臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革與實踐

雷麗萍 王曉民 呂兆豐

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國醫(yī)學(xué)教育體系中培養(yǎng)合格醫(yī)生的兩條并行途徑。 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育以培養(yǎng)具有較強的臨床分析和思維能力、達到合格住院醫(yī)師的臨床工作水平、掌握臨床科學(xué)研究基本方法的臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用人才為目標(biāo)[1]；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)[2]。由于歷史的原因，以培養(yǎng)合格醫(yī)生為共同目標(biāo)的兩個培養(yǎng)體系因分別隸屬于不同的行政部門，且演進過程中缺少有效的銜接和溝通，院校教育與行業(yè)培養(yǎng)的銜接途徑不暢、政策相互矛盾，造成現(xiàn)實中完成醫(yī)學(xué)院校教育的本科畢業(yè)生要重復(fù)接受培養(yǎng)目標(biāo)相近的專業(yè)學(xué)位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)才能獲得高一層次的醫(yī)學(xué)學(xué)位和行業(yè)認證資質(zhì)，造成教育資源的巨大浪費，同時對這兩條途徑人才培養(yǎng)水平的提升形成極大阻礙[3]。 長期以來，醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)與醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）兩者之間的矛盾一直是醫(yī)學(xué)教育界研究的熱點，“兩軌合一”的呼聲從未間斷過。但由于歷史原因形成的固有模式、政策系統(tǒng)性建設(shè)的復(fù)雜要求，“兩軌合一” 的設(shè)想一直沒有在專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐中得到完全、合理的實現(xiàn)。

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革[4]和研究生教育綜合改革的深化[5]，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“兩軌合一”的問題再度成為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)關(guān)注的熱點，并得到各級衛(wèi)生管理部門、教育管理部門的共同重視[6]。 然而面對兩條軌道并行運行長期以來形成的多方面問題以及“牽一發(fā)而動全身”的困境，推進改革不僅需要背水一戰(zhàn)的決心，更需要穩(wěn)扎穩(wěn)打的長期堅持；不僅需要戰(zhàn)略的科學(xué)設(shè)計、戰(zhàn)術(shù)的有力推進和細節(jié)的有效落實，更需要師生的全員參與和政府的有力支持。實踐表明：在國家和地方教育主管部門、衛(wèi)生主管部門的支持下，醫(yī)學(xué)院校如果能認真推進臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式的改革，特別是涉及招生錄取、培養(yǎng)過程、學(xué)位課程安排、行業(yè)資格考試等方面的改革，把教育領(lǐng)域的要求和政策與衛(wèi)生行業(yè)的要求和政策有效對接，是完全可以實現(xiàn)“醫(yī)教協(xié)同，醫(yī)教共贏”的目標(biāo)的。

一、培養(yǎng)模式改革的目標(biāo)及可行性

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革的目標(biāo)是：實現(xiàn)學(xué)位教育與行業(yè)培養(yǎng)的有效結(jié)合，合理利用醫(yī)學(xué)教育資源，使得人才培養(yǎng)符合醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，在臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)?？频呐囵B(yǎng)要求接軌，通過臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)達到合格臨床醫(yī)師應(yīng)具備的專業(yè)知識和技能，并獲得從事高水平的臨床診療工作和醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究所需要的科學(xué)思維能力和應(yīng)用研究能力。 也即是通過“兩軌合一”的培養(yǎng)模式，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生最終可獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)所需要的醫(yī)師資格證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證，以及獲得標(biāo)志其學(xué)術(shù)水平的碩士畢業(yè)證和學(xué)位證，簡稱為“四證”。

高等醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院，在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)上跨越了教育和衛(wèi)生兩個行業(yè)，具有序列完成醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個階段的能力和條件，所以醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)起臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相銜接的新的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式建立的歷史責(zé)任。以作者所在院校為例：承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的18 所附屬醫(yī)院中，90%的研究生培養(yǎng)點同時也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，這就為“兩軌合一”培養(yǎng)模式的建立奠定了環(huán)境基礎(chǔ)；另外，學(xué)校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)教師，100%是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的指導(dǎo)教師，這又為“兩軌合一”培養(yǎng)模式的建立奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。 因此，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革不僅勢在必行，改革的成功也在意料之中。

