頭穴針刺結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練治療中風(fēng)后輕度認(rèn)知功能障礙

張金峰，王長德，劉欣燕，江 華，鮑春齡

(1.上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200082;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437)

輕度認(rèn)知功能障礙(mild congnitive impairment，MCI)是一種認(rèn)知缺損，其介于癡呆和正常老化之間。Petersen等［1］研究表明MCI患者中10%～12%會(huì)發(fā)展為老年型癡呆(AD)，而正常老人的AD發(fā)病率僅為1%～2%。目前神經(jīng)心理學(xué)界認(rèn)為MCI是一種癡呆前狀態(tài)，是能夠識(shí)別并可以干預(yù)的，因此早期干預(yù)MCI的臨床價(jià)值重大。每年我國中風(fēng)病的發(fā)病人數(shù)超過百萬例。記憶障礙、失語、失認(rèn)、失用、視空間障礙等認(rèn)知功能障礙是臨床上影響中風(fēng)病人全面康復(fù)的重要因素。對中風(fēng)后輕度認(rèn)知功能障礙進(jìn)行干預(yù)能夠降低血管性癡呆的發(fā)生率，筆者對頭穴針刺結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練治療中風(fēng)后輕度認(rèn)知功能障礙的臨床療效進(jìn)行觀察?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例中風(fēng)后輕度認(rèn)知功能障礙患者來自2013年5月—2014年6月上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院和門診病人，男33例，女27例，年齡52～74歲，平均(63.82±6.27)歲。隨機(jī)分為治療組和對照組，各30例。治療組男16例，女14例，平均年齡(64.03±6.23)歲，受教育年限(8.40±1.90)年，平均病程(44.03±17.21)d;對照組男17例，女13例，平均年齡(63.60±6.41)歲，受教育年限(8.73±2.37)年，平均病程(51.97±21.56)d。2組病程病情、受教育程度、年齡、性別等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均知情并自愿參與本研究，無脫落病例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)有明確的缺血性腦卒中病史，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)，并已排除腦出血;2)本人或他人發(fā)現(xiàn)患者有記憶或其他認(rèn)知功能相比于患者發(fā)病之前水平出現(xiàn)減退;3)經(jīng)量表測試，其記憶或其他一項(xiàng)認(rèn)知功能的評分低于正常同齡人的平均值;4)尚可維持簡單的日常生活能力，但部分復(fù)雜的日?；顒?dòng)可受輕微影響，但記憶或認(rèn)知功能障礙的程度尚不足達(dá)到目前的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究方法 使用簡單隨機(jī)分組方法。具體的隨機(jī)分配方法由研究小組成員應(yīng)用SAS(統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng))軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，并將隨機(jī)數(shù)字制成隨機(jī)分配卡片，使用信封進(jìn)行密封，信封標(biāo)注的序號(hào)與隨機(jī)分配卡片序號(hào)相同。合格病例進(jìn)入試驗(yàn)時(shí)，按病例進(jìn)入先后次序，拆開與該患者進(jìn)入試驗(yàn)次序號(hào)碼相同的信封，按信封內(nèi)卡片規(guī)定的分組進(jìn)行相應(yīng)治療。

參照《中國腦血管病防治指南》，2組均給予基礎(chǔ)治療:有伴發(fā)疾病的，對伴發(fā)疾病治療不限制(但不可使用神經(jīng)營養(yǎng)劑)，視病情需要進(jìn)行抗血小板聚集、血壓管理、降纖治療等。認(rèn)知訓(xùn)練方案:采用賀旭等［2］在《中國臨床康復(fù)》2002年第20期“腦外傷患者的認(rèn)知功能訓(xùn)練”一文中的認(rèn)知訓(xùn)練方案。認(rèn)知訓(xùn)練周一至周五，訓(xùn)練1次/d，周六、周日休息，共訓(xùn)練8周。

