潛江市各類醫(yī)保制度整合銜接問題探討

董尚勤,謝武豫,左要武

潛江市各類醫(yī)保制度整合銜接問題探討

董尚勤,謝武豫,左要武

隨著國家戶籍制度改革推進、城鄉(xiāng)一體化進程加快、人員身份及職業(yè)身份的頻繁轉變,醫(yī)療保障制度在城鄉(xiāng)、人群、職業(yè)和地區(qū)之間,迫切需要在籌資、管理、支付和服務等方面進行整合和銜接。通過對當前各類醫(yī)保在制度和政策銜接中存在問題進行分析,提出了整合銜接的工作思路和建議。

醫(yī)保制度;整合銜接;問題;探討

醫(yī)療保險政策是居民就醫(yī)行為的重要影響因素[1]。截至2013年,湖北省潛江市先后建立了以職工醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險三大基本醫(yī)保為主體,以農場內部醫(yī)保、油田醫(yī)保、大病保險等為補充,城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度兜底的醫(yī)療保障制度體系。隨著國家戶籍制度改革推進、城鄉(xiāng)一體化進程加快、人員身份及職業(yè)身份的頻繁轉變,醫(yī)療保障制度在城鄉(xiāng)、人群、職業(yè)和地區(qū)之間,迫切需要進行制度整合和政策銜接。探索各類醫(yī)保制度的整合與銜接,促使各類醫(yī)保制度功能互補,效果疊加,協同解決重特大疾病患者因病致貧問題[2],成了各級政府深化“醫(yī)改”的目標和任務。

1 潛江市醫(yī)療保險的基本情況

1.1 醫(yī)保種類

目前,潛江市的醫(yī)療保障類別包括職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合、油田醫(yī)保、大病保險、農場內部醫(yī)保、民政醫(yī)療救助、專項救助(如車禍逃逸救助、慈善救助等)。其中互為交叉的醫(yī)保類別及其參保(合)對象為:職工醫(yī)保,參保人群為國家機關和企事業(yè)單位職工;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,參保人群為城鎮(zhèn)自由職業(yè)者;新農合,參合對象為農村居民;油田醫(yī)保,參保對象為油田地區(qū)居住人群;農場內部醫(yī)保,參保對象為農場農工。由于參保(合)人員在城鄉(xiāng)之間、職業(yè)之間和地區(qū)之間的流動和身份變更,參保類別也隨之變更,有的干脆重復參加,哪邊補償比例高到哪邊享受醫(yī)保待遇。

1.2 保費收入及管理

新農合基金收入由農村居民個人繳費與各級財政補貼組成,由市衛(wèi)計委新農合辦公室管理;職工醫(yī)保由職工個人繳費與單位繳費組成,居民醫(yī)保由個人繳費與各級財政補貼組成,均由市人社局醫(yī)保局管理;城鄉(xiāng)居民大病保險基金從參合參?；鹬刑崛?由保險公司管理;農場內部醫(yī)保由農場職工自費籌集,由農場內部管理;油田醫(yī)保由油田企業(yè)與職工按比例籌資,由油田醫(yī)保中心管理。政府籌集的專項醫(yī)療應急基金、慈善醫(yī)療基金、殘聯專項基金等分別由政府委托機構、慈善總會、殘聯等組織管理;低保、五保對象、民政優(yōu)撫對象參合(保)個人繳費部分由地方財政補貼,管理分別納入新農合或醫(yī)保管理,其他臨時性醫(yī)療救助基金,一般由籌集部門管理。

1.3 保費支付

1.3.1 常規(guī)性支付包括新農合補償,醫(yī)保(包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保)報銷,大病保險賠付,內部醫(yī)保報銷,民政常規(guī)醫(yī)療救助,殘聯專項醫(yī)療救助。