二、培養(yǎng)模式改革的重要舉措

為了實現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“兩軌合一”，首都醫(yī)科大學(xué)采取了一系列的改革措施，在加強對學(xué)位點研究生培養(yǎng)條件建設(shè)與評估的基礎(chǔ)上，整合研究生學(xué)位課程，改革課程教學(xué)方式，強化臨床實踐能力的培養(yǎng)與考核，重視學(xué)位論文對應(yīng)用研究能力的培養(yǎng)，提升研究生的學(xué)術(shù)水平，確保專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

1.加強學(xué)位點條件平臺的建設(shè)與評估

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的授權(quán)許可由教育部授權(quán)給相應(yīng)的醫(yī)學(xué)院校，醫(yī)學(xué)院校再落實到各學(xué)位點（附屬醫(yī)院）；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的授權(quán)許可由地方衛(wèi)生主管部門授權(quán)給相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu) （包括醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院）。屬于研究生教育范疇的學(xué)位點和屬于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育范疇的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地有重合、有分離。作為醫(yī)學(xué)院校組成部分的附屬醫(yī)院，有必要通過合理的方式將學(xué)位點培養(yǎng)條件與行業(yè)條件相匹配，附屬醫(yī)院的條件平臺建設(shè)一方面要保證能夠達到培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的新要求，另一方面還要保證專業(yè)學(xué)位研究生的臨床實踐培養(yǎng)能夠得到行業(yè)主管部門的認可。

針對培養(yǎng)條件平臺建設(shè)需求，學(xué)校統(tǒng)籌考慮各學(xué)位點與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的標(biāo)準，設(shè)定科學(xué)合理的評估指標(biāo)體系，形成了新的專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)準入機制。 新的準入機制重點評估各學(xué)位點的臨床實踐培養(yǎng)條件，包括相關(guān)輪轉(zhuǎn)科室的設(shè)置、門診量、手術(shù)例數(shù)、床位數(shù)、病例病種數(shù)等。對于不具備住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地資質(zhì)的學(xué)位點，評估其欠缺條件，在征得衛(wèi)生主管部門同意的前提下，通過整合，使這些學(xué)位點與實力較強并具有規(guī)范化培訓(xùn)基地資質(zhì)的學(xué)位點組成研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，統(tǒng)一編排研究生臨床輪轉(zhuǎn)，確保研究生完成必須的疾病診治技能培養(yǎng)。同時，對學(xué)位點的評估還要促使教師轉(zhuǎn)變專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)方式，有意識地將專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師的培養(yǎng)在實施層面上深入對接。

2.整合學(xué)位課程，改革教學(xué)方式

通過比較臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的學(xué)位課程和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)理論課程兩者所涵蓋的知識與能力的培養(yǎng)要求，在研究生學(xué)位課程中保留兩者相重合的部分，增加醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)患溝通等醫(yī)師執(zhí)業(yè)知識與技能培養(yǎng)以及臨床實踐基本技能培養(yǎng)方面的課程模塊，使學(xué)位課程完全涵蓋住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理論課程要求，并針對醫(yī)學(xué)研究生的生源特點，強化臨床實際工作能力的實踐教學(xué)，在課程教學(xué)中突出實踐應(yīng)用知識的講授。同時，保留原有的在專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中對其臨床思維、臨床應(yīng)用研究能力培養(yǎng)的內(nèi)容，使得學(xué)位課程教學(xué)內(nèi)容既符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求又滿足高水平醫(yī)學(xué)人才未來成長的知識需要。 整合后的專業(yè)學(xué)位碩士研究生學(xué)位課程設(shè)置如表1 所示。