1.3.1 治療組 在上述基礎(chǔ)上加用針刺療法。主穴:百會(huì)透太陽穴。配穴:心俞、肝俞、命門、內(nèi)關(guān)、神門、合谷、中脘、氣海、足三里、血海、三陰交、太沖、太溪。操作方法:75%乙醇常規(guī)消毒，選用規(guī)格40 mm×0.25 mm華佗牌針灸針。頭穴針刺時(shí)取坐位，頭穴透刺采取快速進(jìn)出針、快速小捻轉(zhuǎn)的間斷平補(bǔ)平瀉方法。毫針垂直刺入皮下，抵帽狀腱膜下，后以呈15°角的針刺方向沿頭皮快速、不捻轉(zhuǎn)刺入30 mm，在百會(huì)與太陽的連線上接力式針4針，快速捻轉(zhuǎn)200 r/min以上，捻轉(zhuǎn)2 min，每8 min捻轉(zhuǎn)1次，產(chǎn)生酸、麻、脹、重感為宜，重復(fù)3次，共計(jì)30 min，快速不捻轉(zhuǎn)出針。心俞、肝俞、命門分別沿經(jīng)向下平刺30 mm，然后取仰臥位，針刺四肢及腹部穴位，運(yùn)用提插和捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的手法，得氣后行平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，均由相同醫(yī)師操作。療程同認(rèn)知訓(xùn)練方案。

1.3.2 對照組 在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合西藥治療。尼莫地平(拜耳藥業(yè)生產(chǎn)，批號(hào)110155)，30 mg/次，3次/d，口服，連續(xù)服用8周。

1.4 觀察指標(biāo) 1)蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)(2004 版)。由Nasreddine Z S 等［3］制訂，主要用于篩查老年MCI患者。王煒等［4］在2006年譯出中文版，量表有11項(xiàng)檢查內(nèi)容，涵蓋8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域。優(yōu)點(diǎn)是可以在較短時(shí)間內(nèi)，測試更多的執(zhí)行功能，能夠確定患者認(rèn)知功能障礙的具體方面。評分時(shí)若受教育年限＜12年，總分加1分。2)簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)(1975 版)，由 Folstein M F［5］等編制，由王征宇等［6］譯為中文版，用于快速甄別老年人有無認(rèn)知功能障礙。本表包括5個(gè)范疇(定向、識(shí)記、注意和計(jì)算、回憶、語言)11個(gè)項(xiàng)目。優(yōu)點(diǎn)在于對記憶功能的測試較好，缺點(diǎn)是對執(zhí)行功能的測試缺乏，在評測已經(jīng)發(fā)生了總體認(rèn)知功能障礙的全面癡呆患者準(zhǔn)確性要優(yōu)于MoCA。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。統(tǒng)計(jì)學(xué)描述計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。與入組時(shí)基礎(chǔ)值進(jìn)行比較，比較組內(nèi)前后差異采用配對t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);采用方差分析(ANOVA)比較2組治療前后變化;計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后MoCA評分比較 見表1。

