延續(xù)護(hù)理對(duì)臀肌攣縮癥患者功能訓(xùn)練效果的影響

呂惠茹 郭曉英 李 珂 陳 靜 袁翠翠 賀西京

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西西安 710004

延續(xù)護(hù)理是將住院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種新的護(hù)理模式，它是對(duì)患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)移期內(nèi)健康問題和健康需求的關(guān)注和應(yīng)對(duì)[1]，通常是指從醫(yī)院到家庭的延伸，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)性隨訪與指導(dǎo)[2]。延續(xù)護(hù)理是整體護(hù)理的一部分，是住院護(hù)理的延伸，使出院患者能在住院治療后的恢復(fù)期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進(jìn)患者的康復(fù)，減少因病情惡化出現(xiàn)再住院的需求，減輕衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益[3-4]。本研究對(duì)臀肌攣縮癥患者出院后實(shí)施延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013 年7 月～2014 年10 月來西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的64 例臀肌攣縮癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，各32 例。對(duì)照組中，男18 例，女14 例；年齡10～39 歲，平均（22.9±5.4）歲；其中Ⅱ度26 例，Ⅲ度6 例。觀察組中，男15 例，女17 例；年齡11～41 歲，平均（23.0±4.8）歲；其中Ⅱ度27 例，Ⅲ度5 例。所有病例根據(jù)臀肌攣縮癥的分級(jí)與治療[5]進(jìn)行分度，治療方案均采用手術(shù)松解臀部攣縮帶。兩組患者性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式， 完成各項(xiàng)治療及護(hù)理工作，做好住院期間的功能訓(xùn)練指導(dǎo)，常規(guī)給予出院指導(dǎo)，告知患者復(fù)診方式及時(shí)間，填寫出院患者登記本，患者可根據(jù)自己的情況電話咨詢，或者門診掛號(hào)復(fù)診。

1.2.2 觀察組在完成常規(guī)護(hù)理工作的基礎(chǔ)上， 實(shí)施延續(xù)護(hù)理方案。 ①建立延續(xù)護(hù)理記錄本。 詳細(xì)記錄患者姓名（兒童還需要填寫家長(zhǎng)姓名）、家庭住址（詳細(xì)到街道門牌號(hào)）、聯(lián)系電話、診斷、手術(shù)名稱、出院時(shí)切口情況等，并發(fā)給臀肌攣縮癥功能訓(xùn)練手冊(cè)及科室聯(lián)系電話，建立護(hù)士、患者及家屬間的有效溝通渠道。②隨訪時(shí)間安排。 根據(jù)患者出院時(shí)的具體情況，制訂個(gè)性化延續(xù)護(hù)理方案，由主管護(hù)士負(fù)責(zé)，一般在患者出院后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月，按時(shí)隨訪并記錄。 ③延續(xù)護(hù)理內(nèi)容：詢問、檢查切口愈合情況，有無紅腫、疼痛、滲液、裂開等異?，F(xiàn)象，凡出現(xiàn)以上任何一種或者多種時(shí)均認(rèn)為傷口愈合屬于不理想；檢查功能訓(xùn)練效果， 注意詢問患者是否能獨(dú)自平穩(wěn)自然完成“一字步”行走；并膝下蹲練習(xí)時(shí)腳跟是否抬起，背部有無彎曲，如果有這兩種情況屬不合格；翹“二郎腿”訓(xùn)練難度較大，注意詢問患者坐位時(shí)，是否能將一側(cè)膝關(guān)節(jié)重疊在另一側(cè)膝關(guān)節(jié)上，如果能完成，屬合格。④延續(xù)護(hù)理方式，主要采用電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系、預(yù)約來院復(fù)診等方式，必要時(shí)上門隨訪。 有條件的患者也可通過QQ 或者微信傳視頻。遵循評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)的過程，評(píng)定患者康復(fù)狀況、遵醫(yī)依從性、功能訓(xùn)練實(shí)施情況等，通過規(guī)范的康復(fù)教育指導(dǎo)，為患者術(shù)后功能恢復(fù)提供心理支持和技術(shù)指導(dǎo)[6]。 主管護(hù)士根據(jù)患者康復(fù)情況及時(shí)給予肯定或糾正，確保功能訓(xùn)練的連續(xù)性和一致性。 ⑤針對(duì)臀肌攣縮癥功能訓(xùn)練方法，自制療效滿意度調(diào)查表，兩組患者基本采用電話隨訪方式逐項(xiàng)詢問填寫，對(duì)來院復(fù)診的患者現(xiàn)場(chǎng)填寫；調(diào)查表共10 個(gè)選擇題，根據(jù)回答情況量化評(píng)分：8～10 分為滿意，6～7 分為較滿意，≤5 分為不滿意。 滿意度=（滿意+較滿意）/總例數(shù)×100%。 ⑥切口愈合觀察：本組病例手術(shù)切口均為Ⅰ類切口，術(shù)者嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范。 愈合情況按《外科學(xué)》[7]愈合標(biāo)準(zhǔn)，甲級(jí)：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)；乙級(jí)：愈合欠佳，即愈合有缺點(diǎn)，但切口未化膿；丙級(jí)：切口化膿，并因化膿需要敞開切口引流者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.2 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組傷口愈合情況比較