1.3.2 等額支付住院分娩人均補助300元。

1.3.3 定點支付民政救助對象在惠民醫(yī)院門診就診時,可享受一定金額的免費門診治療;腦癱兒在殘聯康復醫(yī)院住院每年可享受一定金額的住院報銷。

1.3.4 臨時性支付包括車禍逃逸救助、慈善救助以及其他專項救助。

1.3.5爭議性支付醫(yī)療機構開展的義診、免費體檢、減免治療項目,以及違反規(guī)定開展的先補償后減免活動等。

2 存在的問題

2.1 機構、政策及制度設置重復

在各項制度之間存在身份界限和因人設保、經辦資源分散等[3]問題。“三大基本醫(yī)?！?職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合)、農場內部醫(yī)保、油田醫(yī)保、醫(yī)療救助等分別由不同人群與之對應,且分屬不同經辦機構管理。由于不同經辦機構對相應醫(yī)保工作分而治之,除管理機構重復設置外,還出現政府會議重復召開、管理經費重復預算、制度政策重復出臺、醫(yī)療監(jiān)管重復開展等現象[4]。

2.2補充醫(yī)保的補充能力和適應范圍有限

各類醫(yī)保制度大都圍繞“三大基本醫(yī)?！边M行延伸,包括補償(賠付)范圍、藥物目錄、轉診規(guī)定等,且“三大基本醫(yī)?！敝贫葘Σ煌矸萑巳簠⒓硬煌t(yī)保進行了人為限定。經調查,不同參保人群對“自由選擇醫(yī)保類型”、“增加補償范圍”、“增加藥物目錄”的呼聲最高[5],部分人員希望能繳納更多的費用以獲得更高的保障水平,但是補充醫(yī)保的補充能力和適應范圍有限,種類也相對較少,補充力度不夠[6]。

2.3 監(jiān)管機制不健全影響基金安全

新農合、大病保險、農場內部醫(yī)保、油田醫(yī)保、醫(yī)療救助、專項救助、醫(yī)療機構減免相結合的模式延長了制度運行的鏈條,增加了各環(huán)節(jié)尋租的誘因和機會。特別是仍然使用手工操作的農場內部醫(yī)保、慈善救助、醫(yī)療機構減免等,具有人情操作、誤差大、信息孤立、審計監(jiān)管難等特點,與現代規(guī)范管理存在較大差距。種種原因出現程序運轉錯動,導致該補的補不了,不該補的補重了,甚至出現大病自費比例較高,而少數小病患者通過鉆制度漏洞出現住院治病反而倒領醫(yī)療補助的情況發(fā)生,客觀上造成大病因病致貧,而小病誘導醫(yī)療消費,危及基金安全。

2.4 重復參合參保造成財政資金流失

醫(yī)保人群以縣市級為主,就醫(yī)以縣以上醫(yī)院為主,各項醫(yī)保制度的側重不同,補償比例有所差異,如醫(yī)保人群以縣市級為主,就醫(yī)以縣以上醫(yī)院為主,醫(yī)保報銷側重縣以上醫(yī)院;而新農合人群為農村居民,就醫(yī)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為主,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償比例則高于醫(yī)保。新農合對兒童先心病、終末期腎病、兒童白血病等補償有傾向性政策,其補償比例高于醫(yī)保,其他疾病補償比例可能低于醫(yī)保,部分慢病患者鉆制度漏洞,重復參合參保,哪邊優(yōu)惠靠哪邊。

2.5 各部門信息系統連接不協調

各個部門都有自己相對獨立的信息系統,但系統之間連接不暢、缺乏協調,需要人工銜接,增大了工作成本和工作量,延長了工作時間,人工輸入銜接摻雜人情因素和操作失誤的同時,也擴大了系統誤差。

3 對策與措施

3.1 整合銜接各類醫(yī)保制度

醫(yī)保制度整合與銜接應以滿足全體公民醫(yī)療需求為目標[7],以總體規(guī)劃、分步實施、立法保障、穩(wěn)步推進、公平優(yōu)先、兼顧效率為原則。在籌資方面,應逐步實現以家庭為參保單位,并以法律形式明確各級政府的籌資責任,設置分檔次的居民籌資方式及合理的補償機制。針對潛江市新型農村合作醫(yī)療以外的各類醫(yī)保規(guī)模小、抗風險能力差等特點,根據大數法則,在對性質類似的補充醫(yī)保制度進行整合的同時,積極探索如何實現城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險不同制度之間保險關系轉移以及接續(xù)的機制和辦法。開展不同醫(yī)保的險種基金橫向統籌、市級統籌、省級統籌,實現參保(合)人員最大范圍內隨時隨地享受必要的基本醫(yī)療保障[8]。

