音樂(lè)療法對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響

李東麗 許萍 容維 袁靜 毛慧敏

剖宮產(chǎn)術(shù)可形成腹腔內(nèi)粘連，再次剖宮產(chǎn)術(shù)可因分離粘連，加重腹膜牽拉刺激。因此瘢痕子宮再次行剖宮產(chǎn)患者對(duì)疼痛、術(shù)中牽拉等不適更加敏感。術(shù)前焦慮、恐懼以及術(shù)中對(duì)不適的過(guò)度反應(yīng)都可以引起血壓、心率等生命體征及內(nèi)分泌改變，甚至增加術(shù)中出血量和酸堿平衡失調(diào)等不良反應(yīng)。本研究旨在探討音樂(lè)療法對(duì)瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)、焦慮狀態(tài)的影響，借以此指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2014年12月100例擇期計(jì)劃再次剖宮產(chǎn)術(shù)患者，患者自愿入組隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。年齡25～35歲，無(wú)精神疾患，認(rèn)知能力正常，無(wú)聽(tīng)力功能障礙，能夠進(jìn)行有效溝通者，無(wú)妊娠期高血壓及高血壓史，足月妊娠，再次實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉方式均為連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)醫(yī)生相同。

1.2 方法

1.2.1 音樂(lè)分類(lèi):將背景音樂(lè)分為輕音樂(lè)、民族音樂(lè)、流行音樂(lè)、佛經(jīng)贊美詩(shī)四類(lèi)，均選擇旋律優(yōu)美、曲調(diào)舒緩且有美好寓意的曲目。

1.2.2 手術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前1 d將合要求的將同一科室、同一主刀醫(yī)生的擇期計(jì)劃瘢痕子宮再次剖宮患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，并在手術(shù)通知單上注明。訪視患者時(shí)自我介紹后先讓患者在無(wú)準(zhǔn)備的情況下填寫(xiě)狀態(tài)焦慮問(wèn)卷(state-trait anxiety inventory，STAI)，然后向患者解釋調(diào)查的目的和方法，取得患者同意。觀察組患者根據(jù)個(gè)人愛(ài)好選擇不同類(lèi)別的音樂(lè)。

1.2.3 術(shù)日:患者進(jìn)入手術(shù)間后，首先保持環(huán)境安靜，沒(méi)有任何噪音，各工作人員對(duì)患者進(jìn)行自我介紹后，觀察組經(jīng)患者許可后即播放術(shù)前選擇的音樂(lè)，音量控制在25 dB左右。術(shù)前核對(duì)，建立靜脈液路，硬膜外麻醉后將音量調(diào)至40 dB左右，插尿管、安置手術(shù)體位后協(xié)助患者(對(duì)照組和觀察組)填寫(xiě)狀態(tài)焦慮問(wèn)卷。分別于進(jìn)入腹腔前牽拉腹膜時(shí)和關(guān)閉子宮后探查腹腔時(shí)觀察患者血壓和心率變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組術(shù)前1 d和麻醉后狀態(tài)焦慮問(wèn)卷比較 狀態(tài)焦慮問(wèn)卷術(shù)前1 d觀察組為(42.26±5.28)分，對(duì)照組為(41.51 ±7.42)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);麻醉后觀察組為(30.32 ±5.75)分，對(duì)照組為(46.13±6.89)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組術(shù)前1 d和麻醉后狀態(tài)焦慮問(wèn)卷比較 n=50，分，xˉ±s

2.2 觀察組與對(duì)照組在手術(shù)不同階段血壓、心率改變2組手術(shù)不同階段收縮壓、舒張壓、心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

STAI［1］由 Charles Spielberger 于 1977 年編制(X版本)，并于1983年修訂(Y版本)。其特點(diǎn)是簡(jiǎn)便，效度高，易于分析，能相當(dāng)直觀地反映焦慮患者的主觀感受，尤其是能將當(dāng)前(狀態(tài)焦慮)和一貫(特質(zhì)焦慮)區(qū)分開(kāi)來(lái)。通過(guò)分別評(píng)定狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮問(wèn)卷，可區(qū)別短暫的情緒焦慮狀態(tài)和人格特質(zhì)性焦慮傾向，為不同的研究目的和臨床實(shí)踐服務(wù)。本研究通過(guò)STAI量表(主要應(yīng)用SAI)有效地監(jiān)測(cè)患者術(shù)前及麻醉后焦慮程度在不同組群的變化，實(shí)施音樂(lè)療法組明顯改善。

