CO2-DSA在骨盆骨折大出血中的臨床應用

沈國鑫，余景武，唐 杰，蘇佩華，蔡亞娟

·臨床研究 Clinical research·

CO2-DSA在骨盆骨折大出血中的臨床應用

沈國鑫，余景武，唐 杰，蘇佩華，蔡亞娟

目的探討CO2-DSA在骨盆骨折大出血介入栓塞治療中的可行性及其優(yōu)勢。方法對28例骨盆骨折大出血伴失血性休克患者，分別采用純CO2及碘劑為對比劑行髂總動脈造影及介入栓塞，對比兩種對比劑的造影效果。結(jié)果28例患者均有不同程度的血管斷裂及遠端滲血，其中髂內(nèi)動脈及分支斷裂9例，遠端局部外溢19例；CO2-DSA均清晰顯示血管斷裂及遠端出血點，其中3例碘劑-DSA造影無明顯出血點或僅分支血管粗細不均，CO2-DSA造影示多處出血點；CO2-DSA均無明顯并發(fā)癥。結(jié)論CO2-DSA在骨盆骨折大出血介入栓塞治療中安全、有效，對細小出血點顯示優(yōu)于碘劑-DSA。

骨盆骨折；失血性休克；二氧化碳；動脈栓塞

骨盆骨折大出血常由嚴重創(chuàng)傷所致，來勢兇猛，外科止血難度大。失血性休克是骨盆骨折的主要死因，病死率50％～60％［1］。當前，介入栓塞術被認為是骨盆骨折大出血的首選治療方法［2-4］。本研究回顧性分析CO2-DSA在骨盆骨折大出血介入栓塞治療中的價值，并與傳統(tǒng)碘劑-DSA對照，旨在探討CO2-DSA在急癥介入治療中的可行性及其優(yōu)勢。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 28例骨盆骨折大出血伴失血性休克患者，男18例，女10例，年齡21～68歲，平均45歲；其中車禍傷19例，墜落傷6例，壓砸傷3例。入院時血壓40～90／30～60mmHg，所有患者經(jīng)臨床體檢以及超聲、CT等輔助檢查均診斷為骨盆骨折合并盆腔、腹膜后血腫。根據(jù)骨盆環(huán)骨折分類：穩(wěn)定性骨折（A型）5例；旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定性骨折（B型）3例；旋轉(zhuǎn)垂直均不穩(wěn)定性骨折（C型）20例。合并肝脾破裂10例，腎破裂4例，膀胱破裂3例，后尿道損傷5例。經(jīng)外固定、積極輸液和輸血等常規(guī)搶救治療后，患者血壓均不能恢復正常或不穩(wěn)定。

1.1.2 造影器械與對比劑 GE LCV+血管造影機、萬東平板血管造影機，國產(chǎn)改良型一次性CO2氣體造影輸送設備，醫(yī)用純CO2氣體，碘普羅胺注射液。

1.2 方法

1.2.1 造影和栓塞方法患者仰臥位，臀部略墊高，在嚴密生命監(jiān)護和快速輸液、輸血后，采用改良Seldinger技術，選擇健側(cè)腹股溝穿刺股動脈，對雙側(cè)均腫脹者，取較輕側(cè)在X線電視監(jiān)視下盲穿股動脈，穿刺成功后，置入導管鞘，送入4～5 F Cobra導管；所有患者均先使用純CO2對比劑造影，再行碘對比劑造影。栓塞方法：對髂內(nèi)動脈單分支出血明確者，取2.0 mm×2.0mm×2.0mm明膠海綿顆粒行超選擇性動脈栓塞；對多分支動脈出血或髂內(nèi)動脈主干損傷者，取2.0mm×2.0mm×2.0mm明膠海綿顆粒先對動脈末梢進行栓塞，再加2.0mm×2.0mm× 6.0 mm明膠海綿條對動脈干栓塞。

CO2采用手推注射，將CO2氣體造影輸送系統(tǒng)與醫(yī)用CO2氣體瓶相連，先緩慢抽吸、推注清除輸送系統(tǒng)內(nèi)的氣體，再快速、均勻推注50ml CO2氣體行DSA檢查（矩陣1 024×1 024，F(xiàn)OV32，速度6幀/s，共10 s采集DSA圖像），根據(jù)需要，可再次推注CO2氣體，間隔約3 min，最大使用量300 ml；同時密切監(jiān)測患者血氧飽和度及其他生命體征。

1.2.2 安全性評價 根據(jù)術中可能出現(xiàn)的不良反應分為無、輕、重3級進行評價。無，指術中患者無任何不適，心電監(jiān)護各項指標正常；輕，指有輕度不適（一過性熾熱痛），心電監(jiān)護指標無異常改變，可快速自行緩解；重，指有明顯不適感，心電監(jiān)護如血氧飽和度等明顯下降，需藥物對癥處理或停止造影檢查。

