盆底超聲聯(lián)合剪切波彈性成像預(yù)測子宮全切術(shù)后盆底功能障礙性疾病的臨床價(jià)值

摘" " 要" " 目的" " 探討盆底超聲聯(lián)合剪切波彈性成像（SWE）預(yù)測子宮全切術(shù)患者發(fā)生盆底功能障礙性疾病（PFD）的臨床價(jià)值。方法" " 前瞻性選取因子宮良性疾病行子宮全切術(shù)患者47例為病例組，以及同期未行子宮切除術(shù)的已婚已育女性70例為對照組，應(yīng)用盆底超聲測量靜息狀態(tài)及最大Valsalva動(dòng)作下兩側(cè)肛提肌厚度、肛提肌裂孔前后徑、膀胱頸距參考線距離，計(jì)算膀胱頸移動(dòng)度；應(yīng)用SWE測量靜息狀態(tài)及最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌附于恥骨下支處、肌腹及尾側(cè)楊氏模量最大值（Emax）、最小值（Emin）、平均值（Emean），并計(jì)算其差值（ΔEmax、ΔEmin、ΔEmean），比較兩組上述參數(shù)的差異。采用多因素Logistic回歸分析篩選PFD的獨(dú)立影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析盆底超聲聯(lián)合SWE預(yù)測子宮全切術(shù)后PFD的診斷效能。結(jié)果" " 病例組PFD的發(fā)生率高于對照組（59.6% vs. 42.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。病例組最大Valsalva動(dòng)作下膀胱頸距參考線距離、膀胱頸移動(dòng)度均較對照組增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；病例組靜息狀態(tài)及最大Valsalva動(dòng)作下左、右側(cè)肛提肌厚度均較對照組減小，肛提肌裂孔前后徑均較對照組增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。病例組靜息狀態(tài)及最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌附于恥骨下支處、肌腹及尾側(cè)Emax、Emin、Emean均較對照組增大，ΔEmax、ΔEmin及ΔEmean均較對照組減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔前后徑、最大Valsalva動(dòng)作下左側(cè)肛提肌肌腹Emax及左側(cè)肛提肌肌腹ΔEmax、ΔEmean均為PFD的獨(dú)立影響因素（均Plt;0.05）。ROC曲線分析顯示，最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔前后徑、最大Valsalva動(dòng)作下左側(cè)肛提肌肌腹Emax及左側(cè)肛提肌肌腹ΔEmax、ΔEmean單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測子宮全切術(shù)后PFD的曲線下面積分別為0.776、0.721、0.625、0.860、0.964，以聯(lián)合診斷的曲線下面積最高，對應(yīng)的靈敏度為97.4%，特異度為80.0%。結(jié)論" " 盆底超聲聯(lián)合SWE可用于預(yù)測子宮全切術(shù)患者PFD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查，盆底；剪切波彈性成像；子宮全切術(shù)；肛提?。慌璧坠δ苷系K性疾病

［中圖法分類號］R445.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

Clinical value of pelvic floor ultrasound combined with shear wave elastography in predicting pelvic floor dysfunction after total hysterectomy

ZHANG Zhenzhen，XUE Mei，LI Mingli，SHI Ningyao，YANG Zongli

Department of Abdominal Ultrasound，Affiliated Hospital of Qingdao University，Shandong 266003，China

