原位融合與復(fù)位融合治療輕度腰椎滑脫的療效分析

張陸，劉志昂，姜巖，高軍勝，姚帥輝鄭州人民醫(yī)院脊柱外科，河南鄭州 450003

原位融合與復(fù)位融合治療輕度腰椎滑脫的療效分析

張陸，劉志昂，姜巖，高軍勝，姚帥輝
鄭州人民醫(yī)院脊柱外科，河南鄭州 450003

目的采用原位融合、復(fù)位融合兩種術(shù)式治療成人輕度腰椎滑脫癥，探討兩種手術(shù)方式的臨床療效。方法2010年3月—2013年3月該院共進(jìn)行121例成人輕度腰椎滑脫患者行手術(shù)治療，A組35例（原位融合組），術(shù)中不進(jìn)行復(fù)位，B組86例（復(fù)位融合組），術(shù)中行牽拉復(fù)位滑脫椎體。所有患者均行減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定、椎間或橫突間植骨融合。根據(jù)手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時JOA功能評分以及術(shù)后2年融合率進(jìn)行療效評價。結(jié)果121例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間12～48個月，平均36個月。術(shù)后與術(shù)前JOA評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組之間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪JOA評分、2年融合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，原位融合與復(fù)位融合對于治療成人輕度腰椎滑脫均可獲得滿意療效。

腰椎滑脫；原位融合；復(fù)位融合

腰椎滑脫由于關(guān)節(jié)突間連續(xù)性中斷或延長引起椎體與椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突向前移位，是臨床上引起腰背部疼痛的原因之一，其病程相對較長，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療方式多樣。關(guān)于術(shù)中是否對滑脫椎體進(jìn)行復(fù)位，一直存在爭議[1]。該研究通過分析2010年3月—2013年3月該院共進(jìn)行的121例手術(shù)治療輕度腰椎滑脫患者的臨床資料，對術(shù)中是否復(fù)位進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

成人輕度腰椎滑脫患者121例。I度滑脫76例，II度滑脫45例。男73例，女48例；年齡34～82歲，平均56.2歲。隨機(jī)分為A、B兩組，A組35例采用后路切開植骨融合內(nèi)固定術(shù)，男22例，女13例，平均年齡56.0歲。其中I度滑脫23例，II度滑脫12例。B組86例采用后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，男50例，女36例，平均年齡56.3歲。其中I度滑脫45例，II度滑脫41例。所有患者均有1年以上的下腰痛、間歇性跛行等癥狀，經(jīng)嚴(yán)格保守治療3月以上無效。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組（后路切開植骨融合內(nèi)固定術(shù)）采用后正中入路，于病椎及下位椎體置入椎弓根螺釘，切除椎板及周圍增生組織，行椎管、神經(jīng)根管減壓；切除椎間盤組織，將填塞自體骨的單枚Cage置入椎間隙。安裝固定棒，固定時不刻意復(fù)位，擰緊螺帽，橫連連接。探查神經(jīng)根松弛。最后將咬除的棘突和椎板自體骨制成顆粒狀，橫突間植骨，放置引流，逐層縫合。

1.2.2 B組（后路切開復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)）術(shù)中交替提拉滑脫椎體使之復(fù)位，并將填塞自體骨的單枚Cage斜行置入椎間隙，加壓并鎖緊螺帽。探查神經(jīng)根松弛，C臂透視，滑脫椎體明顯復(fù)位。將自體骨顆粒行橫突間植骨。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

分別記錄兩組術(shù)中的出血量、手術(shù)時間及術(shù)后引流量，進(jìn)行對比分析，比較兩組之間的差異；統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時JOA評分及術(shù)后2年融合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

所有患者隨訪時間為12～48個月，平均36個月。兩組患者術(shù)后10 d左右支具保護(hù)下地活動，切口一期愈合，未出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)釘棒松動、斷裂等記錄。A、B兩組術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪JOA評分及術(shù)后兩年融合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。每組患者術(shù)前與術(shù)后、末次隨訪JOA評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩種術(shù)式圍手術(shù)期對比

表1 兩種術(shù)式圍手術(shù)期對比

組別 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min） 術(shù)后引流（mL）A組（n=35）B組（n=86）t值 P值500±250 700±310 1.53 0.86 160±37 180±43 1.25 0.73 300±37 520±43 1.46 0.81

表2 兩種術(shù)式術(shù)前、術(shù)后、末次JOA評分

表2 兩種術(shù)式術(shù)前、術(shù)后、末次JOA評分

組別JOA評分術(shù)前 術(shù)后 末次A組（n=35）B組（n=86）t值 P值13.6±7.4 13.8±4.2 1.62 0.82 22.3±4.1 24.1±4.5 1.75 0.91 22.4±7.1 24.3±5.5 1.82 0.94

典型病例。①原位融合：患者女，66歲，腰4椎體滑脫，腰部疼痛5年，合并骨質(zhì)疏松癥，采用原位融合術(shù)式，術(shù)后腰部疼痛明顯緩解。圖1（a）為術(shù)前情況，圖1（b）為術(shù)后情況。

圖1 原位融合術(shù)前（a）及術(shù)后（b）X線表現(xiàn)