1.2.3 圖像質(zhì)量評價 按顯示血管的程度、圖像清晰度及是否滿足診治要求分為3級，優(yōu)，指圖像清晰，對比度鮮明，能清楚顯示髂內(nèi)、外動脈及其分支動脈，完全滿足臨床診治要求；良，指圖像清晰，對比度適中，能顯示出髂內(nèi)、外動脈及近端分支，基本滿足診治要求；差，指圖像模糊，血管輪廓顯示不清，無臨床診治價值。根據(jù)上述標準，由2名中級職稱以上介入放射醫(yī)師分別對造影圖像進行評判，將2名醫(yī)師的分級結(jié)果的平均值設為該造影圖像的最終得分。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量評價及出血情況

本組28例患者，均有不同程度血管斷裂及遠端滲血，其中髂內(nèi)動脈主干斷裂1例，性腺分支斷裂5例（圖1），閉孔分支斷裂3例，性腺分支末端外溢9例，閉孔分支外溢6例，臀支外溢4例；CO2-DSA均清晰顯示血管斷裂及遠端外溢出血點，21例圖像質(zhì)量優(yōu)，7例良；碘劑-DSA造影23例圖像質(zhì)量優(yōu)，5例良；其中3例碘劑-DSA造影無明顯出血點或僅分支血管粗細不均，CO2-DSA造影示多處出血點（圖2）。

2.2 安全性評估

術中推注CO2時，患者血氧飽和度等生命體征均無明顯異常，7例患者自訴輕度一過性熾熱痛?；颊哐獕涸谛g后0.5~2 h回升或平穩(wěn)。

3 討論

圖1 骼內(nèi)動脈分支斷裂CO2和碘對比劑造影比較

骨盆骨折的主要出血來源有：①骨折端松質(zhì)骨；②骨折周圍軟組織中的微小動靜脈；③骨盆的中小動靜脈（髂內(nèi)的分支）；④大的動靜脈，指髂總、髂內(nèi)、髂外動靜脈；⑤骨盆的靜脈叢［3］。失血性休克患者主要為動脈源性出血，該類患者病情兇險，死亡率高；以往采用剖腹探查行動脈結(jié)扎術風險較大，且剖腹后腹內(nèi)壓力驟降，可加重出血［4］。介入栓塞治療通過血管造影了解出血部位，快速、準確、有效控制出血，具有創(chuàng)傷小，操作安全、簡便等優(yōu)點。

圖2 左骼總動脈多支分支斷裂CO2和碘對比劑造影比較

傳統(tǒng)DSA采用含碘對比劑，其不良反應較大，包括過敏、腎毒性、發(fā)熱、疼痛等，盡管隨著非離子型對比劑的使用，不良反應率顯著下降，但并非絕對安全，不良反應發(fā)生率0.33％～0.67％［5］。Hawkins等［6］首次將CO2-DSA用于外周動脈和四肢動脈造影并取得滿意圖像；之后，國內(nèi)外學者研究均表明醫(yī)用純CO2是一種安全的血管對比劑［7-9］，它沒有肝、腎不良反應，亦不會致機體的過敏反應，能快速溶解于血液；血管內(nèi)注入常規(guī)對比劑量的CO2極少有形成氣栓的危險，既使是大劑量的注射也不會引起動脈血氣參數(shù)和血流動力學顯著的變化。CO2的主要禁忌證是嚴重呼吸衰竭，尚不適用于頭、頸部血管造影。

目前，國內(nèi)CO2-DSA主要應用于腫瘤血管、動脈狹窄及門靜脈、下肢靜脈等血管造影，應用于出血性介入栓塞治療不多。本組28例患者分別采用純CO2及碘對比劑行兩側(cè)髂總動脈造影，均有不同程度血管斷裂及遠端滲血，其中髂內(nèi)動脈主干斷裂1例，性腺分支斷裂5例，閉孔分支斷裂3例，性腺分支末端外溢9例，閉孔分支外溢6例，臀支外溢4例；CO2-DSA均清晰顯示血管斷裂及遠端外溢點，21例圖像質(zhì)量優(yōu)，7例良；碘劑-DSA造影23例圖像質(zhì)量優(yōu)，5例良；碘劑-DSA圖像（23/28）優(yōu)良率略高于CO2-DSA圖像（21/28），與郭金和等［10］研究相同。然而，本研究中3例碘對比劑-DSA造影未見明顯出血點或僅顯示分支血管粗細不均，而CO2-DSA造影示多處出血點，分析其原因主要為低黏度CO2極易通過正在出血的血管并膨脹，形成團狀氣體外溢，因此能更好顯示細小出血點，與文獻報道相符［11］；另外，研究顯示CO2-DSA造影顯示斷裂或外溢點多在2～3幀/s，碘對比劑-DSA造影多在4～5幀/s。術中推注CO2時，所有患者血氧飽和度等生命體征均無明顯異常。