表1 2組治療前后MoCA評分比較(±s，n=30)分

表1 2組治療前后MoCA評分比較(±s，n=30)分

注:與治療前比較，#P ＜0.05

組治療前 治療后治療組 19.80 ±2.07 21.93 ±2.50別#對照組 19.96 ±1.81 22.63 ±2.48#

2.2 2組治療前后MMSE評分比較 見表2。

表2 2組治療前后MMSE評分比較(±s，n=30)分

表2 2組治療前后MMSE評分比較(±s，n=30)分

注:與治療前比較，#P ＜0.05

組治療前 治療后治療組 24.80 ±0.89 26.20 ±0.76別#對照組 24.97 ±0.89 26.30 ±0.79#

3 討論

輕度認(rèn)知功能障礙與古代醫(yī)籍中“健忘”“善忘”等輕癥的描述相符。中醫(yī)理論認(rèn)為，腦為精明之府，是全身生命活動(dòng)的主宰，是人體思維活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)和精神意識(shí)活動(dòng)的樞紐，如認(rèn)知功能中的思維、感覺、記憶、注意力及情感等?！督饏T玉函經(jīng)》曰:“頭者，身之元首，人神此注?！崩顣r(shí)珍《錦囊秘錄》指出:“腦為元神之府，主持五神?！蓖跚迦握J(rèn)為:“靈機(jī)記性皆在腦。”故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為認(rèn)知功能障礙的病位在腦，中風(fēng)的病因病機(jī)是在臟腑虛損基礎(chǔ)上，痰濁、瘀血內(nèi)生，腦絡(luò)痹阻而發(fā)病;中風(fēng)既成，腦髓受損，腦絡(luò)阻滯，氣血不足以奉養(yǎng)于腦，髓海空虛則神無所統(tǒng)，神機(jī)失用則出現(xiàn)神志恍惚、呆傻不知等認(rèn)知功能減退之臨床表現(xiàn)。故本研究以補(bǔ)腎填髓、益氣養(yǎng)血、滌痰通絡(luò)為原則，頭穴針刺為主，前后配穴，氣血、陰陽、臟腑同調(diào)。百會(huì)透太陽填精益髓，滌痰通絡(luò);肝俞、命門、太溪、太沖補(bǔ)益肝腎;中脘、氣海、足三里、三陰交益氣養(yǎng)血;百會(huì)、三陰交調(diào)節(jié)陰陽;氣海、血海調(diào)節(jié)氣血;背俞穴、五輸穴調(diào)節(jié)臟腑。有研究［7］表明百會(huì)透刺太陽能顯著增加腦梗死急性期患者血清中血管內(nèi)皮生長因子的濃度，保護(hù)腦組織，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，雙側(cè)透刺療效更為明顯。認(rèn)知功能是大腦的高級(jí)功能。研究［8］表明康復(fù)訓(xùn)練能夠減少卒中灶邊緣區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的壞死，保護(hù)瀕死的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)卒中灶邊緣區(qū)皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞和突出結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。Jean L等［9］的研究顯示認(rèn)知訓(xùn)練后MCI患者聯(lián)想記憶改善突出。有研究［10-11］發(fā)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練可以增加輕度認(rèn)知功能障礙患者大腦皮層的厚度和改善大腦皮層的營養(yǎng)，從而加強(qiáng)活動(dòng)能力并改善神經(jīng)系統(tǒng)興奮性和反應(yīng)性。Takeuchi H等［12］研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知訓(xùn)練可以改變輕度認(rèn)知功能障礙患者大腦特定區(qū)域的灰質(zhì)體積。趙先偉等［13］研究發(fā)現(xiàn)反復(fù)的認(rèn)知功能訓(xùn)練，能促使腦卒中患者大腦損傷區(qū)的功能重構(gòu)，形成新的神經(jīng)環(huán)路，改善信息的加工處理，改善大腦的分析判斷功能，最終促進(jìn)認(rèn)知功能改善。鞏平等［14］研究表明患者經(jīng)過特殊認(rèn)知訓(xùn)練反復(fù)強(qiáng)化可使相關(guān)大腦皮層回路得到強(qiáng)化，隨著訓(xùn)練時(shí)間的延長，腦神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化，進(jìn)而增加被動(dòng)認(rèn)知儲(chǔ)備，減緩認(rèn)知功能減退進(jìn)程，甚至恢復(fù)衰退的認(rèn)知功能。腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與腦卒中后抑郁程度密切相關(guān)，認(rèn)知訓(xùn)練能減少腦卒中后抑郁的發(fā)生或減輕腦卒中后抑郁的程度，從而降低腦卒中后患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生［15］。

腦卒中后認(rèn)知功能障礙的患者，其大腦前額葉后外側(cè)皮質(zhì)出現(xiàn)低代謝，該區(qū)域的低代謝程度，可預(yù)測認(rèn)知障礙的進(jìn)展。額葉N-乙酰天冬氨酸/肌酸比值的降低也能預(yù)測腦梗死后1～3年的認(rèn)知功能下降［16］。王芳等［17］研究表明針刺治療中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙能夠調(diào)節(jié)腦組織代謝，升高N-乙酰天冬氨酸/肌酸比值，降低膽堿/肌酸比值。說明針刺治療改善了腦的代謝，為認(rèn)知訓(xùn)練增加樹突，形成新的神經(jīng)通路提供物質(zhì)條件，從而重塑腦功能。腦卒中患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為72.5%［18-19］，本研究顯示針刺和尼莫地平2種方法治療中風(fēng)后輕度認(rèn)知功能障礙都有療效，為延緩其轉(zhuǎn)化為血管性癡呆提供了有效的方法。

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