為使專業(yè)學(xué)位研究生在完成高強度臨床輪轉(zhuǎn)的同時完成課程學(xué)習(xí)的要求，學(xué)校改革學(xué)位課程的教學(xué)方式，部分課程采取網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，而面授教學(xué)集中安排在非工作日進行（如周末），形成面授與網(wǎng)絡(luò)授課相結(jié)合、課程教學(xué)與實踐教學(xué)并行推進的課程教學(xué)模式。 同時，強調(diào)在課堂教學(xué)和實踐教學(xué)中，始終貫穿科學(xué)精神和臨床思維的培養(yǎng)，使研究生的學(xué)術(shù)水平提升不僅僅局限在學(xué)位論文的研究過程中，而是融入培養(yǎng)全過程的各個環(huán)節(jié)。

表1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生學(xué)位課程設(shè)置

3.強化臨床實踐能力的培養(yǎng)，建立考核分流機制

強化臨床實踐能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革的核心。 學(xué)校將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的實踐培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準對接，使專業(yè)學(xué)位研究生在讀期間完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所要求的病例、病種診治和技能操作訓(xùn)練，達到同學(xué)科合格住院醫(yī)師的臨床診療水平。在培養(yǎng)過程中，以獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、通過臨床實踐階段考核為過程考核合格標(biāo)志，畢業(yè)當(dāng)年通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核并獲得合格證書作為臨床實踐培養(yǎng)合格的標(biāo)志。

專業(yè)學(xué)位研究生能夠獲得“四證”的預(yù)期對于醫(yī)學(xué)后備人才具有巨大的吸引力，但高標(biāo)準的要求必然會增加淘汰率。因此，為保證研究生的培養(yǎng)質(zhì)量和教學(xué)秩序，對在培養(yǎng)過程中因各種原因出現(xiàn)不合格項目的學(xué)生，學(xué)校采取合理分流機制：①在規(guī)定培養(yǎng)期限內(nèi)未完成學(xué)位課程學(xué)習(xí)者不能進入學(xué)位論文答辯環(huán)節(jié)，可肄業(yè)、退學(xué)或延期一年補修相關(guān)學(xué)位課程，補修相關(guān)學(xué)位課程成績合格并達到其他培養(yǎng)要求者，可準予其畢業(yè)并申請授予學(xué)位。②在規(guī)定培養(yǎng)期限內(nèi)未完成臨床實踐培養(yǎng)內(nèi)容或未通過臨床實踐階段考核者,不能參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核，可結(jié)業(yè)、退學(xué)或延期一年。 延期期間達到臨床實踐培養(yǎng)與考核要求者，可申請參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核；延期期間仍不能達到臨床實踐考核要求者，準予其結(jié)業(yè)。③第一學(xué)年報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試未獲通過者，可于第二學(xué)年再次申請參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，也可申請轉(zhuǎn)為學(xué)術(shù)學(xué)位研究生繼續(xù)學(xué)習(xí)或退學(xué)；于第二學(xué)年仍未通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試者，可申請轉(zhuǎn)為學(xué)術(shù)學(xué)位研究生延期培養(yǎng)或退學(xué)。④畢業(yè)當(dāng)年參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核不合格、但其他培養(yǎng)環(huán)節(jié)均達到要求者，可準予畢業(yè)，暫不授予其學(xué)位；畢業(yè)后三年內(nèi)再次參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核合格后可提出學(xué)位授予申請；如果畢業(yè)后三年內(nèi)仍未通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核，學(xué)校則不再接受其學(xué)位申請。⑤畢業(yè)當(dāng)年未通過學(xué)位論文答辯、但其他培養(yǎng)環(huán)節(jié)均達到要求者，可申請延期培養(yǎng)一年，在延期期限內(nèi)對學(xué)位論文進行修改并重新申請論文答辯通過者，準予其畢業(yè)并授予學(xué)位；重新答辯仍未通過者只準予其結(jié)業(yè)。

4.嚴把研究生招生錄取入口關(guān)和學(xué)位授予出口關(guān)