ABSTRACT" " Objective" nbsp; To explore the clinical value of pelvic floor ultrasound combined with shear wave elastography（SWE） in predicting pelvic floor dysfunction（PFD） in patients after total hysterectomy.Methods" " Forty-seven women who underwent total hysterectomy for benign uterine diseases were prospectively included as the case group，and 70 married and fertile women who did not underwent hysterectomy during the same period were included as the control group.Pelvic floor ultrasound was used to measure the thickness of levator ani muscle on both sides，the anteroposterior diameter of levator hiatus，and the distance from the bladder neck to the reference line under resting state and maximum Valsalva maneuver，and the bladder neck mobility was calculated.SWE was used to measure the maximum，minimum and mean of Young’s（Emax，Emin，Emean） modulus of the levator ani muscle attached to the inferior pubic branch，the muscle belly and the tail under the resting state and the maximum Valsalva maneuver，and the difference value（ΔEmax，ΔEmin，ΔEmean） were calculated，and the differences of the above parameters between the two groups were compared.Multivariate Logistic regression analysis was used to screen the independent influencing factors of PFD.Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to analyze the diagnostic efficacy of pelvic floor ultrasound combined with SWE in predicting PFD after total hysterectomy.Results" " The incidence of PFD in the case group was higher than that in the control group（59.6% vs. 42.9%），and the difference was statistically significant（P=0.005）.The distance from the bladder neck to the reference line under the maximum Valsalva maneuver，the mobility of the bladder neck in the case group were significantly higher than those in the control group（all Plt;0.05）.The thickness of levator ani muscle on both sides in the case group were lower than those in the control group at resting state and maximum Valsalva maneuver，and the anteroposterior diameter of levator hiatus was higher than that in the control group，with statistically significant differences（all Plt;0.05）.The Emax，Emin and Emean of the levator ani muscle attached to the inferior pubic branch，the muscle belly and the tail side in the case group were higher than those in the control group at resting state and maximum Valsalva maneuver，and ΔEmax，ΔEmin and ΔEmean were lower than those in the control group，with statistically significant differences（all Plt;0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that the anteroposterior diameter of levator hiatus under maximum Valsalva maneuver，Emax of the left levator anal muscle under maximum Valsalva maneuver，ΔEmax and ΔEmean of the left levator anal muscle were independent risk factors for PFD（all Plt;0.05）.ROC curve analysis showed that the areas under the curve for diagnosing PFD after total hysterectomy using the anteroposterior diameter of levator hiatus during maximum Valsalva maneuver，the Emax of the left levator ani muscle belly during maximum Valsalva maneuver，and the ΔEmax and ΔEmean of the left levator ani muscle belly，both individually and combined，were 0.776，0.721，0.625，0.860 and 0.964，respectively.The area under the curve of combined diagnosis was the highest，the corresponding sensitivity was 97.4%，and the specificity was 80.0%.Conclusion" " Pelvic floor ultrasound combined with SWE can accurately predict PFD in patients after total hysterectomy，and has certain clinical application value.

KEY WORDS" " Ultrasonography，pelvic floor；Shear wave elastography；Total hysterectomy；Levator ani muscle；Pelvic floor dysfunction

子宮全切術(shù)是治療如子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜增生、功能失調(diào)性子宮出血等婦科良性疾病的常見術(shù)式［1］，但術(shù)后患者盆底的整體結(jié)構(gòu)及功能均會發(fā)生變化，可能發(fā)生盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）。盆底超聲具有實(shí)時(shí)、簡便、無創(chuàng)及可重復(fù)性好的優(yōu)勢，已被相關(guān)指南［2］列為PFD的輔助檢查方法之一，其可通過測量肛提肌厚度等超聲參數(shù)間接反映肛提肌彈性，但不能量化其硬度。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）可直接定量評估組織彈性，張利敏等［3］應(yīng)用SWE量化肛提肌彈性從而預(yù)測女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；牛旺等［4］應(yīng)用SWE檢測發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）患者的恥骨直腸肌收縮能力降低，均證實(shí)了SWE評價(jià)肛提肌功能的可行性?；诖?，本研究聯(lián)合盆底超聲及SWE評估因良性病變而行子宮全切術(shù)患者的肛提肌形態(tài)和功能變化，進(jìn)一步了解盆底結(jié)構(gòu)及功能，旨在為預(yù)測子宮全切術(shù)后PFD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供準(zhǔn)確可靠的影像學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性選取2022年10月至2023年9月于我院因子宮良性疾病行子宮全切術(shù)患者47例為病例組，年齡40～69歲，平均（53.28±8.59）歲，包括子宮腺肌病15例，子宮內(nèi)膜不典型增生12例，中至重度異常子宮出血11例，多發(fā)性子宮肌瘤9例。另選同期未行子宮切除術(shù)的已婚已育女性70例為對照組，年齡33～69歲，平均（45.75±7.17）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～70歲；②病例組入組時(shí)間為子宮全切術(shù)后6個(gè)月～2年；③除剖宮產(chǎn)史外無其他盆底手術(shù)史；④無慢性咳嗽及長期便秘史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮惡性病變；②體質(zhì)量指數(shù)gt;28 kg/m2；③病例組術(shù)前臨床診斷為PFD；④有激素替代治療史；⑤無法完成Valsalva動(dòng)作且超聲圖像質(zhì)量差。兩組年齡、身高、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受檢者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用法國聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SEl2-3腔內(nèi)探頭，頻率3～12 MHz；SC6-1凸陣探頭，頻率4～8 MHz；內(nèi)置SWE定量分析軟件。

