深圳市不同醫(yī)保類型人群就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險研究

蔣思宇， 鮑振陽， 吳靜， 熊光練

就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險是指發(fā)生僅基于已經(jīng)發(fā)生或者按照患方意愿和能力即將發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。其中患方就醫(yī)行為在疾病發(fā)生概率和就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險之間發(fā)揮關(guān)鍵的中介橋梁作用［1］。就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的測算與管理對于醫(yī)療保險制度中醫(yī)療費(fèi)用的控制起到至關(guān)重要的作用，目前國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保險的研究多偏重于方法的論證，較少涉及就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的描述，對醫(yī)療保險方案的評價也多側(cè)重于收支是否平衡，而忽略了社會醫(yī)療保險對降低人群就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險作用的評價。對參保人群就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的研究，直接關(guān)系到醫(yī)療保險覆蓋面、報銷比例和保險項目的制定，它能最大程度地降低人群就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，將風(fēng)險控制在大多數(shù)人可以承受的范圍之內(nèi)，并能有效地減少“因病致貧”的發(fā)生［2］。深圳市一直走在我國醫(yī)療改革的前列，其醫(yī)保體系也獨(dú)樹一幟，以1983年建立針對外來務(wù)工人員的勞務(wù)工合作醫(yī)療模式“布吉模式”為開端；1996年全面推行“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險新模式，建立綜合醫(yī)保和住院醫(yī)保兩種醫(yī)保類型；2006年6月，推出全國首個勞務(wù)工醫(yī)療保險體系；2007年9月，確立少兒醫(yī)保，由此進(jìn)入“全民醫(yī)保階段”；2010年9月，將少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)保，直至目前確立的基本醫(yī)療保險類型——綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保。本研究選擇深圳市作為研究對象，通過搜集深圳市2003-2010年的醫(yī)療保險基金運(yùn)行數(shù)據(jù)，借以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的原理為參考，采用隊列壽命表法，探索不同醫(yī)保類型人群的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，為如何規(guī)避潛在的人群健康風(fēng)險和進(jìn)一步完善醫(yī)療保險制度提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)醫(yī)保編號，從深圳市2003-2010年醫(yī)療保險基金運(yùn)行數(shù)據(jù)庫中提取每年均存在人群的數(shù)據(jù)，組成時長為7年的隊列。根據(jù)研究需要選取年齡、醫(yī)保類型、門診及住院總費(fèi)用、門診及住院藥費(fèi)、門診及住院診療費(fèi)等相關(guān)變量。

1.2 研究方法

1.2.1 就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的測量方法 目前對于就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險內(nèi)涵的界定尚未統(tǒng)一，本研究認(rèn)為直觀的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險更傾向于參保人群由于疾病就醫(yī)而承受的醫(yī)療費(fèi)用損失，其主要取決于風(fēng)險損失額（即平均醫(yī)療費(fèi)用）和發(fā)生風(fēng)險的概率［3-4］，因此，近似地認(rèn)為就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險值為一定時期內(nèi)人均醫(yī)療費(fèi)用與發(fā)生醫(yī)療行為概率的乘積，該風(fēng)險值反映的是在該醫(yī)療費(fèi)用范圍內(nèi)能夠保證人群不因就醫(yī)而發(fā)生經(jīng)濟(jì)上“因病致貧”的風(fēng)險。其中就醫(yī)風(fēng)險概率通過隊列壽命表法測算。

即：就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險值＝人均醫(yī)療費(fèi)用×就醫(yī)風(fēng)險概率。

1.2.2 隊列壽命表法 壽命表法是生存分析中的一種方法，其主要適用于區(qū)間數(shù)據(jù)，通過計數(shù)落入時間區(qū)間［t，t＋△t］內(nèi)的失效和截尾的觀察例數(shù)來估計該區(qū)間上的死亡概率［5］。本研究以計算就醫(yī)風(fēng)險概率為出發(fā)點，借壽命表法測算原始意義上的“風(fēng)險率”，即本研究中經(jīng)歷了時點t的個體在時點t后單位時間內(nèi)就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險概率的估計值。

