度的缺陷已經成為美國亟待解決的重要問題。

一、美國為什么要進行醫(yī)改

1衛(wèi)生保健費用的急劇上漲。醫(yī)療費用是目前美國財政最大的支出項目。2011年，一個美國四口家庭的平均醫(yī)療費用達到19393美元，比上年增長了73%，幾乎是10年前的2倍。在當前經濟持續(xù)不景氣的大環(huán)境下，快速增長的醫(yī)療費用讓很多美國家庭不堪重負。同時，這為美國經濟的發(fā)展埋下了巨大的隱患。造成美國衛(wèi)生保健費用不斷上漲的原因主要有：（1）慢性病發(fā)病率的持續(xù)升高。據“慢性病對美國健康和繁榮的影響”調查顯示，在美國，慢性病已經是引起死亡的首要病因，占總死亡數的70%，患有一種或多種慢性病的人口數越占全人口的45%，并且隨著人口老齡化的加劇，這個比例還會不斷增長。預計到2023年，癌癥和糖尿病會增加50%，心臟疾病增加40%，高血壓和肺病增加越30%，中風增加25%。每年在這些疾病上的費用將達到17000億元，占全年衛(wèi)生總費用的75%。而這部分費用完全可以通過增強預防保健和健康計劃得以降低。（2）醫(yī)療訴訟。美國的醫(yī)療行業(yè)是一個風險極高的行業(yè)，每年發(fā)生大量的醫(yī)療訴訟案件，甚至包括一些巨額的醫(yī)療訴訟賠償。因此醫(yī)生出于自我保戶的目的，會大量增加檢查項目以減少差錯，這無疑成為美國醫(yī)療費用昂貴的一個重要原因。此外，保險公司為追逐利益而不斷攀升的保險費用也是造成美國醫(yī)療費用高漲的又一重要原因。

2衛(wèi)生保健質量和效率急需提高。與醫(yī)療巨額花費極不相稱的是美國醫(yī)療保障的低效率和低質量。盡管美國每年投入醫(yī)療費用的金額占世界總醫(yī)療費用的40%，醫(yī)療水平最先進，醫(yī)療資源最豐富，民眾的平均健康水平和醫(yī)療質量卻相當低，2008年人均壽命僅列世界第27 位。據統(tǒng)計， 美國每年僅因用藥差錯而死亡的人數約有44萬-9 8萬人， 而因此帶來的耗費損失將近每年170億-290億美元， 而每年發(fā)生的幾百萬件醫(yī)療差錯中， 其中可預防的占到總數的70%。美國醫(yī)療費用過度支出的另一個重要影響因素就是醫(yī)療訴訟。出于保護自己免于不必要的醫(yī)療糾紛， 減少因診斷錯誤而引發(fā)的訴訟， 美國醫(yī)生會盡可能多的對患者進行醫(yī)療檢查， 將診斷偏差的可能性減少到最低限度。這種做法有積極的一面， 但如果醫(yī)生有可以遵循的、行業(yè)內普遍承認的基于證據的診斷標準， 并嚴格執(zhí)行， 那么大量的重復檢查可以省略， 在減少不必要費用的同時， 又能大大提高醫(yī)療質量。

3美國人口中有約15%的人沒有參加任何健康保險。雖然美國每年在醫(yī)療保健方面的投入很高，但仍然有超過4000 萬人（全國人口15% 以上）沒有醫(yī)療保險。究其原因，主要是由于美國的醫(yī)療保險并非強制參加，同時，對于一些高風險的參保對象，保險公司不予承保。而美國民眾的衛(wèi)生服務可及性在很大程度上取決于是否擁有醫(yī)療保險， 因為在美國看病的費用相當高。如果沒有醫(yī)療保險， 普通老百姓完全無法承受，每年大約有101，000人因沒有醫(yī)療保險而看不起病，最終導致死亡。一半左右的企業(yè)破產也是由于無法支付高額的醫(yī)療費用。

二、奧巴馬醫(yī)改的內容

奧巴馬醫(yī)改的核心是2010年通過并獲得法律認可的《患者保護與合理醫(yī)療費用法案》。主要內容如下：

1擴大醫(yī)療保險的覆蓋面。奧巴馬醫(yī)改的重要任務是給那些沒有醫(yī)療保險的人提供醫(yī)療保險，通過改革，使美國95%左右的人獲得醫(yī)療保險。法案規(guī)定，到2014年3月31日，每個公民都必須購買醫(yī)療保險，否則將額外繳納1%的所

得稅。具體的購買方案可以自己選擇：對已有醫(yī)療保險的人可以保留原來的保險；對于那些沒有醫(yī)保的人，政府將創(chuàng)建一個新的保險市場，讓個人和小企業(yè)能夠以有競爭力的價格購買醫(yī)療保險，保險費用根據年齡、居住的地方、是否吸煙和選擇的保健種類等來決定，而且不會因為失業(yè)或換工作而失去保險。擴大醫(yī)療補助，對于負擔不起現有最低價格保險的個人和家庭，政府將提供補助：收入水平在聯(lián)邦貧困線（Federal Poverty Level， FPL） 以上33% 的65歲以下成年人納入Medicaid）；只有單人工作的家庭可以收到政府的補貼來支付他們的保險費用；26歲及以下的成年人如果無法通過自己的雇主獲得保險，可繼續(xù)參加父母的保險計劃。對小公司實行稅收減免政策。通過減免稅收可提高公司為雇員購買保險的能力，從而擴大經由雇傭關系所獲得的保險覆蓋率。