2.檢查方法：受檢者檢查前排空膀胱和直腸（殘余尿量lt;50 ml），取膀胱截石位，首先應(yīng)用凸陣探頭經(jīng)會陰盆底正中矢狀面分別測量靜息狀態(tài)及最大Valsalva動(dòng)作下膀胱頸距參考線距離、肛提肌裂孔前后徑（圖1），并計(jì)算膀胱頸移動(dòng)度；然后切換至腔內(nèi)探頭，測量靜息狀態(tài)及最大Valsalva動(dòng)作下左、右側(cè)肛提肌厚度。進(jìn)行SWE成像時(shí)使取樣框覆蓋肛提肌，待框內(nèi)充滿顏色時(shí)凍結(jié)圖像，將3個(gè)直徑為5 mm的圓形感興趣區(qū)分別置于兩側(cè)肛提肌恥骨下支、肌腹及尾側(cè)處，測量靜息狀態(tài)及最大Valsalva動(dòng)作下楊氏模量最大值（Emax）、最小值（Emin）、平均值（Emean），計(jì)算兩種狀態(tài)下彈性模量值差值（ΔEmax、ΔEmin、ΔEmean）。所有參數(shù)均重復(fù)測量3次取平均值。以上操作均由2名具有5年以上盆底超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后完成，檢查前指導(dǎo)患者練習(xí)Valsalva動(dòng)作。

3.PFD超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《盆底超聲檢查中國專家共識》［2］，以恥骨聯(lián)合后下緣水平線為參考線，測量膀胱頸、宮頸外口最低點(diǎn)/陰道穹窿及直腸壺腹部最下緣至參考線的距離，參考線上（近足側(cè)）為+，線下（近頭側(cè)）為-。其中SUI超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：膀胱頸移動(dòng)度gt;2.5 cm，尿道內(nèi)口漏斗形成，以上滿足任意1項(xiàng)即可診斷。POP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①膀胱膨出，包括輕度（膀胱頸最低點(diǎn)至參考線的距離0～+1.0 cm）、明顯（膀胱頸最低點(diǎn)至參考線的距離gt;+1.0 cm）；②子宮/陰道穹窿脫垂（宮頸外口最低點(diǎn)/陰道穹窿至參考線的距離gt;0 cm）；③直腸膨出（沿腹側(cè)肛門內(nèi)括約肌向頭端引一條與肛管平行的延長線，測量膨出物頂端與其之間的垂直距離即直腸膨出高度），包括輕度（膨出高度lt;1.5 cm）、明顯（膨出高度≥1.5 cm）；④腸疝：小腸、腹膜下移至直腸壺腹部與陰道之間，以上滿足任意1項(xiàng)即可診斷。會陰體過度運(yùn)動(dòng)：直腸壺腹部最下緣至參考線的距離≥+1.5 cm。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0和MedCalc 20.1統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，采用配對t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（IQR）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析篩選PFD的獨(dú)立影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析盆底超聲聯(lián)合SWE預(yù)測子宮全切術(shù)后 PFD 的診斷效能。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、兩組PFD發(fā)生情況比較

