血管源性中樞急性前庭綜合征及其眼震形式

鞠奕，楊旭，趙性泉

多數(shù)急性前庭綜合征（acute vestibular syndrome，AVS）患者為急性前庭外周病變，中樞性AVS患者雖為少數(shù)，但多與腦干、小腦病變密切。AVS根據(jù)病因可分為周圍性AVS（內耳和前庭神經(jīng)）和中樞性AVS（腦干和小腦）[1]。周圍性AVS主要病因為單側前庭外周病變，中樞性AVS主要病因為腦干和小腦病變（缺血性或出血性卒中）。在鑒別中樞性AVS和周圍性AVS的病因方面，重點主要集中如何區(qū)分是炎性還是血管機制介導，炎癥多見于前庭神經(jīng)元炎和迷路炎，而缺血性卒中事件多易累及小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）和小腦前下動脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）供血區(qū)域。伴有耳科或神經(jīng)系統(tǒng)體征的AVS容易診斷，但是僅表現(xiàn)為孤立性眩暈的AVS常容易誤診。本文對中樞性AVS及其相關的不同類型眼震形式進行詳細闡述。

1 引起中樞性AVS可能的解剖結構

大多數(shù)外周性AVS是由于起源于雙側內耳前庭系統(tǒng)不平衡的緊張性放電引起的[2]。而引起中樞性AVS可能的結構包括第8對腦神經(jīng)在腦橋延髓交界處根部、前庭神經(jīng)核、小腦絨球小結葉等。由于這些結構均參與了前庭沖動的傳遞，理論上，這些結構的小灶病變即可引起眩暈而不伴有神經(jīng)系統(tǒng)的其他癥狀和體征。

1.1 第8對腦神經(jīng)在腦橋延髓交界處根部 由于第8對腦神經(jīng)根部有大量吻合血管，臨床上這個區(qū)域的局灶梗死頗為少見。Veros[3]報道了1例由于脫髓鞘改變引起的AVS，經(jīng)頭部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和腦脊液檢查明確診斷，損傷部位在第8對腦神經(jīng)根部。Francis等[4]研究發(fā)現(xiàn)10例單側半規(guī)管輕癱的患者，MRI顯示存在腦橋延髓交界處損傷。

1.2 前庭神經(jīng)核 Francis等[4]應用MRI對半規(guī)管輕癱的病因進行分析，發(fā)現(xiàn)中樞病變引起半規(guī)管輕癱的患者受損的部位包括前庭神經(jīng)核。Lee等[5]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，與腦干和小腦相比，前庭神經(jīng)核對缺血更敏感。Kim等[6]也報道了2例單純前庭神經(jīng)核梗死引起的孤立性眩暈，并回顧性分析了之前報道的7例前庭神經(jīng)核病變引起的孤立性眩暈，發(fā)現(xiàn)局限于前庭神經(jīng)核的梗死臨床表現(xiàn)與周圍性前庭疾病極為類似，表現(xiàn)為自發(fā)性持續(xù)性眩暈，水平眼震，單側半規(guī)管輕癱，輕癱側的頭脈沖試驗（head impulsive test，HIT）陽性，盡管前庭神經(jīng)核梗死臨床表現(xiàn)與急性周圍性前庭疾病相似，但前庭神經(jīng)核梗死仍被認為是中樞性AVS的范疇。

1.3 延髓背外側 延髓背外側小面積的梗死可以引起中樞性AVS，Kim[7]報道了3例延髓背外側梗死表現(xiàn)為孤立性眩暈，步態(tài)不穩(wěn)，不伴有局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，MRI發(fā)現(xiàn)這3例患者都累及延髓背外側，推測眩暈的發(fā)生可能與前庭小腦通路受損有關。

1.4 小腦絨球小結葉 Lee[8]報道了2例臨床表現(xiàn)為假前庭神經(jīng)炎的患者，MRI顯示小腦梗死涉及小結葉。Shim[9]發(fā)現(xiàn)1例小腦出血的患者表現(xiàn)為假前庭神經(jīng)炎，MRI顯示損傷涉及小結葉。Park[10]也發(fā)現(xiàn)1例孤立性絨球梗死患者表現(xiàn)為AVS。上述報道提示孤立性小腦損傷涉及絨球小結等結構可以表現(xiàn)為中樞性AVS。