在對(duì)照組中，有3 例在出院后1 周內(nèi)出現(xiàn)切口紅腫、痛，門診復(fù)診，給予局部理療，減少功能訓(xùn)練尤其是并膝下蹲的強(qiáng)度及頻率后好轉(zhuǎn)。 2 例患者在術(shù)后第9、11 天出現(xiàn)切口滲液，其中1 例患者出現(xiàn)傷口裂開問題，二次入院給予清除積液，重新縫合。觀察組中1 例出現(xiàn)切口紅腫，電話咨詢時(shí)給予指導(dǎo)，糾正不正確的功能訓(xùn)練姿勢(shì)及強(qiáng)度，并給予理療后好轉(zhuǎn)，其余患者傷口未見異常。兩組患者甲級(jí)愈合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組傷口愈合情況比較（例）

2.2 兩組術(shù)后3 個(gè)月功能訓(xùn)練情況比較

電話隨訪兩組患者，術(shù)后3 個(gè)月基本都能完成“一字步”訓(xùn)練，對(duì)照組有6 例患者并膝下蹲不合格、9 例不能自然完成蹺腿動(dòng)作。 觀察組中，因及時(shí)指導(dǎo)和提醒，有1 例患者并膝下蹲動(dòng)作不合格、2 例患者自然完成蹺腿動(dòng)作有困難，指導(dǎo)患者規(guī)范功能訓(xùn)練方法及時(shí)間，定期復(fù)診，收到良好效果。兩組并膝下蹲合格例數(shù)、完成蹺腿動(dòng)作例數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)后3 個(gè)月功能訓(xùn)練情況比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后3 個(gè)月療效滿意度比較

對(duì)照組中有4 例患者不滿意，滿意度為87.5%，主要問題是出院后沒有堅(jiān)持進(jìn)行規(guī)范性功能訓(xùn)練，鍛煉方法不正確，造成切口牽拉疼痛、紅腫，影響了功能訓(xùn)練的正常進(jìn)行，肢體功能恢復(fù)不理想。 觀察組患者對(duì)術(shù)后療效均滿意，滿意度為100.0%。 兩組患者術(shù)后療效滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術(shù)后3 個(gè)月療效滿意度比較[n（%）]

3 討論

延續(xù)護(hù)理作為整體護(hù)理的一部分，是住院護(hù)理的延伸，患者能在出院后仍然得到持續(xù)的疾病相關(guān)知識(shí)教育，是將醫(yī)療護(hù)理工作延伸至院外的重要手段。 患者在出院后能得到及時(shí)正確的指導(dǎo)，感到自己受到醫(yī)護(hù)人員的重視，醫(yī)護(hù)之間建立良好的關(guān)系，患者愿意及時(shí)將病情反饋給醫(yī)院，既方便了患者，滿足了患者需求，又節(jié)省了醫(yī)療資源。