病例組發(fā)生SUI、POP、會陰體過度運(yùn)動(dòng)者分別有12、9、7例，對照組發(fā)生SUI、POP、會陰體過度運(yùn)動(dòng)者分別有13、10、7例。兩組PFD發(fā)生率比較（59.6% vs. 42.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。

二、兩組盆底超聲參數(shù)比較

病例組靜息狀態(tài)及最大Valsalva動(dòng)作下左、右側(cè)肛提肌厚度均較對照組減小，肛提肌裂孔前后徑均較對照組增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組靜息狀態(tài)下膀胱頸距參考線距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但最大Valsalva動(dòng)作下膀胱頸距參考線距離比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），病例組膀胱頸移動(dòng)度較對照組增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。見表1和圖2，3。

三、兩組SWE參數(shù)比較

病例組靜息狀態(tài)及最大Valsalva動(dòng)作下左、右側(cè)肛提肌附于恥骨下支處、肌腹及尾側(cè)Emax、Emin、Emean均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。病例組左、右側(cè)肛提肌附于恥骨下支處、肌腹及尾側(cè)ΔEmax、ΔEmin和ΔEmean均小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見表2，3和圖4，5。

四、多因素Logistic回歸分析結(jié)果

將上述比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)設(shè)為自變量，以是否存在PFD為因變量（PFD=1，非PFD=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔前后徑、最大Valsalva動(dòng)作下左側(cè)肛提肌肌腹Emax及左側(cè)肛提肌肌腹ΔEmax、ΔEmean均為PFD的獨(dú)立影響因素（均Plt;0.05）。見表4。

五、盆底超聲聯(lián)合SWE預(yù)測子宮全切術(shù)后PFD的診斷效能

ROC曲線分析顯示，最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔前后徑、最大Valsalva動(dòng)作下左側(cè)肛提肌肌腹Emax及左側(cè)肛提肌肌腹ΔEmax、ΔEmean預(yù)測子宮全切術(shù)后PFD的曲線下面積（AUC）分別為0.776、0.721、0.625、0.860，四者聯(lián)合的AUC更高，為0.964，對應(yīng)的靈敏度為97.4%，特異度為80.0%。見表5和圖6。

討" 論

女性盆底是由包繞骨盆的多層肌肉、筋膜、韌帶及神經(jīng)構(gòu)成，其中肛提肌在盆底肌群中起著最重要的支撐作用。肛提肌圍繞直腸后部形成“U”形肌肉吊帶附著于恥骨支上［5］，其特定肌束的拉伸有助于排尿和排便過程的順利進(jìn)行，同時(shí)又可以防止盆腔內(nèi)臟器過度下移［6］。若肛提肌受到損傷或出現(xiàn)松弛，支撐力量減弱，則將引起盆底器官的位置和功能異常，此為導(dǎo)致PFD的主要病因［7］。子宮全切術(shù)是婦科最常見的手術(shù)之一，雖然可以根治子宮良性疾病，但手術(shù)中大范圍切除子宮、下推膀胱、離斷韌帶、結(jié)扎血管等操作不僅造成盆腔內(nèi)整體結(jié)構(gòu)的破壞，也會導(dǎo)致肌肉、筋膜和韌帶等盆底支持結(jié)構(gòu)的營養(yǎng)血管障礙、神經(jīng)組織損傷及卵巢功能下降等［8］，同時(shí)其也是影響盆底肌肉強(qiáng)度的重要因素［9］。因此，采用客觀準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查手段定量評估子宮全切術(shù)后盆底功能的變化具有重要意義。目前評估盆底功能的主要影像學(xué)方法有CT、MRI及超聲，但CT對軟組織的分辨率相對較低且具有輻射，MRI的使用禁忌較多且檢查費(fèi)用高等，均限制了其應(yīng)用。超聲具有操作簡便、實(shí)時(shí)、安全、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，且骨盆底幾乎全部在距皮5～7 cm深度以內(nèi)，是腹部超聲探頭探查的最佳深度范圍，成像清晰度高［10］，目前已成為評估盆底功能的首選影像學(xué)方法。盆底超聲不僅可以動(dòng)態(tài)清晰顯示盆底器官的結(jié)構(gòu)和位置，還可定量評估盆底功能變化和PFD嚴(yán)重程度，為臨床醫(yī)師提供更準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，已在臨床診療中廣泛應(yīng)用。本研究應(yīng)用盆底超聲聯(lián)合SWE前瞻性探索了子宮全切術(shù)患者肛提肌及盆底功能改變，旨在為預(yù)防和治療PFD提供更加全面客觀的影像學(xué)依據(jù)和新思路。