2加強對保險公司的監(jiān)管力度。首先規(guī)定保險公司必須提供由聯(lián)邦政府要求的最低醫(yī)療保險組合，不得因投保者有過往病史而拒保或提高保費，不得對投保人的終身保險賠付金額設置上限。保險必須包含以下10項核心內容。（1）門診服務；（2）住院服務；（3）急診服務；（4）預防保健服務；（5）產科和新生兒護理；（6）心理和行為治療；（7）處方藥；（8）傷害、殘疾的康復治療和慢性病的保健；（9）實驗室檢查；（10）兒科服務。同時，限制保險公司隨意提高保費。保險公司的保費提高率為10%及以上時，需要公開證明其合理性。從2014年開始，保險公司對個人和小團體醫(yī)療保險的保費增加（不單是10%及以上）都需要進行報告，證明其合理性。此措施旨在限制保險公司隨意提高保費，避免一些群體因為支付能力不足而喪失保險保障。2013年2月的相關分析報告顯示，醫(yī)改法案實施后，保費增長10%及以上的申請由75%降至14%。

3提高醫(yī)療服務質量，降低醫(yī)療費用。美國醫(yī)療費用的高昂與其按服務收費的支付方式有關。因此，要控制醫(yī)療費用的增長，必須加強對醫(yī)療成本的控制，改革支付方式。美國從2011 年起啟動了基于價值的醫(yī)療費用支付方案，即醫(yī)療費用的支付將取決于醫(yī)院提供服務的效率和質量，對服務質量的評價將引入第三方評價機制；對醫(yī)生的服務費用支付同樣也將根據價值原則，對在醫(yī)療服務過程中濫用醫(yī)療資源的醫(yī)生實行處罰。另外，進一步推廣醫(yī)療信息技術、完善電子健康檔案，加強疾病預防和保健措施等，以減少醫(yī)療差錯、提高醫(yī)療服務質量、降低醫(yī)療成本。

三、奧巴馬醫(yī)改的問題

盡管奧巴馬的醫(yī)改方案看似是一個實現全民醫(yī)保的完美方案，卻沒有得到多數美國民眾的支持。多項民調顯示，自2009 年以來，反對者和支持者均在40% 左右，反對者略多。分歧的意見主要集中在以下方面：（1）受益面問題。許多美國民眾認為，奧巴馬的醫(yī)改措施僅僅使目前沒有醫(yī)保的群體和窮人受益。對于高收入人群而言，醫(yī)改只會增加他們的稅負，讓他們?yōu)榈褪杖胝哔I單。同時高收入者還擔心大量進入醫(yī)療服務市場的窮人會降低他們原本享有的醫(yī)療水平。（2）意識形態(tài)的沖擊。美國傳統(tǒng)價值觀念受個人主義和自由市場意識形態(tài)影響很深，奧巴馬是要通過政府實現全民醫(yī)保，這極大地觸動了美國“自由市場”的神經。一直以來，美國人對政府控制醫(yī)保的任何措施始終保持著高度的警惕性，他們青睞的是目前市場主導的醫(yī)保，堅決反對公共保險機構。因此，要美國民眾接收公共保險機構，首先要改變一貫以來的意識形態(tài)，這是一個長期和艱巨的過程，也決定了奧巴馬醫(yī)改必將是一個艱難的過程。（3）強制購買保險問題。按照奧巴馬醫(yī)改的進程，到2014年3月底每個美國公民必須購買醫(yī)療保險，否則將繳納罰款。在這個問題上，自由主義觀念根深蒂固的美國民眾也頗有微辭。特別是中產階級，根據醫(yī)改方案還必須為醫(yī)療保險多掏腰包。一些小型企業(yè)也對這項政策持反對態(tài)度。因為在新的醫(yī)改法案下，小型企業(yè)也必須為其雇主購買規(guī)定的醫(yī)療保險，而在這個經濟不景氣、企業(yè)生存困難的大環(huán)境下，必將增加小型企業(yè)的經營成本。（4）資金籌集問題。奧巴馬醫(yī)改的推進必須有巨額的資金作后盾。眾議院的解決方案是“劫富濟貧”，即向富有階層征稅。議案規(guī)定向收入超過50萬美元的個人和年收入超過100萬美元的富有家庭征收54%的收入附加稅。而參議院的解決方案是向高額保單征稅以獲得資金。無論哪種征稅方案，勢必會損害一些勢力強大的階層的利益。而且美國公眾也認為此舉將導致醫(yī)改成本增加，政府財政支出的進一步擴大會使聯(lián)邦赤字雪上加霜，作為納稅人的美國公眾會因此受損。

綜上所述，美國醫(yī)改的初衷是盡可能使人人享有醫(yī)療保險，是衛(wèi)生公平性的良好體現，這也與我國醫(yī)改的初衷是不謀而合的。但由于受到美國政治體制和自由文化的限制和影響，在實施過程中困難重重。但在我國，只要制定的政策是合理的，其實施過程一般不會遭遇太大的困難。因此，我們可在進一步深化醫(yī)改的過程中，可以有選擇地吸取奧巴馬醫(yī)改內容中的精華，如對保險公司對監(jiān)管力度支持和提高醫(yī)療質量對策略等，以更好地實現全民醫(yī)保并全民提升醫(yī)療服務質量。

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