為保證專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，根據(jù)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核的有關(guān)政策，設(shè)定專業(yè)學(xué)位研究生錄取條件，限定必須具有臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)或中西醫(yī)結(jié)合五年制本科學(xué)歷并獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位者方可報考相應(yīng)領(lǐng)域的專業(yè)學(xué)位碩士研究生，從入口保證生源條件與行業(yè)培養(yǎng)相關(guān)政策相匹配，使錄取的研究生順利地按照既定的模式進行培養(yǎng)。

專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)必須堅持一定的學(xué)術(shù)標(biāo)準，這是學(xué)位教育與單純的住院醫(yī)師培訓(xùn)相區(qū)別的根本特征。同時，專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的學(xué)術(shù)標(biāo)準又要有別于學(xué)術(shù)學(xué)位研究生的培養(yǎng)標(biāo)準。因此，專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)模式不管如何改革，都必須保留對學(xué)位論文的要求，學(xué)位論文的形式和內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)應(yīng)用研究能力和水平。 本項改革將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的學(xué)位論文的主要形式界定為病例分析加上文獻綜述。 學(xué)位論文研究采取研究生指導(dǎo)教師和輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы提t(yī)師指導(dǎo)相結(jié)合的模式，既體現(xiàn)學(xué)校指導(dǎo)教師的學(xué)術(shù)方向和學(xué)術(shù)水平，又使學(xué)生在科室輪轉(zhuǎn)帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下，將理論知識與臨床應(yīng)用緊密結(jié)合，有效提高專業(yè)學(xué)位研究生的應(yīng)用研究能力。

對于專業(yè)學(xué)位的授予標(biāo)準問題，從理論上說，實行“兩軌合一”后，研究生畢業(yè)條件和學(xué)位授予標(biāo)準應(yīng)以達到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的合格標(biāo)準（獲得醫(yī)師資格證和培訓(xùn)合格證）為前提。但從現(xiàn)實操作性考慮，研究生存在就業(yè)問題，在國家的醫(yī)師資格考試與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試政策還沒有完全與專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)有效對接的情況下，學(xué)校在改革實踐中沒有盲目地將專業(yè)學(xué)位研究生的畢業(yè)條件和學(xué)位授予標(biāo)準與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格標(biāo)準機械地對接，而是靈活地對接：即學(xué)生完成課程學(xué)習(xí)、實踐能力考核、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、通過學(xué)位論文答辯則準予其畢業(yè)，在此基礎(chǔ)上必須獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書才可授予其碩士專業(yè)學(xué)位。

三、培養(yǎng)模式改革成效初步顯現(xiàn)

首都醫(yī)科大學(xué)在醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)模式改革實踐中，探索出了一條連通醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育和醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育的蹊徑，實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)完全意義上的銜接，為高水平合格醫(yī)生的培養(yǎng)提供了可借鑒的經(jīng)驗，所取得的效果已初步顯現(xiàn)。首先是建立了有效可行的培養(yǎng)模式，自2012 年起入學(xué)的專業(yè)學(xué)位碩士研究生完全按照新的模式進行培養(yǎng)，截至目前已有952 名碩士研究生平穩(wěn)進入這一序列。 第二，以醫(yī)科大學(xué)培養(yǎng)模式的內(nèi)在改革為動力，成功地走出了一條醫(yī)教協(xié)同的道路，打通了專業(yè)學(xué)位研究生參加醫(yī)師資格考試和參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核的政策路徑，并獲得了專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的專項財政支持（“一金”）。第三，專業(yè)學(xué)位研究生實踐能力培養(yǎng)的水平提升已初步顯現(xiàn)。 首都醫(yī)科大學(xué)第一批進入新模式培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生，在第一學(xué)年（2013 年）參加醫(yī)師資格考試的通過率達到89%。 第四，臨床教師和管理教師普遍認為：以改革后的模式培養(yǎng)的專業(yè)學(xué)位研究生其臨床能力和住院醫(yī)師相比沒有差別，徹底扭轉(zhuǎn)了過去普遍反映的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生實際工作能力不如住院醫(yī)師的現(xiàn)象。 在與學(xué)校就業(yè)管理部門以及醫(yī)療用人單位的座談中，用人單位對新的人才培養(yǎng)模式表現(xiàn)出極大的關(guān)注和期待。第五，在京各大醫(yī)院人事管理部門也反映：過去醫(yī)院接收的專業(yè)學(xué)位研究生需要“回爐”參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1～2 年，培訓(xùn)期間的人員編制在醫(yī)院，但醫(yī)療服務(wù)在培訓(xùn)基地，醫(yī)院的人力資源管理處于兩難的境地。 新的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式不僅提高了醫(yī)療資源和教育資源的綜合利用效率，也極大地有利于醫(yī)院人力資源管理以及醫(yī)生的個人成長和發(fā)展。第六，這一改革對教育成本投入效益的提升作用也是顯而易見的。 以北京市為例，北京市教委對醫(yī)學(xué)碩士研究生的生均投入約為5 萬元/年，北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人均投入為3.2 萬元/年。 新的培養(yǎng)模式確立后，新入職的專業(yè)學(xué)位研究生不再需要“回爐”進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，而是可直接作為高素質(zhì)的合格醫(yī)生在臨床中發(fā)揮作用。一方面，醫(yī)學(xué)研究生教育的成本投入通過人才質(zhì)量的提升得到效益增值；另一方面，北京市可將醫(yī)學(xué)研究生教育與醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育的財政預(yù)算統(tǒng)籌使用，集中財力支持教育部門打造精品教育，形成教育投入與產(chǎn)出的良性運轉(zhuǎn)。

