輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與坐骨神經(jīng)阻滯在老年下肢手術(shù)患者中的應(yīng)用效果比較

【摘要】目的 比較輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與坐骨神經(jīng)阻滯在老年下肢手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2022年10月至2023年10月新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的75例老年下肢手術(shù)患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（36例）和觀察組（39例）。對(duì)照組患者采用輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，觀察組采用坐骨神經(jīng)阻滯。比較兩組患者麻醉效果、疼痛程度、凝血功能指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者麻醉效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者麻醉有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分具有時(shí)間、組間差異，無(wú)交互效應(yīng)差異（F時(shí)間=45.699，P時(shí)間<0.001；F組間=15.885，P組間<0.001；F交互=0.143，P交互=0.867）；兩組患者術(shù)后24 h VAS疼痛評(píng)分均低于術(shù)后2、12 h，術(shù)后12 h VAS疼痛評(píng)分均低于術(shù)后2 h，且觀察組術(shù)后2、12、24 h均低于舒芬太尼組。兩組患者凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）具有時(shí)間、組間差異，無(wú)交互效應(yīng)差異[TT：F時(shí)間=55.987，P時(shí)間<0.001；F組間=4.056，P組間=0.048；F交互=0.889，P交互=0.413。PT：F時(shí)間=30.406，P時(shí)間<0.001；F組間=6.353，

P組間=0.014；F交互=1.449，P交互=0.238）；兩組患者喉罩拔除時(shí)TT、PT均長(zhǎng)于術(shù)1 h、術(shù)前，術(shù)1 h TT、PT均長(zhǎng)于術(shù)前，且觀察組術(shù)

1 h、喉罩拔除時(shí)均長(zhǎng)于對(duì)照組。觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 與輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比，老年下肢手術(shù)患者麻醉時(shí)采用坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果較好，術(shù)后疼痛程度較輕，可改善凝血功能，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；坐骨神經(jīng)阻滯；下肢手術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.18.0040.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.18.012

我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象較為嚴(yán)重，股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)病變等老年患者逐年增加，此類(lèi)患者多采用下肢手術(shù)治療[1]。老年患者常伴有慢性疾病，機(jī)體麻醉耐受性較差，存在不同程度的臟器衰竭。因此，降低老年患者術(shù)中疼痛程度、實(shí)施及時(shí)有效且安全的麻醉方案是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。目前，針對(duì)老年患者多采用輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，該麻醉方式使用藥物劑量較少且濃度較低，對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較小[2]。張小琴等[3]研究顯示，老年髖部手術(shù)患者采用單側(cè)輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的麻醉效果較好，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，但術(shù)后下肢肌力恢復(fù)較慢。神經(jīng)阻滯主要通過(guò)對(duì)手術(shù)部位的神經(jīng)干注射藥物，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，達(dá)到較好的麻醉效果[4]。賀釗等[5]研究表明，神經(jīng)阻滯使用藥物劑量較少，且術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間較短。基于此，本研究比較輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與坐骨神經(jīng)阻滯在老年下肢手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年10月至2023年10月新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的75例老年下肢手術(shù)患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（36例）與觀察組（39例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均接受下肢手術(shù)；⑵年齡≥60歲；⑶臨床資料完整；⑷凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在藥物過(guò)敏史者；⑵合并惡性腫瘤者；⑶合并精神疾病及意識(shí)障礙者；⑷合并急性感染及傳染性疾病者；⑸合并肝、腎等臟器嚴(yán)重功能不全者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：患者取側(cè)臥位，頭低足高15 °，常規(guī)進(jìn)行鋪巾、消毒，并開(kāi)放患者上肢靜脈通路。使用0.7 mm×90 mm的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉針（揚(yáng)州洋生醫(yī)藥科技有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173150912，型號(hào)： AS-S）于患者L3～4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，出現(xiàn)腦脊液后以0.1 ml/s的速率注射3 ml 0.25%的布比卡因（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023454，規(guī)格：5 ml∶25 mg）。注射完成后將患者的麻醉平面調(diào)整至T10之下。

