前置胎盤(pán)期待療法患者綜合護(hù)理體會(huì)

葉紅梅

陜西省榆林市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西榆林 719000

前置胎盤(pán)是發(fā)生于妊娠晚期較為嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，是妊娠晚期陰道流血的主要原因之一。 妊娠28 周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。 出血原因是隨子宮增大，附著于子宮下段及宮頸的胎盤(pán)不能相應(yīng)地伸展而引起錯(cuò)位分離導(dǎo)致陰道無(wú)痛性出血。 初次流血一般均較少，但隨著子宮下段不斷伸展，出血頻率及出血量逐漸增加。 反復(fù)或大量的陰道流血可導(dǎo)致貧血，甚至發(fā)生失血性休克，因此胎兒極易發(fā)生缺氧、宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)，所以及時(shí)有效的治療顯得極為重要。目前對(duì)于前置胎盤(pán)患者多采用期待療法，但療效不佳，有研究顯示，護(hù)理干預(yù)可以減少前置胎盤(pán)患者出血量及降低圍生兒的死亡率等[1]。 陜西省榆林市第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）于2013 年開(kāi)始對(duì)前置胎盤(pán)患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，本研究選擇綜合護(hù)理實(shí)施前后的55 例前置胎盤(pán)患者作為研究對(duì)象，比較不同護(hù)理方式患者的妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010 年1 月～2014 年12 月在我院婦產(chǎn)科住院治療的55 例前置胎盤(pán)患者為研究對(duì)象，年齡20～34 歲，孕齡29～36 周，所有患者均為中央型前置胎盤(pán)。 根據(jù)入院時(shí)間將2010 年1 月～2012 年12 月收治的30 例患者作為對(duì)照組，2013 年1 月～2014 年12月收治的25 例患者作為觀察組。 排除妊娠合并高血壓、妊娠期糖尿病患者。

1.2 藥物治療

患者入院后，均給予硫酸鎂、沙丁胺醇、硝苯地平等抑制宮縮治療，以免子宮收縮增加胎盤(pán)剝離面出血。25%硫酸鎂16 mL 加入5%的葡萄糖液100 mL 中快速靜脈滴注（＜30 min 滴完），此后給予25%硫酸鎂50 mL 加入5%的葡萄糖液500 mL 中，30～40 滴/min。用藥過(guò)程中密切觀察患者的心率、呼吸、尿量、膝腱反射，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血鎂濃度，避免鎂中毒，同時(shí)備好10%葡萄糖酸鈣注射液。 鎂中毒判斷標(biāo)準(zhǔn)：膝腱反射消失；呼吸＜16 次/min；尿量＜600 mL/24 h 或＜25 mL/h。當(dāng)患者出現(xiàn)鎂中毒征象或心率＞130 次/min 時(shí)應(yīng)減慢滴數(shù)，當(dāng)心率＞140 次/min 時(shí)，應(yīng)立即停用硫酸鎂，必要時(shí)給予10%葡萄糖酸鈣注射液。 此外，根據(jù)患者的孕齡（＞32 周）適時(shí)給予地塞米松促胎肺成熟。 每日定時(shí)吸氧，3 次/d，以增加患者及宮內(nèi)胎兒的血氧供應(yīng)，減少出血量。 盡量延長(zhǎng)孕齡至足月，胎兒發(fā)育成熟后適時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組患者給予前置胎盤(pán)患者常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生等綜合護(hù)理措施。

1.3.1 常規(guī)護(hù)理 囑患者絕對(duì)臥床休息， 左側(cè)臥位，以增加子宮和胎盤(pán)血流量，增加胎兒供氧；教會(huì)家屬如何在床上進(jìn)行大小便，指導(dǎo)并協(xié)助患者家屬在床上對(duì)患者進(jìn)行洗頭、擦拭身體等衛(wèi)生護(hù)理，避免一切用力的活動(dòng)，以免出血；密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、呼吸、脈搏等一般生命體征；密切觀察患者陰道流血情況；密切監(jiān)測(cè)胎心及胎動(dòng)次數(shù)并詳細(xì)記錄。