本次生存分析的結(jié)局事件定義為發(fā)生就診行為（即參保人支付了門診或住院費(fèi)用）。確定結(jié)局事件發(fā)生頻數(shù)：針對數(shù)據(jù)中每一年的每一個個體，若前1年未出現(xiàn)就醫(yī)費(fèi)用，而今年出現(xiàn)就醫(yī)費(fèi)用，記為“發(fā)生結(jié)局事件”；若前1年出現(xiàn)就醫(yī)費(fèi)用，今年未出現(xiàn)就醫(yī)費(fèi)用，則自今年起至終止時間內(nèi)，均記為“未發(fā)生結(jié)局事件”，統(tǒng)計每一時間段結(jié)局事件發(fā)生頻數(shù)。年齡作為第1階控制變量，目標(biāo)人群為16～80歲參保人群；醫(yī)保類型作為第2階控制變量，分析不同醫(yī)保類型之間就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險有無差別。由于自2010年9月起少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)保，因此，本次研究剔除少兒醫(yī)保人群數(shù)據(jù)，只選取綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保3種成人醫(yī)療保險類型進(jìn)行分析。

1.2.3 統(tǒng)計分析方法 采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

從基金運(yùn)行數(shù)據(jù)庫中提取有效隊列人群7 973 020人，其中綜合醫(yī)保1 655 061人，住院醫(yī)保1 773 978人，農(nóng)民工醫(yī)保4 543 981人。經(jīng)壽命表法分析得到所選隊列人群自2003-2010年0-7年的風(fēng)險概率（第7年風(fēng)險概率為0），其中就醫(yī)風(fēng)險概率為當(dāng)年風(fēng)險概率（即0年的風(fēng)險概率）。原隊列數(shù)據(jù)中按年齡分布的醫(yī)療費(fèi)用曲線近似為對數(shù)曲線，因此采用醫(yī)療費(fèi)用的幾何均值作為測算就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的人均醫(yī)療費(fèi)用；16～80歲不同醫(yī)保類型人群的人均醫(yī)療費(fèi)用和就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險值見表1，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險值變化曲線見圖1。結(jié)果顯示，綜合醫(yī)保人群就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險增長顯著，至64歲其風(fēng)險達(dá)到峰值，其后逐漸下降；住院醫(yī)保人群16～60歲之間風(fēng)險變化較平穩(wěn)，自61歲起風(fēng)險波動變化較大；農(nóng)民工醫(yī)保人群風(fēng)險變化較平穩(wěn)。

表1 深圳市16～80歲不同醫(yī)保人群人均醫(yī)療費(fèi)用和就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險值

圖1 深圳市16～80歲不同醫(yī)保人群就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險值曲線圖

3 討論

就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險是醫(yī)療保險研究中的熱點與難點，本文運(yùn)用隊列壽命表法進(jìn)行就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的研究尚屬探索性的嘗試。目前國內(nèi)外研究對就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的內(nèi)涵界定不一，以往對就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的測算通常是運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法，或是基于流行病學(xué)和保險學(xué)等理論和方法，在就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險評價中所采用的方法、指標(biāo)及口徑等也有所不同，而且存在著與疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險概念相混淆的現(xiàn)象。姜曉朋等［6］采用門診人次構(gòu)成比描述門診就醫(yī)風(fēng)險概率的大小，應(yīng)曉華等［7］認(rèn)為就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險為就醫(yī)自負(fù)費(fèi)用占其可支配收入的比例，陳飛等［8］認(rèn)為概率特指某事件發(fā)生的可能性，因此特定風(fēng)險概率即為特定費(fèi)用層的人數(shù)與目標(biāo)人群總?cè)藬?shù)之比。本研究通過對以往概念和方法的理解，以及針對深圳市醫(yī)療保險本身具有的特點，將就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險界定為“參保人群由于疾病就醫(yī)而承受的醫(yī)療費(fèi)用損失”，其主要影響因素為風(fēng)險損失額與就醫(yī)風(fēng)險概率［3］，通過就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險值反映不同年齡階段因就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用而導(dǎo)致的健康風(fēng)險大小。