表2 牽拉腹膜時(shí)和探查腹腔時(shí)間血壓、心率比較n=50，±s

表2 牽拉腹膜時(shí)和探查腹腔時(shí)間血壓、心率比較n=50，±s

牽拉腹膜時(shí)探查腹腔時(shí)組別 收縮壓 舒張壓 心率觀察組 120.21 ±9.45 70.30 ±8.05 82.84 ±8.02 118.41 ±1收縮壓 舒張壓 心率0.36 66.37 ±7.97 85.32 ±8.60對(duì)照組 126.52 ±10.31 74.78 ±6.70 90.64 ±12.20 124.68 ±7.82 73.31 ±6.69 91.41 ±8.28 t值 －2.241 －2.213 －2.272 －2.652 －3.232 －2.101 P值0.031 0.033 0.028 0.012 0.003 0.041

二次剖宮產(chǎn)手術(shù)是臨床較為常見(jiàn)的手術(shù)。孕婦從得知要行手術(shù)后身心即處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激反應(yīng)受手術(shù)持續(xù)時(shí)間、既往的生活方式、閱歷、患者性格和社會(huì)關(guān)系等方面的影響而有所不同。應(yīng)激反應(yīng)是一種機(jī)體常見(jiàn)反應(yīng)，多表現(xiàn)為焦慮、恐懼、緊張。由于手術(shù)刺激應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，引起機(jī)體不同脊髓節(jié)段的反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮，刺激體內(nèi)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，引起多種有害因子分泌，內(nèi)分泌反應(yīng)釋放兒茶酚胺，造成血壓、心率、呼吸等改變。而且對(duì)于第二次剖宮產(chǎn)患者在牽拉腹膜和探查腹腔時(shí)，由于上次手術(shù)粘連，牽拉痛會(huì)更為顯著。這種疼痛會(huì)加重患者應(yīng)激狀態(tài)，繼而加重血壓和心率的改變［2］。隨著對(duì)疼痛研究越來(lái)越深入，從最初的理解疼痛是情緒、認(rèn)知、動(dòng)機(jī)以及生理多種成分在內(nèi)的復(fù)雜的生理心理過(guò)程，現(xiàn)在研究已證實(shí)，心理因素對(duì)疼痛的認(rèn)知產(chǎn)生有一定的調(diào)控作用［3］。

手術(shù)本身既是臨床治療疾病的醫(yī)療措施，在治愈機(jī)體生理上的疾患的同時(shí)，也會(huì)帶來(lái)一定創(chuàng)傷。手術(shù)刺激可對(duì)人產(chǎn)生心理恐懼等惡性影響，患者心理的焦慮、緊張直接影響到自身的情緒，進(jìn)而出現(xiàn)出現(xiàn)血壓波動(dòng)、心率過(guò)快等不良反應(yīng)，不利于手術(shù)順利進(jìn)行。

音樂(lè)治療(music therapy)是利用音樂(lè)演奏，通過(guò)聆聽(tīng)欣賞的方式，使患者產(chǎn)生愉悅的、輕松心情，以達(dá)到治療疾病和心理疏導(dǎo)的效果。音樂(lè)治療從心理學(xué)、物理學(xué)和生理學(xué)三方面不同角度，在心理治療的基礎(chǔ)，通過(guò)音樂(lè)與患者的結(jié)合，消除患者焦慮、恢復(fù)或增進(jìn)心身健康的目的。此外，音樂(lè)療法經(jīng)濟(jì)、安全，基本無(wú)副作用、簡(jiǎn)單易行，大多數(shù)患者均可接受，社會(huì)關(guān)注流行面廣［4，5］。