1.3.2 飲食指導(dǎo) 前置胎盤(pán)患者長(zhǎng)期或反復(fù)陰道流血，加上患者處于孕期，極易發(fā)生貧血，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的飲食指導(dǎo)，多進(jìn)食高蛋白、高纖維及富含鐵的食物，如瘦肉、動(dòng)物肝臟、豆類(lèi)以及蔬菜、水果，增強(qiáng)患者的抵抗力，保持大便通暢，避免便秘或大便不暢用力排便及用力咳嗽、打噴嚏等導(dǎo)致的宮腔壓力增加，促進(jìn)陰道出血。 對(duì)于流血較多患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其血常規(guī)，了解貧血狀況，必要時(shí)給予硫酸亞鐵、輸血等治療。

1.3.3 會(huì)陰護(hù)理 前置胎盤(pán)患者長(zhǎng)期或反復(fù)陰道流血極易發(fā)生貧血，患者抵抗力下降，且由于胎盤(pán)前置，接近宮頸內(nèi)口，極易因?yàn)榧?xì)菌上行導(dǎo)致宮內(nèi)感染，因此應(yīng)加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，盡量減少感染源，如患者排便后用新潔爾滅消毒液沖洗外陰，每日用碘伏擦洗外陰，并用消毒會(huì)陰墊保持外陰清潔、干燥，避免各種刺激。

1.3.4 心理護(hù)理 前置胎盤(pán)常常發(fā)生于孕齡28～36 周，此時(shí)胎兒尚未完全成熟，因此患者及其家屬對(duì)于此時(shí)的陰道流血感到恐慌、焦慮，擔(dān)心母嬰的健康和安全，且入院常需絕對(duì)臥床休息，且住院時(shí)間較長(zhǎng)，加上對(duì)醫(yī)院環(huán)境不適宜，常常影響患者的睡眠質(zhì)量，極易產(chǎn)生失眠、焦慮等，這些因素均會(huì)導(dǎo)致患者精神緊張，甚至誘發(fā)子宮收縮，加重陰道流血，因此對(duì)患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)極為重要。護(hù)理人員積極主動(dòng)地與患者進(jìn)行溝通、交流，了解其心理狀態(tài)，進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。對(duì)其進(jìn)行前置胎盤(pán)等相關(guān)知識(shí)及治療方案的講解，列舉一些成功治療的案例，緩解其緊張情緒，增強(qiáng)治療自信心。 同時(shí)，保持病房環(huán)境干凈、舒適，播放一些輕音樂(lè)，增加一些多媒體、宣傳畫(huà)等設(shè)施，使患者了解疾病的同時(shí)轉(zhuǎn)移注意力，緩解緊張、焦慮的情緒。此外，通過(guò)對(duì)疾病的了解，與護(hù)理人員的積極溝通，可增強(qiáng)患者及家屬的治療依從性。

1.3.5 急救處理 前置胎盤(pán)最為危險(xiǎn)的結(jié)局是大出血，因此患者入院后應(yīng)立即抽血進(jìn)行血型鑒定及交叉配血，以備大出血發(fā)生時(shí)的輸血治療；備好各種輸血器材及搶救設(shè)施，尤其是新生兒的搶救設(shè)施。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者期待治療后終止妊娠時(shí)間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染及胎盤(pán)植入的發(fā)生情況；觀察兩組新生兒出生后1 min Apgar 評(píng)分、體重、足月兒、呼吸窘迫綜合征及死亡情況； 調(diào)查兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、入院孕齡、胎次等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者產(chǎn)后一般情況比較

經(jīng)積極治療后，兩組患者陰道流血情況均得到有效改善，妊娠時(shí)間得到有效延長(zhǎng)，延長(zhǎng)1～7 周，平均孕齡（36.1±10.1）周。觀察組終止妊娠時(shí)間明顯晚于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組產(chǎn)后出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組產(chǎn)褥感染及胎盤(pán)植入發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者產(chǎn)后一般情況比較

