不同超聲引導技術在外周靜脈穿刺困難的肥胖患者中的應用

李敬，袁纓琦，李莉，許燕玲

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院 麻醉科，上海200233）

對于肥胖患者，以往臨床多采用肉眼觀察解剖標志和觸摸的“盲法”對外周血管進行評估后穿刺，不僅成功率低，而且并發(fā)癥多。超聲技術可通過檢測人體組織不同頻率的超聲回波而成像，因此能夠進行血管定位并分辨血管的解剖關系［2－3］，觀察血管內(nèi)血流狀況、血管內(nèi)徑、管壁厚度、距體表的深度等，并且能夠實時引導穿刺針準確完成穿刺。劉思蘭等［1］應用超聲引導中心靜脈穿刺（頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈穿刺），證實超聲引導靜脈穿刺置管術是一種簡便、安全而有效的方法。本研究旨在比較超聲引導中長軸平面內(nèi)技術與短軸平面外技術在肥胖患者外周靜脈穿刺應用中的效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選擇2013年6月至2014年2月行擇期骨科手術的患者150例。納入標準：年齡≥16歲；體質指數(shù)（body mass index，BMI）＞30；按照淺靜脈血管分級標準［4］（表1）評定為Ⅲ級；美國麻醉醫(yī)師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級I～Ⅱ級；排除標準：穿刺部位感染者；合并外周血管病變者；有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；懷孕或哺乳期婦女。

表1 淺靜脈血管分級標準

1.2 方法 將150例患者按投幣法隨機分為短軸平面外組和長軸平面內(nèi)組，每組75例。所有患者采用統(tǒng)一規(guī)格安全型留置針（18G，Introcan Safety.B.BraunMelsungen AG.34209Melsungen Germany），行貴要靜脈穿刺置管術，由經(jīng)過規(guī)范培訓且有一定穿刺經(jīng)驗的麻醉準備室護士實施。儀器采用美國Sono Site公司生產(chǎn)的便攜式超聲儀（S－NERVE型），適配高頻探頭（HFL38x/13－6MHz Transducer），由具備豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師配合操作?；颊呷霚蕚涫液?，先向其做好解釋工作，以取得合作。應用多功能監(jiān)護儀（GE S/5Compact）監(jiān)測患者的血壓、心率、心電圖及脈搏血氧飽和度。

短軸平面外組：短軸平面外技術探頭的長軸與上肢長軸垂直，超聲探頭置于肘橫紋下方并與之平行；探頭左右移動尋找貴要靜脈，當看到橢圓形無回聲影即確定為貴要靜脈，將靜脈結構置于圖像正中間；穿刺時，安全留置針進針方向與探頭長軸垂直，距探頭長軸中點遠端l cm處進針；當在圖像上明確針尖直刺進入血管后，微調(diào)進針角度，使針與血管腔長軸平行，退出針芯，完成穿刺置管，固定安全型留置針。長軸平面內(nèi)組：長軸平面內(nèi)技術探頭的長軸與上肢長軸平行，探頭左右移動尋找貴要靜脈；當看到長條形無回聲影即為貴要靜脈，應用多普勒技術明確動、靜脈；穿刺時，穿刺針的長軸與超聲束平行，在超聲圖像上看到針的全長，當針尖進入血管腔內(nèi)，可清晰看到進針方向、套管針所處位置，確認后平行退出針芯，完成穿刺置管，固定安全型留置針。

1.3 評價指標 記錄超聲引導外周靜脈穿刺的操作時間，包括圖像定位時間（探頭放置于皮膚后至穿刺針刺入皮膚前的時間）和穿刺時間；比較兩種方法的穿刺次數(shù)、一次穿刺成功率及并發(fā)癥（皮下血腫、液體外滲、靜脈炎及局部炎癥）發(fā)生率；評價兩組患者對穿刺成功的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用PASW 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 105例患者中，男86例、女64例，年齡16～67歲。從表2可見，兩組患者的性別、年齡、身高、體質量、體質指數(shù)等差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者的一般資料比較（±s）

表2 兩組患者的一般資料比較（±s）

均P＞0.05

images/BZ_71_375_2966_2100_3099.png長軸平面內(nèi)組 75 44 31 35±13 157.6±18.6 78.4±14.3 32.6±2.6短軸平面外組 75 42 33 37±11 155.9±20.1 77.1±15.4 33.1±2.5

2.2 兩種方法操作時間比較 從表3可見，長軸平面內(nèi)組圖像定位時間多于短軸平面外組（P＜0.05），但穿刺時間少于后者（P＜0.05），總操作時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩種方法操作時間比較（±s，t/s）

表3 兩種方法操作時間比較（±s，t/s）

images/BZ_72_237_649_1200_716.png長軸平面內(nèi)組 75 63.7±18.3 41.4±15.9 105.1±24.7短軸平面外組 75 37.1±13.4 74.5±51.9 111.5±51.1 t 9.92 4.78 0.89 P＜0.01 ＜0.01 0.379

