區(qū)域阻滯麻醉在老年腹股溝疝無張力修補術(shù)的臨床應(yīng)用

李昌宏 湖北省鐘祥市第二人民醫(yī)院外科 431911

區(qū)域阻滯麻醉在老年腹股溝疝無張力修補術(shù)的臨床應(yīng)用

李昌宏 湖北省鐘祥市第二人民醫(yī)院外科 431911

目的：觀察區(qū)域阻滯麻醉在老年患者無張力疝修補術(shù)中的臨床效果。方法：回顧性分析2010年3月－2014年5月我院收治的48例老年腹股溝疝患者，在區(qū)域阻滯麻醉下行單側(cè)腹股溝疝無張力修補術(shù)，對手術(shù)時間、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥進行分析。結(jié)果：區(qū)域阻滯麻醉效果良好，所有患者均治愈，平均手術(shù)時間48.2min，鎮(zhèn)痛時間（480±32）min，麻醉前、后血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后發(fā)生陰囊積液10例，陰囊血腫1例，未發(fā)生切口感染。結(jié)論：區(qū)域阻滯麻醉操作簡單，效果良好，安全性高，特別適用于高齡危重患者。

神經(jīng)阻滯 疝 老年 疝修補 無張力

腹股溝疝是一種常見的普外科疾病，各個年齡段皆可發(fā)生，老年人因解剖因素和后天繼發(fā)性因素，更容易患腹股溝疝[1]，主要采取手術(shù)治療。老年患者各個器官功能逐漸衰退，常并存多種疾病，對手術(shù)和麻醉提出了更高的要求。國內(nèi)外臨床研究顯示局部麻醉下行腹股溝疝無張力修補術(shù)是安全、有效的[2～4]。本文對48例區(qū)域阻滯麻醉下行疝無張力修補術(shù)病例進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月－2014年5月我院收治的腹股溝疝患者48例，男46例，女2例，年齡65～78歲，平均年齡69歲，體重40～62kg，平均體重53.2kg。其中斜疝40例，直疝8例，均為單側(cè)疝。按照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組分型[5]：Ⅰ型疝18例，Ⅱ型疝12例，Ⅲ型疝11例，Ⅳ型疝7例。合并心血管系統(tǒng)疾病34例，合并呼吸系統(tǒng)疾病26例，前列腺增生9例，糖尿病8例。

1.2 方法

1.2.1 材料：所有患者采用巴德公司生產(chǎn)的巴德疝修補平片和預(yù)裁補片。預(yù)裁補片由單絲聚丙烯纖維編織而成的經(jīng)剪裁后的網(wǎng)織片。網(wǎng)織片可以承受向兩個方向的拉伸力量，滿足組織缺損的加強需要。

1.2.2 麻醉方法：患者入室后常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2及低流量鼻導(dǎo)管吸氧，靜脈注射芬太尼50μg＋咪噠唑侖1～2mg，均行單側(cè)區(qū)域阻滯麻醉。具體方法：在臍與髂前上棘作一連線，自髂前上棘向中線內(nèi)側(cè)大約2.5cm處為進針點，垂直進針，當(dāng)針尖穿破腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌腱膜時有突破感，注入0.3%羅哌卡因5ml，退針到皮下向外側(cè)下方進針，針尖觸及髂骨內(nèi)側(cè)壁，回抽無血無氣后注入0.3%羅哌卡因5ml，沿連線朝臍方向進行皮下注射0.3%羅哌卡因10ml，最后在腹股溝外環(huán)處皮下呈扇形注射0.3%羅哌卡因10ml，用手輕揉麻醉區(qū)域，加快局麻藥擴散。

1.2.3 手術(shù)方法：在腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，平行于腹股溝韌帶，長度約5cm，依次切開皮膚、皮下脂肪及淺筋膜層，切開腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝管內(nèi)容物，游離精索，尋找疝囊，游離疝囊至頸部，根據(jù)腹橫筋膜的強度和疝環(huán)周圍的解剖關(guān)系，采取最佳的手術(shù)方式。如果疝囊較小可不切開，如為斜疝將疝囊推進內(nèi)環(huán)口，直疝則推入直疝三角。若為較大的疝囊可橫斷，近端結(jié)扎即可，不必行高位結(jié)扎[6]。在精索后平鋪補片，補片覆蓋內(nèi)環(huán)、直疝三角、股環(huán)三個潛在區(qū)域，內(nèi)環(huán)上方鋪蓋3cm左右，恥骨結(jié)節(jié)下方鋪蓋1～2cm。用絲線連續(xù)縫合固定補片，檢查術(shù)野無出血，精索復(fù)位，縫合腹外斜肌腱膜，縫合皮下組織、皮膚。

1.3 觀察項目 術(shù)中生命體征變化，記錄麻醉前（T0）、麻醉后15min（T1）、30min（T2）及術(shù)畢（T3）SBP、DBP、HR變化。麻醉效果判斷，優(yōu)：手術(shù)無痛；良：輕微疼痛，可耐受手術(shù)；差：疼痛劇烈，手術(shù)無法進行。麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用t檢驗。當(dāng)P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定，麻醉中與麻醉前比較，SBP、DBP、HR變化無差異（P＞0.05），見表1。所有患者均在區(qū)域阻滯麻醉下完成手術(shù)，但有5例在進行疝囊結(jié)扎時出現(xiàn)牽拉痛，暫停手術(shù)后緩解，麻醉優(yōu)良率100%；術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（480±32）min；術(shù)后未發(fā)生切口感染，發(fā)生陰囊積液10例，陰囊血腫1例，傷口異物感3例。