1.5 島葉皮質 Ahn等[11]報道了1例孤立性島葉梗死的患者臨床表現(xiàn)與周圍性前庭神經(jīng)炎類似，并回顧性分析了之前報道的4例表現(xiàn)為旋轉性眩暈的大腦皮質梗死，其損傷都包括島葉皮質，提示島葉皮質梗死可以引起中樞性AVS的發(fā)生。

2 血管源性中樞性AVS涉及的血管區(qū)域

血管源性中樞性AVS主要累及PICA和AICA區(qū)域，通常病變易累及PICA供血區(qū)的小腦部位[12]，進一步的腦血管評價有助于AVS的病因診斷[13-15]。有時AVS患者確診為卒中需要連續(xù)的動態(tài)評估，因為頭部MRI有時候無法早期檢出部分患者的孤立的小梗死灶[16-17]。

2.1 小腦后下動脈供血區(qū) PICA起源于椎動脈，主要供應延髓、小腦半球的下部、小腦扁桃體。Lee等[12]對240例孤立性小腦梗死患者進行分析，發(fā)現(xiàn)11%（25/240）的患者表現(xiàn)為孤立性眩暈，MRI顯示小腦梗死最常涉及的區(qū)域是PICA內側支供血區(qū)（24/25∶96%）。在PICA內側支供血區(qū)的小腦梗死，與眩暈有關的關鍵的結構是小結葉，小結葉通常是接受來自同側前庭核團的神經(jīng)沖動，作為前庭小腦的一部分，其前庭浦肯野纖維回路對同側前神經(jīng)核有抑制作用，如果發(fā)生病損，臨床常表現(xiàn)為眩暈、眼震的釋放癥狀。

2.2 小腦前下動脈供血區(qū) AICA起源于基底動脈，主要供應小腦下部前側，途中發(fā)出小支供應腦橋下1/3和延髓上緣外側。AICA區(qū)域的梗死很少表現(xiàn)為孤立性眩暈，大多伴有單側聽力下降（耳蝸缺血）及腦干體征如面癱、Horner征或交叉感覺障礙等[12]；Lee等[18]回顧性分析了12例MRI診斷為AICA梗死的患者，4例患者在梗死前1～10 d出現(xiàn)眩暈或聽覺癥狀（聽力下降或耳鳴），提示急性聽-前庭功能障礙可能是AICA梗死的一個先兆。Lee等[19]對82例AICA梗死患者的聽-前庭功能受損情況進行分析，發(fā)現(xiàn)最常見的是聽力和前庭功能同時受損（49/82，60%），單純前庭功能受損（4/82，5%）或耳蝸功能受損（3/82，4%）很少見，推測急性聽-前庭功能障礙可能與AICA遠端支配的內耳或前庭蝸神經(jīng)的局部缺血有關。

2.3 內聽動脈供血區(qū) 內聽動脈（internal auditory artery，IAA）是AICA的分支。IAA供應耳蝸及前庭迷路，迷路內的動脈很細，側支循環(huán)很差，易受諸多因素的影響，尤其對缺血敏感。IAA梗死的形成大部分是基于血栓形成堵塞AICA，或堵塞AICA在基底動脈起始處[20]。迷路梗死可以引起全迷路（半規(guī)管、前庭和耳蝸）癥狀，如僅僅損傷其中一個分支，也可以出現(xiàn)相應的半規(guī)管、前庭或耳蝸癥狀。耳蝸尖部尤其易受血管事件的攻擊，臨床常常表現(xiàn)為低頻聽力下降，極易與梅尼埃病混淆[21]?？傊瑢τ谂R床表現(xiàn)為急性單側聽力下降伴有眩暈的老年患者，尤其是存在卒中病史或多重血管危險因素的患者，應該想到迷路梗死可能。由于內耳在普通的MRI很難直觀觀察到，迷路梗死的明確診斷幾乎不可能。因此，在確定急性聽-前庭功能障礙的病因時，臨床醫(yī)師應該綜合考慮相關臨床證據(jù)，而不只是強調MRI是最好的方法。