本研究結(jié)果顯示，病例組最大Valsalva動(dòng)作下膀胱頸距參考線距離、膀胱頸移動(dòng)度及PFD的發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），其中以SUI的發(fā)生率最高。表明子宮全切術(shù)是導(dǎo)致PFD的重要危險(xiǎn)因素，且SUI是子宮全切術(shù)后最常見的癥狀，與既往研究［11］結(jié)果相似。分析其原因：①子宮全切術(shù)時(shí)大范圍地切除子宮和宮旁組織，使盆腔空間增大，膀胱活動(dòng)度增大；②手術(shù)致尿道膀胱連接處或逼尿肌的平滑肌纖維受損，當(dāng)腹內(nèi)壓大于尿道閉合壓時(shí)，則可發(fā)生SUI；③術(shù)后陰道頂端支持缺失，使力的軸向改變，當(dāng)力施加于薄弱陰道時(shí)易出現(xiàn)陰道穹隆脫垂；④手術(shù)破壞了卵巢供血的子宮動(dòng)脈卵巢分支，其供血占卵巢總供血的50%以上，導(dǎo)致卵巢儲備功能受損，雌激素水平降低，致使維持盆底堅(jiān)固性的膠原蛋白合成減少［12-13］。以上因素均可導(dǎo)致腹壓升高時(shí)發(fā)生PFD。

此外，病例組靜息狀態(tài)及最大Valsalva動(dòng)作下左、右側(cè)肛提肌厚度均較對照組減小，肛提肌裂孔前后徑均較對照組增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），提示子宮全切術(shù)后肛提肌變薄，肛提肌裂孔變大。肛提肌由恥骨和恥骨直腸肌群構(gòu)成，是橫紋肌纖維的主要組成部分，其在抬高直腸、縮小肛提肌裂孔方面具有重要作用［14］。子宮全切術(shù)后肛提肌肌纖維直徑縮短致其萎縮，同時(shí)肛提肌裂孔大小及形態(tài)也發(fā)生變化，此為盆底支持結(jié)構(gòu)損傷的重要標(biāo)志，也是引起PFD的主要原因。研究［15］顯示子宮全切術(shù)后發(fā)生POP的風(fēng)險(xiǎn)增加，最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔大小與POP的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.83，Plt;0.05），推測肛提肌裂孔前后徑可以間接反映肛提肌裂孔大小。本研究結(jié)果與其相似。除上述直接損傷盆底的原因外，研究［16］表明對于子宮良性病變，陰道子宮切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后疼痛方面較其他術(shù)式（如全腹腔鏡子宮切除術(shù)和全腹子宮切除術(shù)）更具優(yōu)勢，是良性子宮切除術(shù)的首選術(shù)式。而肛提肌神經(jīng)位于肛提肌上方，近盆底肌肉內(nèi)臟側(cè)，其解剖結(jié)構(gòu)使其在經(jīng)陰道手術(shù)干預(yù)過程中極易受損［17］?？傊訉m全切術(shù)可導(dǎo)致肛提肌及其支配的神經(jīng)受損，支撐作用下降，當(dāng)無法有效對抗腹部壓力增大時(shí)，則可能發(fā)生PFD。