觀察組患者采用坐骨神經(jīng)阻滯：患者取側(cè)臥位，對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，于患者髂后上棘繪制脊柱平行線，以及髂后上棘與髂棘的連線。使用7號(hào)長(zhǎng)針于兩條連線相交處進(jìn)行垂直穿刺，深度約7 cm。進(jìn)行回抽操作后無(wú)出血，對(duì)穿刺針進(jìn)行固定，注射10 ml 1%的利多卡因（常州康普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022111，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）與20 ml 0.4%的羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 ml∶100 mg）。注射完成后，醫(yī)護(hù)人員將薄枕放置于患者腹部，并將其體位調(diào)整成俯臥位，于患者股骨頂點(diǎn)與髂后上棘的連線中點(diǎn)處進(jìn)行穿刺，后續(xù)操作與上述一致。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴麻醉效果。差：患者在進(jìn)行手術(shù)切皮時(shí)疼痛程度較明顯，其表情變化明顯，有嚴(yán)重牽拉反射，無(wú)法保持安靜狀態(tài)；良：患者術(shù)中進(jìn)行切皮時(shí)存在輕微疼痛，其肌肉較為松弛，有輕度牽拉反射，表情變化較小，對(duì)于手術(shù)中的不適尚可忍受；優(yōu)：對(duì)患者進(jìn)行術(shù)中切皮時(shí)無(wú)疼痛表現(xiàn)，其表情平靜，無(wú)牽拉反射且保持安靜狀態(tài)。麻醉有效率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵疼痛程度。于術(shù)后2、 12、 24 h，采用視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[7]進(jìn)行評(píng)估，滿分10分，分值與患者疼痛程度呈正相關(guān)。⑶凝血功能指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)1 h及喉罩拔除時(shí)，采集患者空腹靜脈血5 mL，置于抗凝管中，加入抗凝劑后，充分混勻，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速（15 cm 半徑）離心 5 min，取血漿，使用血液分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)： BC-20）檢測(cè)凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）。⑷不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、寒顫。不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 兩組患者麻醉效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者麻醉有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者疼痛程度比較 兩組患者VAS疼痛評(píng)分具有時(shí)間、組間差異，無(wú)交互效應(yīng)差異；兩組患者術(shù)后24 h VAS疼痛評(píng)分均低于術(shù)后2、 12 h，術(shù)后12 h VAS疼痛評(píng)分均低于術(shù)后2 h，且觀察組術(shù)后2、 12、 24 h均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 兩組患者TT、 PT具有時(shí)間、組間差異，無(wú)交互效應(yīng)差異；兩組患者喉罩拔除時(shí)TT、 PT均長(zhǎng)于術(shù)1 h、術(shù)前，術(shù)1 h TT、 PT均長(zhǎng)于術(shù)前，且觀察組術(shù)1 h、喉罩拔除時(shí)均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