四、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的進一步思考

1.培養(yǎng)目標(biāo)問題

進行醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革面臨的首要問題是：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是什么？ 在推進臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作接軌后，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的特有價值體現(xiàn)在哪里？ 這些問題一直是改革浪潮中各界爭論的焦點。實踐表明：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)該定位為：既具有較強的臨床能力又具備較好的學(xué)術(shù)發(fā)展?jié)摿?，既具有醫(yī)學(xué)從業(yè)資質(zhì)又具備臨床應(yīng)用研究學(xué)術(shù)資質(zhì)的臨床適用型人才?，F(xiàn)階段，實現(xiàn)這一培養(yǎng)目標(biāo)的根本途徑就是把研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相銜接。相銜接不是簡單地“合軌”，而是“趨同”，因為研究生培養(yǎng)的主體在醫(yī)學(xué)院校，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)由衛(wèi)生管理部門為主導(dǎo)，因此高校只能在辦學(xué)自主權(quán)的許可范圍內(nèi)將專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)政策向住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)趨同。在趨同的理念下，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育既要實現(xiàn)醫(yī)學(xué)行業(yè)培養(yǎng)的內(nèi)涵標(biāo)準要求，同時還必須堅持學(xué)位標(biāo)準所要求的學(xué)術(shù)內(nèi)涵，以體現(xiàn)院校學(xué)位教育在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系中不可替代的作用和地位。

2.配套政策問題

在趨同培養(yǎng)的過程中，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)面臨的難題是與行業(yè)政策如何銜接，包括：研究生必須具備醫(yī)師資格才能合法從事臨床實踐，而原有的醫(yī)師資格考試政策限制了專業(yè)學(xué)位研究生報考。另外，關(guān)于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格考核的問題，需要衛(wèi)生主管部門針對實施醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革的醫(yī)學(xué)院校進行報考資格的審核和許可，并進行住院醫(yī)師規(guī)范化考核招錄與結(jié)業(yè)培訓(xùn)時間的總體調(diào)整?？傊枰獓倚l(wèi)生主管部門對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格考核給予相應(yīng)的政策支持。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革后，研究生實際作為住院醫(yī)師在臨床一線從事醫(yī)療服務(wù)工作，同時作為團隊成員在學(xué)科建設(shè)中發(fā)揮著重要的作用。然而我國現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)研究生教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療服務(wù)的投入機制中，均未體現(xiàn)這一特殊環(huán)節(jié)教學(xué)成本和勞動成本的合理補償，專業(yè)學(xué)位研究生的工作價值無法得到應(yīng)有的體現(xiàn)和回報，研究生的服務(wù)待遇與在同樣崗位上進行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師的待遇相比明顯偏低。 在對北京市同時承擔(dān)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師范化培訓(xùn)任務(wù)的18所首都醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院教育經(jīng)費投入與支出情況的調(diào)研結(jié)果顯示，專業(yè)學(xué)位研究生的人均收入比住院醫(yī)師低2700～3500 元/月，如表2 所示。 盡管學(xué)校已將40%以上的研究生生均撥款直接用于臨床教學(xué)和培養(yǎng)，但現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育投入機制只能滿足研究生課程教學(xué)與教學(xué)改革成本的支出，無法解決研究生開展醫(yī)療服務(wù)應(yīng)有的人員成本，這就需要財政主管部門建立專門的經(jīng)費投入渠道，以解決專業(yè)學(xué)位研究生的待遇問題。