3.1 延續(xù)護(hù)理對(duì)功能訓(xùn)練效果的影響

延續(xù)護(hù)理服務(wù)是一種新型的護(hù)理模式，是對(duì)整體護(hù)理的一個(gè)補(bǔ)充[8]，其主要采用電話隨訪及家庭隨訪的方式[6]。 醫(yī)護(hù)人員通過延續(xù)護(hù)理為患者提供由住院到家庭或社區(qū)相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)[9]，使患者得到更加完整的醫(yī)療護(hù)理。 2011 年，原衛(wèi)生部把延續(xù)護(hù)理服務(wù)納入課題研究領(lǐng)域[10]，延續(xù)護(hù)理是護(hù)士工作的延伸，更是對(duì)護(hù)理工作的肯定。 患者在住院期間，接受的是醫(yī)護(hù)人員全方位的診療與護(hù)理服務(wù)，但出院后就意味著本階段患者與醫(yī)院的醫(yī)療關(guān)系結(jié)束。 然而出院后，很多患者還會(huì)存在不同程度的健康問題，往往得不到及時(shí)解決而加重病情，甚至引起并發(fā)癥[11]。 有研究表明，在住院期間患者的大部分健康問題能得到解決，但有很多患者出院后仍存在不同程度的健康問題，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護(hù)需求[12]。 患者出院后如需診療，往往需要到醫(yī)院復(fù)診，因此患者的需求難以得到及時(shí)的解決，給患者及家庭帶來心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 延續(xù)護(hù)理為醫(yī)患之間搭建了溝通的橋梁，便于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的動(dòng)態(tài)觀察，更方便患者與了解自己病情的主管醫(yī)生和護(hù)士咨詢，利于患者的康復(fù)。 對(duì)于臀肌攣縮癥患者，發(fā)現(xiàn)早、治療早的一般都在兒童期，無論是學(xué)齡前還是上小學(xué)，出院后對(duì)于患者缺少了醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練管理與指導(dǎo)，而家長(zhǎng)往往不愿讓孩子耽誤學(xué)習(xí)，盡快恢復(fù)上學(xué)，或者因工作忙而顧不上督促， 兒童很難自覺堅(jiān)持規(guī)范的功能訓(xùn)練；治療晚的患者多在成年后，或者已工作，因?yàn)楣ぷ髅Γ鄙贂r(shí)間訓(xùn)練，甚至愛面子，不愿意讓別人看到，訓(xùn)練不規(guī)范也不能及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通， 而影響功能恢復(fù)[13]。 延續(xù)護(hù)理為患者提供了方便，加強(qiáng)了對(duì)出院后患者功能訓(xùn)練的督促與指導(dǎo)， 受到患者及家屬的好評(píng)，有良好的社會(huì)效益。

3.2 延續(xù)護(hù)理對(duì)并發(fā)癥的影響

臀肌攣縮癥主要是臀部肌肉和筋膜發(fā)生纖維化攣縮，而引發(fā)的以臀部形態(tài)異常及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙為特征的臨床病癥[14]，其治療方法主要是通過手術(shù)松解臀部肌肉的攣縮帶，恢復(fù)肢體的功能[15]。 手術(shù)是功能恢復(fù)的前提，但術(shù)后功能訓(xùn)練更為關(guān)鍵。 一般術(shù)后均需要較長(zhǎng)時(shí)間的功能康復(fù)。 患病時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重。年齡越大，術(shù)后需要功能訓(xùn)練的時(shí)間越長(zhǎng)。住院期間，醫(yī)護(hù)人員通過醫(yī)護(hù)全程健康教育互動(dòng)模式[16]，教會(huì)患者相應(yīng)的功能訓(xùn)練方法，但在出院后部分患者總會(huì)因各種原因未能堅(jiān)持進(jìn)行規(guī)范的功能訓(xùn)練，影響了治療效果。本組調(diào)查結(jié)果可以看出，對(duì)照組中，部分患者在出院后，遵醫(yī)依從性較差，不能按出院指導(dǎo)規(guī)范進(jìn)行功能訓(xùn)練，患者不重視，家屬也忽視，缺少了督促和指導(dǎo)。 而且有的患者認(rèn)為出院就是病好了，不需要再每天進(jìn)行功能訓(xùn)練，或者訓(xùn)練方式不正確，或急于求成，擅自加大訓(xùn)練強(qiáng)度和幅度，造成切口紅腫、痛，甚至裂開，影響功能訓(xùn)練的正常進(jìn)行，導(dǎo)致術(shù)后效果差。 而觀察組的患者出院后，主管護(hù)士會(huì)根據(jù)患者延續(xù)護(hù)理資料按時(shí)電話隨訪與護(hù)理指導(dǎo)，有條件的患者可加入科室QQ 群[17]，還可通過網(wǎng)絡(luò)視頻，直觀的查看功能訓(xùn)練情況。 同時(shí)做好家屬的配合和支持工作，良好的家庭支持系統(tǒng)能促進(jìn)患者更好地配合治療與護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)[18]。 在隨訪中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予糾正，必要時(shí)可安排來院復(fù)診，或者派專人上門隨訪，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，提高了患者的遵醫(yī)依從性，減少了并發(fā)癥，提高了治療效果。