2.3 兩組新生兒一般情況比較

觀察組新生兒出生后1 min Apgar 評(píng)分及體重高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組患者均適時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，兩組足月兒發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組新生兒呼吸窘迫綜合征及死亡發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒一般情況比較

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，觀察組23 例患者表示滿意，滿意度為92.0%；對(duì)照組21 例患者表示滿意，滿意度為70.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

前置胎盤(pán)是妊娠期常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制不十分明確，文獻(xiàn)報(bào)道其與多次妊娠、多次人工流產(chǎn)、多次刮宮操作及剖宮產(chǎn)手術(shù)等有關(guān)[2]。 有學(xué)者對(duì)7350 例患者中59 例前置胎盤(pán)患者進(jìn)行病因分析發(fā)現(xiàn)，盆腔炎癥者占44.08%，人工流產(chǎn)者占40.68%，有剖宮產(chǎn)史者占5.08%，原因不明者占10.16%[3]。 正常情況下，胎盤(pán)應(yīng)附著于子宮體的后壁、前壁或側(cè)壁上，人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)均可引起子宮內(nèi)膜受損，當(dāng)受精卵植入子宮蛻膜時(shí)，因血供不足，為了攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)胎盤(pán)面積擴(kuò)大，甚至伸展到子宮下段，以致胎盤(pán)離開(kāi)其正常附著部位，隨著孕周增加，子宮逐漸增大，而胎盤(pán)不能相應(yīng)伸展而引起胎盤(pán)剝離導(dǎo)致出血。臨床上，根據(jù)胎盤(pán)附著部位將前置胎盤(pán)分為3 種類(lèi)型：宮頸內(nèi)口全部被胎盤(pán)組織覆蓋者為完全性前置胎盤(pán)或中央性前置胎盤(pán)；宮頸內(nèi)口部分被胎盤(pán)組織覆蓋者為部分性前置胎盤(pán)；胎盤(pán)附著于子宮下段，達(dá)子宮頸內(nèi)口邊緣，不超越宮頸內(nèi)口者為邊緣性前置胎盤(pán)。

目前臨床上對(duì)于前置胎盤(pán)的治療多采用期待療法，它是一個(gè)綜合的治療過(guò)程，主要是通過(guò)抑制宮縮、糾正貧血等對(duì)癥處理減少出血量、延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，待胎兒發(fā)育成熟終止妊娠。期待療法存在隨時(shí)出血的可能，應(yīng)密切觀察病情、及時(shí)對(duì)癥處理，同時(shí)做好急救配合，有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。 根據(jù)前置胎盤(pán)的類(lèi)型選擇終止妊娠的方式，對(duì)于中央型前置胎盤(pán)患者一般選擇剖宮產(chǎn)，而對(duì)于出血量不多、病情穩(wěn)定、產(chǎn)婦一般情況好的邊緣性前置胎盤(pán)患者可進(jìn)行陰道試產(chǎn)。本研究選擇我院婦產(chǎn)科實(shí)施綜合護(hù)理前后中央型前置胎盤(pán)患者55 例為研究對(duì)象，比較綜合護(hù)理實(shí)施前后患者的妊娠結(jié)局及護(hù)理滿意度，所有患者均選擇剖宮產(chǎn)，其中足月產(chǎn)10 例。 本研究發(fā)現(xiàn)，積極治療后，兩組患者陰道流血情況均得到有效改善，妊娠時(shí)間得到有效延長(zhǎng)，觀察組終止妊娠時(shí)間明顯晚于對(duì)照組，足月新生兒所占比例高于對(duì)照組，提示綜合護(hù)理可延長(zhǎng)患者孕齡；觀察組產(chǎn)后出血量少于對(duì)照組、產(chǎn)褥感染及胎盤(pán)植入發(fā)生率低于對(duì)照組，提示綜合護(hù)理可降低產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率；觀察組新生兒出生后1 min Apgar 評(píng)分及體重高于對(duì)照組，提示綜合護(hù)理有助于延長(zhǎng)患者的孕齡，延長(zhǎng)宮內(nèi)胎兒孕育時(shí)間，從而降低新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒死亡發(fā)生率，結(jié)果與相關(guān)研究一致[4-12]。 歐陽(yáng)平[13]研究發(fā)現(xiàn)，綜合護(hù)理可提高患者的治療依從性，有效改善期待療法在前置胎盤(pán)的妊娠結(jié)局，由于前置胎盤(pán)患者需要絕對(duì)臥床休息，且長(zhǎng)期流血，患者極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，從而影響患者的治療依從性。 本研究為回顧性研究，無(wú)法對(duì)患者的治療依從性進(jìn)行分析，但從兩種護(hù)理干預(yù)后的效果可見(jiàn)，綜合護(hù)理可通過(guò)改善患者的心理狀態(tài)，增強(qiáng)其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解， 從而增強(qiáng)患者的治療依從性。本研究對(duì)治療后兩組患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組滿意度為92.0%，高于對(duì)照組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），可見(jiàn)綜合護(hù)理不僅提高了患者的療效，也提高了患者的護(hù)理滿意度，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14-18]。