2.4 小腦上動脈 小腦上動脈（superior cerebellar artery，SCA）起始于基底動脈末端，SCA區(qū)域損傷引起眩暈的情況并不多見，原因是SCA供應區(qū)域——小腦上部與前庭相關的通路聯(lián)系很少[22]。

3 腦干卒中的眼震形式

腦干包含了與前庭信號整合和傳遞相關的神經(jīng)結構，因此，腦干病變可以引起多種多樣的前庭癥狀和體征，其中眼震是最重要的體征。一些研究先后報道了腦干病變所致的多種類型眼震形式。

自發(fā)眼震：包括多種形式，可以表現(xiàn)為水平單向眼震、垂直眼震、旋轉眼震、擺動眼震、蹺蹺板式眼震等，需要注意的是水平單向眼震與前庭外周的水平眼震的鑒別，可以進一步行溫度試驗及HIT評價。

第8對腦神經(jīng)在腦橋延髓交界處根部及前庭神經(jīng)核受損引起的眼震：常常表現(xiàn)為單向水平眼震，符合Alexander眼震定律，由于前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）初級反射弧損害，所以溫度試驗和HIT多陽性，表現(xiàn)為外周性眼震的特點。

凝視誘發(fā)眼震（gaze-evoked nystagmus，GEN）：水平凝視固定的中心在舌下前核、前庭神經(jīng)核和前庭小腦（水平神經(jīng)元整合中樞）。由于這些神經(jīng)元整合中樞（neural integration，NI）受損“漏電”，臨床常常表現(xiàn)為變向GEN，即患者無法把將眼球固定在側向凝視眼位上，在向左/右變換注視方向時，眼震方向變化。若為單向水平眼震，注意與外周病變相鑒別，可以行溫度試驗及HIT評價進行鑒別。值得注意的是，純粹的水平凝視眼震常常起源于腦橋損傷。

上跳性眼震（upbeat nystagmus，UBN）：絕大多數(shù)發(fā)生在腦干受損。延髓中線旁、中腦的損傷常見，但具體機制還有待闡明。這類眼震的慢相呈指數(shù)方式減弱且不符合Alexander定律，推測與垂直凝視通路的神經(jīng)整合中樞漏電和不穩(wěn)定有關?？赡芘c延髓的閏核（在迷走神經(jīng)的背核和舌下神經(jīng)之間的一群神經(jīng)細胞）、Roller核團或中線旁通路（paramedian tract，PMT）的一些核團原發(fā)、繼發(fā)受損有關[23-24]；與腦橋背側的Cajal間質核到閏核、Roller核團或到PMT投射的通路受損有關[25]。Habek[26]報道了1例腦橋腔隙性梗死的患者，表現(xiàn)為陣發(fā)性位置性上跳性眼震，推測可能與腹側被蓋部纖維束（ventral tegmental tract，VTT）受損有關。UBN常見于多發(fā)硬化、腦干缺血或者腫瘤、Wernicke腦病，給予巴氯芬15～30 mg/d，4-氨基吡啶5～10 mg/d，有助于減輕患者上跳眼震的幅度。

下跳性眼震（downbeat nystagmus，DBN）：DBN與UBN發(fā)生機制類似，與垂直整合中樞受損有關。Koga等[27]對25例DBN的患者病因進行分析發(fā)現(xiàn)，主要是腦干和小腦損傷。Nakamagoe等[28]報道了1例由于延髓缺血引起的PMT損傷，臨床表現(xiàn)為下跳性眼震，這些中線旁的細胞群，位于低位腦干靠近中央的區(qū)域，是聯(lián)系小腦絨球與眼動有關的神經(jīng)元，在眼球運動控制中起很重要的作用，比如凝視固定和維持前庭平衡。當這些神經(jīng)元細胞受損時，出現(xiàn)下跳性眼震。

擺動性眼震（pendular nystagmus）：擺動性眼震常見于多發(fā)硬化和眼腭肌陣攣[24]。與多發(fā)硬化引起的獲得性擺動性眼震相比，眼腭肌陣攣引起的眼震振幅更大，峰速度更高，頻率較低，更不對稱，眼球振幅更加不規(guī)則[29]。