3.2 統一醫(yī)保行業(yè)管理

政府應設立專門機構,妥善整合經辦管理機構,并通過立法明確基金監(jiān)管和服務質量保障機制,統一對各類醫(yī)保制度設計是否規(guī)范進行審核,負責制度之間的整合銜接規(guī)范。即所有醫(yī)保必須納入信息化規(guī)范管理,所有醫(yī)保補償(賠付)必須做到公平、公正、公開,接受審計監(jiān)督、社會監(jiān)督,所有醫(yī)保制度之間銜接必須規(guī)范有序;并監(jiān)督檢查各類醫(yī)保制度規(guī)范執(zhí)行情況,以基本醫(yī)療保險為基礎,輻射銜接多層次補充醫(yī)保。

3.3 搭建統一信息平臺

應理順多層次醫(yī)保賠付銜接的支付結算順序,搭建統一信息平臺,實施醫(yī)保賠付的“一站式”提供和“一條龍”服務。確保參保(合)記錄、補償(賠付)標準、信息修改、實時監(jiān)控等的互聯互通。盡管各類醫(yī)保具有不同的參保人群和不同的管理主體,但卻有共同的醫(yī)療服務提供者,即定點醫(yī)療機構。在基本醫(yī)保網絡系統的基礎上增加其他醫(yī)保信息管理模塊,實行統一管理,便可將不同制度有效銜接起來,既方便了群眾,又節(jié)省了管理成本[9]。

[1]張容瑜,尹愛田,Shi Lizheng,等.就醫(yī)行為及政策影響因素研究進展[J].中國公共衛(wèi)生,2012,28(6):861-862.

[2]孫淑云,周榮.多層次醫(yī)保制度銜接問題探討[J].中共山西省委黨校學報,2013,36(1):69-71.

[3]賀大炎,唐碧泉.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度并與新型農村合作醫(yī)療制度統一管理的可行性分析[J].衛(wèi)生論壇,2010,23(2):286-288.

[4]何克春,袁紅梅,陳亞煒,等.基本醫(yī)療保險制度下三種不同險種制度之間的整合與銜接[J].中國社會醫(yī)學雜志,2012,29(5):305-307.

[5]王超,胡述斌,徐暘,等.新醫(yī)改下湖北省不同參保人群對基層醫(yī)改實施效果滿意度的快速調查[J].中國社會醫(yī)學雜志,2014,31(3):181-184.

[6]曾慶鴻,王前強.廣西城鄉(xiāng)不同醫(yī)保制度銜接對策的思考[J].醫(yī)學與社會,2011,24(3):20-21.

[7]任麗明,劉俊榮.城市醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度相銜接模式的分析及建議[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,266(8):525-528.

[8]袁晶.基本醫(yī)保制度整合研究[J].四川理工學院學報,2012,27(1):38-42.

[9]王俊華.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度銜接模式比較研究[J].蘇州大學學報,2009,11(6):21-24.

The Discussion about the Integration and Coherence of all Kinds of Health Care System in Qianjiang

DONG Shangqin,XIE Wuyu,ZUO Yaowu.The Office of Qianjiang New Rural Cooperative Medical Management Committee,Qianjiang,433100,China

As China reforms in household registration,the integration of urban and rural areas also speeds up and people's identity and job changes frequently under this big environment.The medical insurance system which exists in urban and rural population,occupation and region,requires the urgent need for integration and convergence in terms of finance,management,payment and services.This article will analyze the problems about how to reorganize the present medical security and policy,then it will bring the relevant and professional advices in this work.

Health care system;Integration;Cohesion;Problems discussed

F842.3

ADOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2015.02.005

2014-09-25)(本文編輯 楊婷婷)

潛江市新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室,湖北潛江,433100