老年患者器官與組織功能出現(xiàn)衰退，機(jī)體抵抗能力較差，常引起多種慢性疾病，機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)嚴(yán)重影響患者日常生活與生命健康[8]。此外，老年患者代謝能力較差，對(duì)麻醉藥物的敏感度較高，麻醉與手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，易引發(fā)不良反應(yīng)[9]。因此，對(duì)老年外科患者實(shí)施及時(shí)有效并且安全的麻醉方法至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者麻醉有效率高于對(duì)照組；觀察組患者術(shù)后2、12、24 h均低于對(duì)照組。分析原因?yàn)?，術(shù)中疼痛感覺(jué)一方面由患者機(jī)體的末梢神經(jīng)向中樞傳輸引起，另一方面由脊髓反射路徑刺激運(yùn)動(dòng)及交感神經(jīng)，進(jìn)而使肌肉與血管出現(xiàn)痙攣與收縮引起[10]。而坐骨神經(jīng)阻滯會(huì)阻斷患者機(jī)體疼痛的傳導(dǎo)通路，有效緩解機(jī)體疼痛程度。相比于輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，坐骨神經(jīng)阻滯可避免對(duì)腰椎的穿刺，降低對(duì)機(jī)體造成的傷害；同時(shí)，坐骨神經(jīng)阻滯所使用的麻醉藥物劑量較小，能夠有效緩解患者手術(shù)創(chuàng)口對(duì)兒茶酚胺類(lèi)介質(zhì)釋放的刺激，減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的疼痛反應(yīng)[11]。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者喉罩拔除時(shí)TT、PT均長(zhǎng)于術(shù)1 h、術(shù)前，術(shù)1 h TT、PT均長(zhǎng)于術(shù)前，且觀察組術(shù)1 h、喉罩拔除時(shí)均長(zhǎng)于對(duì)照組；觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組。這提示坐骨神經(jīng)阻滯可有效改善老年下肢手術(shù)患者的凝血功能，且安全性較高。分析原因?yàn)?，手術(shù)會(huì)對(duì)患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞組織造成損傷，進(jìn)而減慢其靜脈血液回流速度，出現(xiàn)血液高凝現(xiàn)象。輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯會(huì)造成患者回心血量降低，誘發(fā)機(jī)體心率降低與血壓下降，對(duì)心臟的收縮造成影響，增加低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)交感神經(jīng)進(jìn)行阻斷，會(huì)使其作用區(qū)域的局部血管發(fā)生擴(kuò)張現(xiàn)象，增加血液流動(dòng)量，有效緩解手術(shù)中患者的血凝狀態(tài)[12]。

綜上所述，與輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比，老年下肢手術(shù)患者麻醉時(shí)采用坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果較好，且術(shù)后疼痛程度較輕，可改善凝血功能，安全性較高。

參考文獻(xiàn)

毛東豫，黃騰，蘇海，等.腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合七氟烷吸入麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、凝血功能和認(rèn)知功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2022， 22（20）： 3946-3950， 3986.

孫忠鋒，王昭君，田保貴.股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在老年危重癥患者下肢骨折手術(shù)中的效果[J].中國(guó)老年學(xué)雜志， 2023， 43（2）： 313-317.

張小琴，周磊，蔡紅紅，等.單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉輕比重大容量配方在高齡患者髖部手術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥， 2023， 45（11）： 1700-1702， 1706.

賴艷芳，林曉婷，曹慧娟，等.超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)下肢創(chuàng)傷術(shù)后加速康復(fù)的影響[J].骨科， 2023， 14（3）： 270-273.

賀釗，李帛謙，沈海琳，等.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉在急診下肢骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備， 2022， 19（7）： 71-75.

佟雪光.羅哌卡因在臨床麻醉和疼痛治療中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)醫(yī)藥指南， 2020， 18（32）： 91-92.

孫兵，車(chē)曉明.視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[J].中華神經(jīng)外科雜志， 2012， 28（6）： 645.

李秋軍，鄭少?gòu)?qiáng)，楊小宇，等.超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定在老年股骨頸骨折術(shù)中的應(yīng)用[J].國(guó)際老年醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 44（2）： 187-190.

鄭潔，何麗，毛安瓊，等.腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻對(duì)老年下肢手術(shù)患者認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志， 2022， 50（7）： 803-807.

同紅偉，馬慧.股神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的影響[J].血栓與止血學(xué)， 2022， 28（1）： 114-115.

黎耀輝，阮緒廣.小劑量輕比重腰硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折患者手術(shù)中實(shí)施價(jià)值[J].山西醫(yī)藥雜志， 2021， 50（10）： 1643-1645.

周靜嫻，姜夢(mèng)露，周波.喉罩麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜腔隙阻滯復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯用于老年下肢骨折術(shù)[J].老年醫(yī)學(xué)與保健， 2021， 27（4）： 855-859.