總之，CO2-DSA在骨盆骨折大出血介入栓塞治療中安全、有效；其對出血的責任血管，尤其是細小出血點顯示優(yōu)于碘劑-DSA，值得推廣。

［1］Rossaint R,Cemy V,Coats TJ,et al.Key issues in advanced bleeding care in trauma［J］.Shock,2006,26:322-331.

［2］李曉群，張 健，張高尚，等．54例骨盆骨折合并大出血的介入治療［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2009，25：154-156．

［3］王文娜，郭元星．骨盆骨折并急性大出血的介入治療現(xiàn)狀［J］．影像診斷與介入放射學，2013，22：230-233．

［4］黃祥忠，顧建平，高 峰，等．經(jīng)導管動脈栓塞術治療骨盆骨折大出血［J］．介入放射學雜志，2008，17：166-1 68．

［5］王彤春，杜文民，王宏敏，等．非離子型含碘造影劑不良反應Logistic回歸分析［J］．藥物流行病學雜志，2008，17：167-169．

［6］Hawkins IF Jr,Caridi JG.Fine-needle transjugular intrahepatic portosystemic shuntprocedurewith CO2［J］.AJRAm JRoentgenol. 1999,173:625-629.

［7］鄧 鋼，方 文，劉振生，等．直接法CO2門靜脈造影術對肝臟腫瘤的診斷價值［J］．介入放射學雜志，2006，15：348-350．

［8］Moos JM,Ham SW,Han SM,et al.Safety of carbon dioxide digital subtraction angiography［J］.Arch Surg,2011,146:1428-1432.

［9］Scalise F,Novelli E,Auguadro C,et al.Automated Carbon dioxide digital angiography for Lower-Limb arterial disease evaluation:safety assessment and comparison with standard iodinated contrastmedia angiography［J］.J Invasive Cardiol,2015,27:20-26.

［10］郭金和，滕皋軍，朱光宇，等．下腔靜脈CO2-DSA的臨床應用［J］．介入放射學雜志，2007，16：532-534．

［11］Sueyoshi E,Nagayama H,Sakamoto I,et al.Carbon dioxide digital su btraction angiography as an option for detection of endoleaks in endovascular abdominal aortic aneurysm repair procedure［J］.JVasc Surg,2015,61:298-303.

The clinical app lication of CO2-DSA in diagnosingmassive hemorrhage due to pelvis fractures

SHEN Guo-xin，YU Jing-wu，TANG Jie，SU Pei-hua，CAIYa-juan.Department of Radiology，No.98 Hospital of PLA，Huzhou，Zhejiang Province 313000，China

YU Jing-wu，E-mail：yu572551@163.com

ObjectiveTo discuss the feasibility and advantagesofCO2-DSA in performing interventional embolization for the treatment ofmassive hemorrhage due to pelvis fractures.M ethodsA total of 28 patients ofmassive hemorrhage due to pelvis fractures associated with hemorrhagic shock were included in this study. Both CO2-DSA and iodine-DSA were separately performed in all patients；the interventional embolization treatment was also carried out in all patients.The angiographic qualities were compared between CO2-DSA and iodine-DSA.ResultsDifferent degrees of vascular rupture and oozing of blood were observed in all the 28 patients，including the rupture of internal iliac artery and its branches（n=9）and local oozing of blood at distal sites（n=19）.CO2-DSA could well display the vascular rupture and oozing of blood at distal sites，and in 3 of them iodine-DSA could not visualize the oozing of blood at distal sites or could only showed the uneven thickness of vascular branches，which was presented asmultiple spot-like hemorrhages on CO2-DSA.No obvious complicationswere seen in CO2-DSA.ConclusionThe use ofCO2-DSA in interventionalembolization for massive hemorrhage due to pelvis fractures is safe and effective.CO2-DSA is superior to iodine-DSA in displaying spot-like hemorrhages.（J Intervent Radiol，2015，24：713-716）

pelvis fracture；hemorrhagic shock；carbon dioxide；arterial embolization

R733.3

B

1008-794X（2015）-08-0713-04

2015-01-20）

（本文編輯：俞瑞綱）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．08．015

南京軍區(qū)醫(yī)學科技創(chuàng)新項目（MS008）

313000 浙江湖州 解放軍第98醫(yī)院放射科

余景武 E-mail：yu572551@163.com