表2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師工作收入比較

3.穩(wěn)步推進問題

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革對于原有的培養(yǎng)理念、培養(yǎng)內(nèi)容、教學(xué)方式、學(xué)生學(xué)習(xí)與工作方式、師生關(guān)系、培養(yǎng)預(yù)期效果等諸多方面都是一次強烈的沖擊。實踐中成敗的關(guān)鍵取決于研究生、導(dǎo)師、臨床帶教醫(yī)師與教育管理工作者的共識、配合和積極主動的參與。 因此，在研究生教育管理中，必須建立理念更新、經(jīng)驗交流、思想溝通機制，統(tǒng)一思想、解決問題、調(diào)整方向。例如在師生中廣泛宣傳研究生教育改革形勢和學(xué)校的相關(guān)政策，凝聚合力，明確努力方向；定期進行主題研討和學(xué)術(shù)交流，通過廣泛的交流與探討，深化對專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)規(guī)律的認識；定期召開座談會，了解學(xué)生和教師、醫(yī)師的思想動態(tài)，為改革的政策調(diào)整提供依據(jù)；對改革過程中出現(xiàn)的問題，學(xué)校應(yīng)及時進行有效干預(yù)，妥善處理。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合，部分先行的醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)在實踐中摸索出了成功的經(jīng)驗[7-9]，同時國家教育與衛(wèi)生主管部門共同協(xié)作，在醫(yī)師資格考試政策、培養(yǎng)口徑對接、 學(xué)位授予政策對接等重要方面都已取得了實質(zhì)性的進展[10]。可以預(yù)測，我國醫(yī)學(xué)教育將全面進入一個新的發(fā)展階段，而此前取得的成功經(jīng)驗將為新時期醫(yī)學(xué)教育的改革提供有價值的借鑒。

[1] 國務(wù)院學(xué)位委員會. 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法. 學(xué)位〔1998〕6 號，1998.

[2] 國家衛(wèi)生計委，教育部等七部門. 關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見. 國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56 號，2013-12-31.

[3] 陳旻敏.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合的可行性探究 [J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（9）：118-119.

[4] 中共中央， 國務(wù)院. 關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見.中發(fā)〔2009〕6 號，2009-03-17.

[5] 教育部，國家發(fā)展改革委，財政部. 關(guān)于深化研究生教育改革的意見. 教研〔2013〕1 號，2013-03-29.

[6] 教育部，衛(wèi)生部. 關(guān)于實施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見. 教高 〔2012〕6 號，2012-05-07.

[7] 汪玲. 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育綜合改革的探索與創(chuàng)新[J].學(xué)位與研究生教育，2012（10）：49-54.

[8] 胡偉力，陳地龍，陳怡婷，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”的難點與對策研究[J].學(xué)位與研究生教育，2013（2）：41-45.

[9] 陳地龍，謝鵬，汪玲.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量保障體系的構(gòu)建與實踐[J]. 學(xué)位與研究生教育，2011（7）：69-71.

[10] 教育部，國家衛(wèi)生計生委等六部委.關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見. 教研〔2014〕02 號，2014.