通過(guò)此項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)音樂(lè)療法在瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中有如下優(yōu)點(diǎn):(1)有研究表明，聲級(jí)較低的柔和音樂(lè)背景下，人們會(huì)感到愉悅輕松，能消除患者的種種負(fù)面體驗(yàn)，改善大腦及整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)功能。背景音樂(lè)具有鎮(zhèn)靜作用，對(duì)患者的心情煩躁、煩悶，音樂(lè)能在心理學(xué)、物理學(xué)和生理學(xué)三方面不同角度改善產(chǎn)婦的狀態(tài)，通過(guò)心理或生理途徑，調(diào)節(jié)患者循環(huán)系統(tǒng)，平復(fù)增快的心率，平緩增高的血壓［6，7］。進(jìn)入產(chǎn)程的孕婦聽(tīng)輕松靜謐的音樂(lè)，可以消除緊張焦慮的情緒，手術(shù)室播放音樂(lè)的必要性。通過(guò)兩次SAI問(wèn)卷患者在術(shù)前焦慮狀態(tài)無(wú)差異，播放背景音樂(lè)的孕婦麻醉后焦慮狀態(tài)明顯改善。許多患者也表示，進(jìn)到手術(shù)間聽(tīng)到自己熟悉和喜歡的音樂(lè)類(lèi)型，感覺(jué)一切都是為自己專(zhuān)門(mén)準(zhǔn)備好了，心理上一下就放松了許多。不同樂(lè)曲的節(jié)奏、旋律、音調(diào)、音色對(duì)人體有提高正向情緒、減輕憂傷、祛除病患、減輕疼痛的作用。此外對(duì)心情焦躁、煩悶的患者有鎮(zhèn)靜作用。(2)提高患者對(duì)手術(shù)不適反應(yīng)的耐受性。人在放松、少緊張、少焦慮的狀態(tài)下，調(diào)整呼吸、循環(huán)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理功能。有研究顯示，音樂(lè)能使機(jī)體增加制造腦啡肽的能力，腦啡肽是一種天然止痛劑，作用于腦啡肽受體止減輕機(jī)體疼痛感受。有報(bào)道，在局麻手術(shù)中應(yīng)用音樂(lè)，手術(shù)全程聆聽(tīng)自己愉悅的音樂(lè)，分散其注意力，緩解緊張程度。減低患者術(shù)中對(duì)不適的敏感度，避免受手術(shù)室產(chǎn)生的不良刺激，提高耐受性，改善手術(shù)恐懼感。術(shù)中患者生命體征基本穩(wěn)定，波動(dòng)范圍較小，增加手術(shù)安全性［8，9］。(3)術(shù)中給二次剖宮產(chǎn)患者有選擇地通過(guò)耳機(jī)播放背景音樂(lè)，還可以起到耳塞的作用，防止患者聽(tīng)到如吸引器抽吸血液、羊水等巨大噪音;使準(zhǔn)媽媽在歡唱音樂(lè)中迎接寶寶到來(lái)。(4)音樂(lè)治療是一項(xiàng)非傷害性的護(hù)理措施，治療成本低且簡(jiǎn)便易行，避免了鎮(zhèn)靜藥物對(duì)于患者呼吸和術(shù)后認(rèn)知功能的影響，歡唱的音樂(lè)患者容易接受和被感染?？梢允够颊咛幱诨蜻M(jìn)入一種精神狀態(tài)的愉悅意境。音樂(lè)有規(guī)律的聲頻振動(dòng)，在耳蝸處經(jīng)聽(tīng)神經(jīng)轉(zhuǎn)變成神經(jīng)信號(hào)傳至蝸神經(jīng)核，由蝸神經(jīng)核傳遞到聽(tīng)覺(jué)丘腦-杏仁核;通過(guò)杏仁核與下丘腦之間的神經(jīng)通路［10］作用于下丘腦，減少活性，降低腎上腺皮質(zhì)釋放應(yīng)激反應(yīng)物質(zhì)的含量。(5)播放的音樂(lè)曲目由孕婦根據(jù)個(gè)體化從備選音樂(lè)選擇，能夠調(diào)動(dòng)參與的積極性;孕婦在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中在美妙的樂(lè)曲中，心情高度放松，這也充分體現(xiàn)了舒適化醫(yī)療和人文關(guān)懷的發(fā)展趨勢(shì)。

綜上所述，為了消除二次剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的焦慮、緊張心理，降低腹膜牽拉等引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，減輕不良反應(yīng)，掩蓋術(shù)中出現(xiàn)的噪音，使產(chǎn)婦能積極配合剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中采用音樂(lè)治療，使產(chǎn)婦在手術(shù)的同時(shí)接受被動(dòng)性背景音樂(lè)，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦對(duì)不熟悉的手術(shù)室和剖宮產(chǎn)手術(shù)的注意力，減輕腹膜牽拉反應(yīng)，緩解產(chǎn)婦的緊張情緒。音樂(lè)療法使患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)減少，副交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，降低其對(duì)疼痛的敏感性。音樂(lè)療法用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)患者具有廣闊前景，是值得臨床推廣的。

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