蹺蹺板式眼震（seesaw nystagmus）：蹺蹺板式眼震顯示共軛扭轉性眼震時常伴有分離的垂直成分。蹺蹺板眼震患者常常自訴有視物交叉現(xiàn)象或視物不清，可見于延髓到中腦上部的腦干病變。Jeong等[30]對33例腦干的核間性眼肌麻痹（internuclear ophthamoplegia，INO）患者的眼震模式進行分析，在33例患者中，11例（33%）表現(xiàn)出同相扭轉性眼震，同時垂直成分朝向相反方向，18例患者（55%）表現(xiàn)為病灶對側眼扭轉性眼震伴有明顯上跳成分，4例（12%）表現(xiàn)為伴有病灶同側眼同相扭轉性眼震伴有明顯下跳成分。推測與對側垂直半規(guī)管到來自橢圓囊的纖維之間的通路受損有關。

錯位搖頭眼震（perverted headshaking nystagmus，P-HSN）：P-HSN是指搖頭后出現(xiàn)非誘發(fā)水平平面的眼震[31]，多見小腦病變，腦橋被蓋部病變亦會出現(xiàn)P-HSN（水平搖頭后下跳性眼震）。Kim[32]報道了1例局灶腦橋梗死的患者出現(xiàn)P-HSN，最大慢相速度26°/s，其持續(xù)時間約20 s，推測腹側被蓋區(qū)交叉纖維（crossed ventral tegmental tract，CVTT）和速度儲存機制受損可能是錯位搖頭眼震產(chǎn)生的原因。

4 小腦卒中的眼震形式

4.1 自發(fā)眼震 除了擺動眼震、蹺蹺板式眼震常見于腦干卒中外，其他類型的自發(fā)性眼震和腦干卒中的眼震形式基本相同。

4.2 凝視誘發(fā)眼震 水平神經(jīng)元整合中樞的前庭小腦病變一旦“漏電”，眼球很難維持在既定凝視眼位，眼球不斷漂移回原位（慢相），再不斷努力向凝視眼位固視（快相），因而形成GEN。Lee等[12]對孤立性小腦梗死患者GEN進行分析，發(fā)現(xiàn)24例PICA區(qū)域的小腦梗死GEN出現(xiàn)3種類型：變向GEN（13/24，凝視雙側時眼震方向改變，在凝視損傷側時眼震強度增大），單側GEN（7/24，只在凝視損傷側時出現(xiàn)眼震），單向眼震（4/24，方向固定的單向凝視眼震，方向朝向損傷側）。Baier等[33]研究納入了21例急性單側小腦卒中患者，其中33%（7/21）的患者出現(xiàn)單向GEN，其中，5例患者GEN方向朝向損傷側，2例患者GEN朝向健側，由于這類病變未造成VOR初級反射弧損害，所以溫度試驗和HIT多陰性，VAT檢測可見增益增高，可以與外周引起的水平眼震進行鑒別。單向GEN的責任病灶通常與中線和下部小腦結構（蚓垂體、小舌葉、小腦扁桃體、二腹小葉和下半月小葉）的受損有關。然而，值得注意的是，雖然已知絨球在保持凝視的機制中發(fā)揮關鍵作用，本研究表現(xiàn)為GEN的患者無一例伴有絨球受損病灶。

4.3 搖頭眼震 Huh等[31]發(fā)現(xiàn)51%（37/72）急性孤立性小腦梗死（主要在PICA供血區(qū)）的患者存在搖頭眼震（head-shaking nystagmus，HSN），HSN呈現(xiàn)純垂直14例，純水平14例，混合水平垂直8例，混合水平-垂直-扭轉的1例，錯位搖頭眼震23例（23/37，62%），大部分是下跳性眼震。值得注意的是，所有單側小腦梗死的患者HSN（18/18）水平成分朝向病灶側。病灶相減分析提示小舌葉、小結葉和扁桃體下部損害，是單側PICA供血區(qū)小腦梗死患者出現(xiàn)HSN的主要原因。HSN水平成分朝向病灶側可能與小舌葉、小結的速度儲存機制受損而致沖動抑制減弱所致。錯位HSN是由于單側病變致同側前庭核去抑制，這種張力的沖動不適當?shù)霓D移至前庭核相關的垂直VOR通路，而引起錯位HSN。Huh等[34]對急性聽-前庭功能損傷的患者HSN損傷分析顯示，絨球小葉損傷常常出現(xiàn)錯位性HSN，仔細評估HSN的形式可能會為急性聽-前庭損傷患者中的AICI梗死患者提供線索。