表1 術(shù)中患者生命體征變化（±s）

表1 術(shù)中患者生命體征變化（±s）

注：1mmHg＝0.133kPa。

項目T0T1T2T3 SBP（mmHg）135.3±24.7 133.9±27.1 130.9±24.8131.4±23.6 DBP（mmHg）89.3±11.2 88.9±10.9 87.5±11.1 88.2±11.5 HR（次min）91.3±7.6 88.2±8.9 89.3±8.189.5±8.1

3 討論

無張力疝修補術(shù)一般采用椎管內(nèi)麻醉，老年人因生理機能減退及并存疾病的影響，往往存在很多麻醉禁忌，或因脊柱病變經(jīng)常導(dǎo)致麻醉失敗。區(qū)域阻滯麻醉對生理功能影響小，阻滯了支配腹股溝區(qū)的髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)就可提供滿意的麻醉效果。本文中充分阻滯了髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)、精索區(qū)域支配神經(jīng)及切口上緣皮下神經(jīng)，取得滿意麻醉效果。同時，在麻醉前給患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，有效緩解了患者的緊張情緒，加強了麻醉效果，對維持術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)起到很好的作用，尤其對并存疾病較多的老年患者更有意義。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，具有毒性低的特點，可以安全的應(yīng)用于老年患者，術(shù)中采用羅哌卡因局麻，具有較長的鎮(zhèn)痛時間，術(shù)后可以提供良好的鎮(zhèn)痛，避免因疼痛臥床而導(dǎo)致并發(fā)癥。

無張力疝修補術(shù)是在不改變患者原來的組織結(jié)構(gòu)下進行的無張力縫合，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、復(fù)發(fā)率低的特點[7]。在進行無張力疝修補術(shù)時要注意幾個細(xì)節(jié)，第一，手術(shù)切口定位是否準(zhǔn)確？定位正確，手術(shù)進展順利；定位不當(dāng)，給尋找和暴露疝囊?guī)砝щy，建議在切開腹外斜肌腱膜前再次定位腹股溝韌帶，距其約2cm處切開，能有效避免定位不當(dāng)[8]。第二，補片固定時，必須鋪平，固定牢靠，采用7號絲線連續(xù)縫合為好。第三，預(yù)裁補片可以根據(jù)不同患者情況進行修剪，將補片一端剪成舌形，多余的部分可置入修補內(nèi)環(huán)口；對于直疝患者，置入直疝三角處間隙加強直疝三角。鋪舌形補片時在恥骨結(jié)節(jié)需重疊2cm，在內(nèi)環(huán)口處剪開補片，容納精索通過，縫合剪開的兩葉。第四，嬰兒及兒童禁用，會影響其生長發(fā)育。補片的材料為聚丙烯成分，具有良好的組織相容性，排異反應(yīng)少。本文中有3例出現(xiàn)輕度異物感，說明還是存在排異性，加上術(shù)后創(chuàng)面滲出，共有10例出現(xiàn)了陰囊積液現(xiàn)象。近1年來，在腹外斜肌腱膜下方安置負(fù)壓吸引，48h后拔除引流裝置。術(shù)后陰囊積液現(xiàn)象明顯減少。

區(qū)域阻滯麻醉不影響胃腸道、泌尿系功能，術(shù)后患者無需禁食且排尿不受影響，避免了椎管內(nèi)麻醉的各種并發(fā)癥。國外已將局麻下行腹股溝疝無張力修補術(shù)設(shè)為常規(guī)，區(qū)域阻滯麻醉下行疝無張力修補術(shù)是一種理想的麻醉方法。

[1] 唐健雄.從腹股溝解剖談行腹股溝疝無張力修補術(shù)的必要性〔J〕.中國實用外科雜志，2001，21（2）：66－67.

[2] 盧昕，鄭啟昌.局麻下改良和單純疝環(huán)充填式疝修補術(shù)在無張力腹股溝疝修補術(shù)中的對比研究〔J〕.中國普通外科雜志，2011，20（9）：1011－1013.

[3] 王連鵬，潘振龍.局部麻醉下無張力疝修補術(shù)治療老年人腹股溝疝56例臨床分析〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010，29（12）：1012－1013.

[4] Simons MP，Aufenacker T，Bay－Nielsen M，et al.European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients〔J〕.Hernia，2009，13（4）：343－403.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案（修訂稿）〔J〕.中華普通外科雜志，2004，19（2）：126.

[6] 張巍，勞薇薇，秦偉夫，等.局麻下無張力疝修補術(shù)治療高齡腹股溝疝146例〔J〕.中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2014，2（8）：7－9.

[7] Berrevoet F，Vanlander A，Bontinck J，et al.Open preperitoneal mesh repair of inguinal hernias using a mesh with nitinol memory frame〔J〕.Hernia，2013，17（3）：365－371.

[8] 吳肇漢.無張力疝修補術(shù)——疝修補手術(shù)的新趨勢〔J〕.中國實用外科雜志，2001，21（2）：65.

（編輯紫蘇）

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