綜上所述，前置胎盤(pán)期待治療中實(shí)施綜合護(hù)理可延長(zhǎng)孕齡，改善妊娠結(jié)局，降低新生兒的死亡率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 彭容.護(hù)理干預(yù)提高前置胎盤(pán)期待療法的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26（9）：136-137.

[2] 易澤全.310 例孕晚期前置胎盤(pán)患者的發(fā)病因素及新生兒情況分析[J].醫(yī)藥前沿，2014，4（29）：9-10.

[3] 李艷英，蘇娟.前置胎盤(pán)病因及危害分析[J].中國(guó)婦幼保健，2000，15（9）：566-567.

[4] 周桂梅，王小言，黎小紅，等.前置胎盤(pán)期待治療患者遵醫(yī)行為的心理護(hù)理干預(yù)效果[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，16（4）：497-499.

[5] 楊彩霞，譚錦婷，呂艷紅，等.前置胎盤(pán)期待療法的護(hù)理干預(yù)臨床效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（18）：465-466.

[6] 盧碧君.護(hù)理干預(yù)對(duì)21 例前置胎盤(pán)期待治療效果的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（18）：96-97.

[7] 李軍華.65 例前置胎盤(pán)病人期待治療的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2013，11（36）：3379-3380.

[8] 喻莎.58 例前置胎盤(pán)期待治療期間的觀察及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（6）：111.

[9] Nur Azurah AG，Wan Zainol Z，Lim PS，et al. Actors associated with placenta praevia in primigravidas and its pregnancy outcome [J]. Sci World J，2014：270120. doi：10.1155/2014/270120.

[10] 韓全珍.前置胎盤(pán)的期待治療及護(hù)理[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（33）：133-134.

[11] 文貴子.前置胎盤(pán)綜合護(hù)理干預(yù)效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（5）：108-109.

[12] 陳麗，李豐，劉美維.前置胎盤(pán)期待療法患者的護(hù)理干預(yù)及臨床效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（11）：63-64.

[13] 歐陽(yáng)平.綜合護(hù)理干預(yù)在前置胎盤(pán)期待治療中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)，2013，33（3）：121-123.

[14] 項(xiàng)燕.前置胎盤(pán)期待治療的臨床觀察及護(hù)理體會(huì)[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3（7）：158.

[15] 葉鳳英.未足月中央性前置胎盤(pán)期待治療期間的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（11）：114-115.

[16] 李玉春.前置胎盤(pán)陰道流血患者的觀察及護(hù)理[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（2）：317-318.

[17] 余惠梅.前置胎盤(pán)進(jìn)行期待療法孕婦的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（16）：57-58.

[18] 劉德紅.前置胎盤(pán)的病因、診斷及治療新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（10）：1797-1800.