3種醫(yī)保類型的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險差異很好地反映了深圳市醫(yī)保政策對3種醫(yī)療保險類型參保人群醫(yī)療消費(fèi)的誘導(dǎo)。綜合醫(yī)保的個人賬戶設(shè)立相對于住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保而言較優(yōu)，個人賬戶家庭統(tǒng)籌的方式利于引導(dǎo)門診就醫(yī)行為的發(fā)生，增加就醫(yī)風(fēng)險概率，且醫(yī)療費(fèi)用的幾何均數(shù)隨年齡的增長而增長，風(fēng)險值變化呈平穩(wěn)上升。農(nóng)民工醫(yī)保有其獨(dú)特性，參加農(nóng)民工醫(yī)保的人群大都是青壯年人群，使得農(nóng)民工醫(yī)保就醫(yī)風(fēng)險變化較小，至60歲之后，一部分農(nóng)民工人群出現(xiàn)返鄉(xiāng)和工作轉(zhuǎn)移，另一部分則轉(zhuǎn)為住院醫(yī)保。住院醫(yī)保人群風(fēng)險值在60歲之后出現(xiàn)大幅度波動，主要因素有住院醫(yī)保外來務(wù)工人員的大幅流動以及農(nóng)民工醫(yī)保的轉(zhuǎn)入，外來務(wù)工人員的人數(shù)之多、消費(fèi)水平的參差不齊及參保意識的差異造成了醫(yī)療費(fèi)用及就醫(yī)風(fēng)險的大幅波動。

造成3種醫(yī)保類型就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險差異的最主要原因是戶籍制度，深圳市醫(yī)保類型基本按照戶籍制度劃分，綜合醫(yī)保主要面向本市戶籍的在職和退休人員，住院醫(yī)保主要面向非本市戶籍的在職人員、失業(yè)人員、低保人員和少兒，農(nóng)民工醫(yī)保主要面向農(nóng)民工。雖然制度上已經(jīng)開放，深圳戶籍從業(yè)人員必須參加綜合醫(yī)保，非深圳戶籍從業(yè)人員由單位自行選擇綜合醫(yī)保、住院醫(yī)?；蜣r(nóng)民工醫(yī)保［9］，然而企業(yè)會傾向于給非深圳戶籍從業(yè)人員選擇最低級別醫(yī)療保障。因此，如何平衡戶籍制度在醫(yī)療保險政策中的差異性，對于實現(xiàn)參保人群獲得醫(yī)療保障公平性顯得尤為重要，在控制深圳戶籍人群醫(yī)療費(fèi)用過度消耗的同時，也要兼顧對外來人口的醫(yī)療服務(wù)水平。此外，人口老齡化與非深圳戶籍從業(yè)人員的流動也是造成3者差異的重要原因。綜合醫(yī)保人群在60歲之后就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險大大增加，而住院醫(yī)保人群就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險在60歲之后雖然由于人口流動而導(dǎo)致大幅波動，但較60歲之前也是大幅增加。根據(jù)2012年7月衛(wèi)生部發(fā)布的信息，我國已經(jīng)進(jìn)入慢性病高負(fù)擔(dān)期，確診的慢性病患者已經(jīng)超過2.6億人次，雖然疾病呈現(xiàn)年輕化的趨勢，但60～70歲老年人仍然是主要和多發(fā)人群，人口老齡化極大地加重了醫(yī)保基金的風(fēng)險壓力［10］。

深圳市醫(yī)療保險政策中，對于不同參保類型人群的差別待遇以及以戶籍制度為門檻的醫(yī)保準(zhǔn)入制度是阻礙醫(yī)療保障服務(wù)實現(xiàn)公平性的主要因素，這也恰恰提示了要實現(xiàn)參保人群醫(yī)療保障服務(wù)的公平性，既需要政府強(qiáng)化底線公平的基本責(zé)任，消除戶籍間醫(yī)療保障的服務(wù)差異，平衡參保人群享受醫(yī)療保障權(quán)利；也需要企業(yè)與社會的有效資助，助推醫(yī)療體制改革，改善醫(yī)療服務(wù)供給，實現(xiàn)參保人群醫(yī)療保障利益最大化［11］。

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