3.3 延續(xù)護(hù)理對(duì)患者滿意度的影響

延續(xù)護(hù)理服務(wù)提高了患者滿意度，有良好的社會(huì)效益。 臀肌攣縮癥患者術(shù)前一般都有姿勢(shì)異常，不能像正常人一樣跑、跳，參加集體活動(dòng)，嚴(yán)重患者甚至如廁困難，生活難以自理[5]，給患者帶來嚴(yán)重的心理壓力及自卑感?；颊咔笾涡那?，曾多方求醫(yī)未治，他們迫切希望得到滿意的治療效果，能和正常人一樣的參加各項(xiàng)活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。而臀肌攣縮癥分度越高，病情越重，術(shù)后需要功能訓(xùn)練的時(shí)間越長(zhǎng)，而且必須堅(jiān)持規(guī)范的功能訓(xùn)練，否則會(huì)影響治療效果。 開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)，增加了護(hù)患之間的互動(dòng)，使醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)了解患者的康復(fù)情況及遵醫(yī)情況[19]，及時(shí)糾正不正確的訓(xùn)練方式[20]，提高功能康復(fù)效果及療效，改善患者的生活質(zhì)量，患者滿意度明顯提高。 延續(xù)護(hù)理也激發(fā)了護(hù)士不斷學(xué)習(xí)的自覺性，對(duì)不清楚的問題及時(shí)和主管醫(yī)生溝通、學(xué)習(xí)，以方便與患者及家屬的咨詢和指導(dǎo)，工作能力得到了提高。

臀肌攣縮癥患者對(duì)術(shù)后延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求較強(qiáng)，尤其是所患疾病相關(guān)知識(shí)和基本健康常識(shí)需求較大。延續(xù)護(hù)理服務(wù)作為住院護(hù)理服務(wù)的延伸，得到了廣大出院患者的認(rèn)可[21]。 多數(shù)護(hù)士能夠勝任延續(xù)護(hù)理服務(wù)工作，并且認(rèn)為是有意義的，而且在實(shí)施過程中提升了個(gè)人能力[22]。 鑒于責(zé)任護(hù)士在個(gè)人能力方面的差異，除專業(yè)知識(shí)方面的培訓(xùn)外，同時(shí)也要求護(hù)士在日常工作中更加注重服務(wù)禮儀和溝通技巧的學(xué)習(xí)，以便在延續(xù)護(hù)理服務(wù)的過程中做到從容應(yīng)對(duì)患者的問題。在實(shí)施延續(xù)護(hù)理服務(wù)中，也需要醫(yī)生對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)給予認(rèn)可，并且愿意在實(shí)施的過程中與護(hù)理人員相互協(xié)作。醫(yī)護(hù)小組式的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式在一定意義上得到了患者、護(hù)士及醫(yī)生的認(rèn)同，可作為一種有效的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式進(jìn)行推廣[23]。 患者對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)的效果也頗感滿意，通過延續(xù)護(hù)理服務(wù)可以解除患者及家屬在出院康復(fù)階段的后顧之憂， 有利于患者的康復(fù)；延續(xù)護(hù)理使護(hù)士對(duì)自身專業(yè)知識(shí)的要求提高，增加了護(hù)士工作的主動(dòng)性和積極性，拉近了醫(yī)患、醫(yī)護(hù)及護(hù)患關(guān)系，提高了醫(yī)院的知名度，擴(kuò)大了醫(yī)院的對(duì)外影響力。

綜上所述，延續(xù)護(hù)理增加了護(hù)患之間的互動(dòng)，能有效督促、指導(dǎo)臀肌攣縮癥患者術(shù)后堅(jiān)持規(guī)范、有效的功能訓(xùn)練，并及時(shí)地給予效果評(píng)價(jià)和追蹤，提高了患者功能訓(xùn)練效果，促進(jìn)了康復(fù)。 現(xiàn)在要求縮短住院日，降低費(fèi)用，更多的骨科患者需要院外的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，有必要進(jìn)一步創(chuàng)建完善的延續(xù)護(hù)理模式，為出院患者提供連續(xù)的、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理擴(kuò)展到院外，提高患者的生活質(zhì)量及生活滿意度。

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