②復(fù)位融合：患者女，63歲，腰4椎體滑脫，腰部疼痛2年，伴有間歇跛行，采用復(fù)位融合術(shù)式，術(shù)后腰部疼痛明顯緩解，下肢神經(jīng)癥狀消失。圖2（a）為術(shù)前情況，圖2（b）為術(shù)后情況。

圖2 復(fù)位融合術(shù)前（a）及術(shù)后（b）X線表現(xiàn)

3 討論

腰椎滑脫癥是導(dǎo)致腰腿痛及間歇性跛行的常見原因，其治療包括減壓、復(fù)位、融合內(nèi)固定來重建腰椎生理曲度及穩(wěn)定性從而緩解癥狀。國內(nèi)張偉等[2]比較了滑脫椎體復(fù)位與不復(fù)位的臨床療效后提出，對輕度腰椎滑脫癥可選擇不復(fù)位。黃衛(wèi)國等[3]通過對72例手術(shù)治療的Ⅱ、Ⅲ度成人腰椎滑脫癥患者進(jìn)行回顧性研究，認(rèn)為復(fù)位程度徹底有利于改善患者癥狀。傳統(tǒng)手術(shù)解除神經(jīng)壓迫和原位融合有較高的假關(guān)節(jié)形成率，同時有可能忽略可能的椎間盤病變，使其應(yīng)用受到限制。

Transfeldt等[4]對重度滑脫患者行原位融合和復(fù)位融合進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，原位融合與復(fù)位融合差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原位融合是一種較好的手術(shù)方案。Shufflebarger等[5]認(rèn)為病程較長的腰椎滑脫，其周圍軟組織、韌帶結(jié)構(gòu)發(fā)生適應(yīng)性改變，術(shù)中不刻意外力復(fù)位，可避免損傷周圍軟組織結(jié)構(gòu)，不會造成神經(jīng)牽拉性損傷。部分假性滑脫患者，腰椎退變時間長，周圍軟組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，復(fù)位會延長手術(shù)時間、出血量及術(shù)后引流量、增加并發(fā)癥發(fā)生率。筆者臨床研究的35例腰椎滑脫癥患者均獲得滿意融合，兩組患者均未出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根損傷并發(fā)癥，隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)釘棒松動、斷裂等記錄。A、B兩組術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪JOA評分及術(shù)后兩年融合率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前與術(shù)后、末次隨訪JOA評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

后路切開復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎滑脫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。結(jié)合其他學(xué)者的研究，總結(jié)該研究者臨床分析，復(fù)位適應(yīng)癥[6]歸納如下：①滑脫伴馬尾神經(jīng)綜合征。②合并腰骶部畸形。③疼痛明顯伴下肢根性癥狀。復(fù)位融合可有效防止畸形進(jìn)展，即使術(shù)后復(fù)位丟失，也不會比原畸形嚴(yán)重[7]?；纬C正后，腰骶部生物力學(xué)恢復(fù)正常，對于伴有神經(jīng)根性癥狀者，復(fù)位可有效緩解神經(jīng)根牽拉，恢復(fù)椎管形態(tài)，為神經(jīng)根減壓創(chuàng)造有利條件[8]。

綜上，無論原位融合或復(fù)位融合，都是有效的手術(shù)方式。根據(jù)術(shù)前診斷及分型、結(jié)合適應(yīng)征、術(shù)中準(zhǔn)確定位、精細(xì)操作，術(shù)后均可獲得較好的臨床療效。

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Clinical Analysis of In-situ fusion and Reset fusion in the Treatment of Mild Lumbar Spondylolisthesis

ZHANG Lu,LIU Zhi-ang,JIANG Yan,GAO Jun-sheng,YAO Shuai-hui
Spinal Surgery,Zhengzhou People's Hospital,Zhengzhou,Henan Province,450003 China

ObjectiveTo discuss the clinical effects of two operationMethodsof in-situ fusion and reset fusion in the treatment of adults with mild lumbar spondylolisthesis.Methods121 cases of adults with mild lumbar spondylolisthesis treated from March 2010 to March 2013 were divided into group A (In-situ fusion group)with 35 cases in it and group B(Reset fusion group)with 86 cases in it,both groups were given surgical treatment,group A were not reseted in operation,group B were given traction reduction of spondylolisthesis.All the patients were given decompression,pedicle screw fixation and intervertebral or intertransverse fusion.The effect was evaluated according to the JOA function score of preoperative,postoperative and final follow-up of patients and the fusion rate in 2 years after operation.Results121 cases of patients were followed up after operation,and the followed-uptime ranged from 12 to 48 months with an average of 36 months.The difference in the JOA function score between preoperative and postoperative was statistically significant(P＜0.05),the operation time,intraoperative blood loss and postoperative drainage volume between the two groups were statistically significant(P＜0.05）.The preoperative and postoperative,and the latest follow-up JOA function score and two-year fusion rate between the two groups showed no significant difference(P＞0.05).ConclusionBoth in-situ fusion and reset fusion treat adults with mild lumbar spondylolisthesis can obtain the satisfactory effect by strictly mastering indication.

Lumbar spondylolisthesis;In-situ fusion;Reset fusion

R5

A

1674-0742（2015）11（c）－0070-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.33.070

2015-08-29）

張陸(1968.9-)，男,河南焦作人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱外科。