4.4 下跳性眼震 DBN是一種快相向下的固定的眼震，在向一側、向下或趴下時通常眼震幅度增強。據(jù)報道，見于80%不明原因的姿勢步態(tài)不穩(wěn)的患者及40%的垂直振動幻視的患者中。Yee[35]對91例患者DBN特點及病因進行分析，發(fā)現(xiàn)88%患者存在小腦定位體征，36%的患者存在腦橋定位體征。小腦損傷通常與雙側小腦絨球損傷有關，多見于小腦變性、缺血及小腦扁桃體下疝畸形等，也可以由延髓中線旁病變引起。

5 中樞性AVS和周圍性AVS鑒別的其他方法

如果眩暈患者存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，如出現(xiàn)垂直眼震、變向的凝視眼震、搖頭后的錯位眼震時，臨床醫(yī)師則能夠很容易識別中樞性AVS。這些體征特異性很高，但是在進行診斷急性孤立性眩暈時的敏感性并不高。

通常認為，HIT和雙溫試驗是區(qū)分中樞、外周AVS的有效方法。急性孤立性眩暈的患者HIT和雙溫試驗結果若正常，則提示中樞受損可能性極大。HIT操作方便、易行。然而，床旁HIT也有一些局限性，首先，床旁HIT檢查的準確性與檢查者經(jīng)驗關系密切[36]，頭部轉動后眼動輕度的反跳僅僅依靠床旁視覺觀察常常是很難發(fā)現(xiàn)的；其次，在急性期，自發(fā)眼震也會干擾HIT的檢查；再次，據(jù)報道，9%～39%的小腦或腦干卒中患者HIT可能也為陽性[37]，在AICA供血區(qū)域的小腦、前庭神經(jīng)核或前庭神經(jīng)入口處的腦干梗死HIT也可能為陽性，容易誤診為前庭周圍性疾病。Kattah[1]及Chen等[38]的研究發(fā)現(xiàn)，頭脈沖-眼震-眼偏斜（head impulse nystagmus test of skew，HINTS）三步床旁檢查（包括正常水平方向頭脈沖試驗、凝視眼震和眼偏斜）較早期MRI檢查更加敏感，同時具有較高的特異性，但進一步分析他們的研究，發(fā)現(xiàn)這些研究存在診斷試驗的設計問題、樣本量少等問題，需要進一步驗證，尚無法外延推廣。

伴有明顯的神經(jīng)癥狀和體征的患者臨床容易診斷，但對于孤立性眩暈患者的診斷卻充滿挑戰(zhàn)。當患者具有以下特征時，需要考慮進行急性腦部MRI掃描：①年齡較大，尤其伴有多重血管危險因素，表現(xiàn)為自發(fā)、孤立性持續(xù)性的眩暈患者；②任何自發(fā)、孤立性、持續(xù)性眩暈伴有變向凝視眼震或嚴重的姿勢不穩(wěn)；③急性突發(fā)眩暈伴有突發(fā)頭痛，尤其是枕部頭痛；④既往不存在梅尼埃病史，伴有腦血管危險因素且急性突發(fā)眩暈伴聽力喪失者。頭顱MRI彌散加權是診斷中樞性AVS的金標準。但是MRI在24 h診斷的敏感性是80%[39]，所以，充分結合床旁查體，必要時MRI的動態(tài)評價尤為重要。

AVS診斷的關鍵是區(qū)分中樞性AVS和周圍性AVS。中樞性AVS的眼震形式多樣，仔細分析患者的眼震形式有助于鑒別診斷。充分收集眩暈病史，詳細地進行神經(jīng)系統(tǒng)、耳科聽力、眼靜態(tài)、眼震、眼動、頭動及姿勢步態(tài)等查體的綜合分析，有助于識別中樞性AVS。嚴重懷疑中樞性AVS的患者應該及時行頭部MRI檢查。

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