肛提肌對盆底臟器具有重要的承托作用，因此定量評估肛提肌收縮功能變化具有積極的臨床價(jià)值。雖然盆底超聲可通過測量肛提肌厚度變化間接評價(jià)其彈性，但其不能直接量化其功能。SWE是近年來發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，可定量檢測組織彈性，且無創(chuàng)、安全、可重復(fù)性好。已有研究［18］證實(shí)SWE在評估產(chǎn)后女性肛提肌彈性及收縮性方面具有較高的可行性，且肛提肌的收縮功能可通過測量其拉伸前后楊氏模量值的差異來進(jìn)行量化［19］。本研究結(jié)果顯示，病例組靜息狀態(tài)及最大Valsalva動(dòng)作下左、右側(cè)肛提肌附于恥骨下支處、肌腹及尾側(cè)Emax、Emin、Emean均大于對照組，而ΔEmax、ΔEmin和ΔEmean均小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），提示子宮全切術(shù)后肛提肌硬度增加，彈性降低，收縮功能減弱，與Ji等［20］研究結(jié)果相似。分析其原因：子宮全切術(shù)后肛提肌的內(nèi)部結(jié)構(gòu)可能發(fā)生變化，這些變化可能與微觀肌肉損傷有關(guān)（如血管床減少、平滑肌細(xì)胞退化、成纖維細(xì)胞增多變形或排列紊亂等）［20-21］，導(dǎo)致肛提肌硬度增加，自主收縮能力降低，從而影響其功能。

本研究采用多因素Logistic回歸進(jìn)一步篩選PDF的獨(dú)立影響因素，結(jié)果顯示最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔前后徑、最大Valsalva動(dòng)作下左側(cè)肛提肌肌腹Emax及左側(cè)肛提肌肌腹ΔEmax、ΔEmean均為PFD的獨(dú)立影響因素（均Plt;0.05）。ROC曲線分析顯示，最大Valsalva動(dòng)作下肛提肌裂孔前后徑、最大Valsalva動(dòng)作下左側(cè)肛提肌肌腹Emax及左側(cè)肛提肌肌腹ΔEmax、ΔEmean預(yù)測子宮全切術(shù)后PFD的AUC分別為0.776、0.721、0.625、0.860，提示各超聲參數(shù)對子宮全切術(shù)后PFD均有一定的預(yù)測價(jià)值，尤以左側(cè)肛提肌肌腹ΔEmean能更準(zhǔn)確地反映肛提肌的彈性功能變化，與既往研究［3］結(jié)果一致。而四者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測子宮全切術(shù)后PFD的AUC最高（0.964），對應(yīng)的靈敏度為97.4%，特異度為80.0%，診斷效能優(yōu)于各超聲參數(shù)單獨(dú)應(yīng)用，提示SWE可定量評估子宮全切術(shù)后患者肛提肌生物學(xué)彈性，彌補(bǔ)了盆底超聲評估肌肉彈性方面的不足，二者聯(lián)合可更全面地進(jìn)行評估從而提高對子宮全切術(shù)后PFD的診斷效能，與Gachon等［21］ 研究結(jié)果一致。

本研究的局限性：①分娩可能會影響肛提肌的彈性，但由于不同年齡段樣本收集較困難，故未設(shè)置未生育者作為對照組；②為單中心研究，樣本量小，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量、完善研究設(shè)計(jì)并進(jìn)一步行多中心研究深入探討。

綜上所述，盆底超聲聯(lián)合SWE可用于預(yù)測子宮全切術(shù)患者PFD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］ Chao X，Wang X，Xiao Y，et al.Clinical analysis of high risk factors for pelvic malignant tumors after hysterectomy for benign diseases［J］.Medicine，98（41）：e17540.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會婦產(chǎn)超聲學(xué)組.盆底超聲檢查中國專家共識［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2022，31（3）：185-191.

［3］ 張利敏，楊宗利，鄭學(xué)東，等.經(jīng)會陰盆底超聲聯(lián)合剪切波彈性成像測量肛提肌診斷女性壓力性尿失禁［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2021，37（10）：1514-1519.

［4］ 牛旺，史鐵梅，張?jiān)?剪切波彈性成像技術(shù)定量評估盆腔器官脫垂患者恥骨直腸肌功能［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2018，34（2）：270-274.

［5］ Betschart C，Singer A，Scheiner D.Female pelvic floor：anatomy and normal function［J］.Ther Umsch，2019，73（9）：529-534.

［6］ Baramee P，Muro S，Suriyut J，et al.Three muscle slings of the pelvic floor in women：an anatomic study［J］.Anat Sci Int，2020，95（1）：47-53.

［7］ 易穎義，洪莉.女性盆底功能障礙性疾病的肛提肌損傷研究進(jìn)展［J］.中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2021，13（8）：19-22.

［8］ 羅莉，溫情.Ⅰ水平重建防治腹腔鏡全子宮切除術(shù)后盆底功能障礙的臨床價(jià)值［J］.腹腔鏡外科雜志，2022，27（3）：215-219.

［9］ Sarit-apirak S，Manonai J，Udomsubpayakul U.Factors associated with pelvic floor muscle strength in women with pelvic floor dysfunction assessed by the Brink scale［J］.J Health Sci Med Res，2020，33（1）：1-3.

［10］ Dietz HP.Pelvic floor ultrasound：a review［J］.Clin Obstet Gynecol，2017，60（1）：58-81.

［11］ Christoffersen NM，Klarskov N，Gradel KO，et al.Increased risk of stress urinary incontinence surgery after hysterectomy for benign indication——a population-based cohort study［J］.Am J Obstet Gynecol，2023，229（2）：149.e1-149.e9.

［12］ Tulokas S，Mentula M，H?rkki P，et al.Stress urinary incontinence after hysterectomy：a 10-year national follow-up study［J］.Arch Gynecol Obstet，2022，305（4）：1089-1097.

［13］ Dilbaz B.What is the impact of PPAR-γ agonist-rosiglitazone on ovarian reserve after hysterectomy？An experimental study［J］.Turk J Med Sci，2020，50（5）：1399-1408.

［14］ Muro S，Moue S，Akita K.Twisted orientation of the muscle bundles in the levator ani functional parts in women：Implications for pelvic floor support mechanism［J］.J Anat，2023，244（3）：486-496.

［15］ 李玲，申吉泓.肛提肌裂孔對盆底應(yīng)力性功能障礙疾病的意義［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2023，39（4）：241-244.

［16］ Lee SH，Oh SR，Cho YJ，et al.Comparison of vaginal hysterectomy and laparoscopic hysterectomy：a systematic review and Meta-analysis［J］.BMC Womens Health，2019，19（1）：83.

［17］ Nyangoh Timoh K，Moszkowicz D，Zaitouna M，et al.Detailed muscular structure and neural control anatomy of the levator ani muscle：a study based on female human fetuses［J］.Am J Obstet Gynecol，2018，218（1）：121.e1-121.e12.

［18］ Bertrand G，Antoine N，F(xiàn)abrice P，et al.In vivo assessment of the levator ani muscles using shear wave elastography：a feasibility study in women［J］.Int Urogynecol J，2019，30（7）：1179-1186.

［19］ 蔣云秀，官逸群，秦蕾，等.經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合剪切波彈性成像評估經(jīng)陰道分娩對肛提肌的影響［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2019，21（9）：694-696.

［20］ Ji R，He B，Wu J.Application of transperineal ultrasound combined with shear wave elastography in pelvic floor function assessment after hysterectomy［J］.Medicine（Baltimore），2023，102（2）：e32611.

［21］ Gachon B，F(xiàn)ritel X，Pierre F，et al.Transperineal ultrasound shear-wave elastography is a reliable tool for assessment of the elastic properties of the levator ani muscle in women［J］.Sci Rep，2021，11（1）：15532.

（收稿日期：2023-11-22）