2.3 兩種方法穿刺效果比較 從表4可見，長軸平面內(nèi)組穿刺次數(shù)少于短軸平面外組（P＜0.05），一次穿刺成功率高于后者（P＜0.05）。其中長軸平面內(nèi)組首次穿刺送管失敗2例，經(jīng)調(diào)整無效，再次選擇血管穿刺順利；短軸平面外組首次穿刺送管失敗14例，4例經(jīng)調(diào)整后順利到位，10例再次選擇血管穿刺順利。

表4 兩種方法穿刺效果比較

2.4 兩組患者滿意度比較 長軸平面內(nèi)組患者的滿意度（98.7%）高于短軸平面外組（84.0%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝10.19，P＜0.01）。

3 討論

對于肥胖患者而言，由于生理性或醫(yī)源性因素，導致外周靜脈視覺和觸覺均無法良好感知，常規(guī)穿刺一次成功率較低。臨床一線護士雖然經(jīng)過了大量實踐訓練，并就穿刺點的選擇進行了細致的解剖學研究［5］，但部分肥胖患者因為皮下脂肪較多，外周靜脈相對較細、較深，或之前的抽血、輸液等治療史導致靜脈出現(xiàn)了炎癥、管壁增厚變硬、管腔狹窄等退行性變，單純憑借視觸覺感官進行高難度靜脈穿刺的成功率很難得到保證。反復的靜脈穿刺，不僅加重了患者的痛苦，同時也增加了人力和物力的消耗。

在使用超聲做引導工具以前，肥胖患者外周靜脈穿刺的成功率主要取決于操作者的經(jīng)驗及患者的血管狀況，穿刺效果有很大的不確定性。然而，高頻超聲的出現(xiàn)使靜脈置管取得了突破性進展［6－7］。在超聲引導下，不僅那些由于靜脈慢性炎癥、淺表靜脈萎縮、皮下脂肪增生導致肉眼不可見的外周表淺靜脈在高頻超聲下清晰可見［8－10］；在多普勒技術輔助下，還可判別動、靜脈。因此，在超聲的幫助下，靜脈穿刺的選擇范圍大大增加，操作者還可以借助超聲的“透視”效應準確完成穿刺、置管等操作［11］，并發(fā)癥的發(fā)生率也得以下降。

但在具體使用過程中，我們發(fā)現(xiàn)不同超聲引導技術對外周靜脈穿刺效果的影響不同。本研究結果顯示，對于外周靜脈條件較差的肥胖患者，采用長軸平面內(nèi)技術進行超聲引導組穿刺次數(shù)少、一次穿刺成功率高。盡管長軸平面內(nèi)技術定位所用時間稍長，但在精確定位之后，由于步驟更簡便、易掌握，故可以快速高效地進行操作［12］，并未增加總體穿刺時間，也沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率。而且患者對長軸平面內(nèi)技術的滿意度也更高。當然，不論采用何種技術，在超聲引導穿刺過程中要注意以下關鍵事項：（1）掌握恰當?shù)拇┐探嵌?。在操作時，如果穿刺針與超聲聲束的夾角不恰當，過大或過小的夾角常可導致穿刺針顯影不清，理想的夾角應為30°～60°。（2）操作要輕柔。對于靜脈相對細且深的肥胖患者，操作時手法過重或超聲探頭本身的重量，都可導致血管受壓閉塞，無法顯示血管。因此，操作時要盡可能輕柔地使用超聲探頭，并且涂布較多的消毒液作為偶合劑，獲得高質量的超聲影像，避免因圖像質量差而用力壓緊超聲探頭導致壓閉血管。（3）進針不宜過快。穿刺針刺破皮膚后應緩慢進針，因為未被高分子材料套管包裹的金屬針頭是超聲回聲最強的結構，若進針太快易導致難以辨認針尖，影響針尖到達目標部位的判斷［13－14］。

4 小結

超聲引導下行外周靜脈穿刺置管對于外周靜脈條件較差的肥胖患者，可以有效防止對神經(jīng)的誤傷，減少并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，具有良好的臨床實用價值。在具體的超聲引導技術中，短軸平面外和長軸平面內(nèi)這兩種超聲引導技術都能獲得良好的外周靜脈穿刺效果，其中長軸平面內(nèi)技術所需的圖像定位時間雖長，但一旦定位成功后穿刺時間較短、成功率更高，患者痛苦更少，更值得臨床推廣應用。

［1］劉思蘭，姜文強，趙玉仙，等.超聲引導下的深、淺靜脈穿刺［J］.中國臨床醫(yī)學，2008，15（3）：427－428.

［2］張曉菊.超聲導引下結合改良塞丁格技術進行上臂PICC置管的應用［J］.中華護理雜志，2010，45（6）：554－555.

［3］Rose J S，Norbutas C M.A randomized controlled trial comparing one－operator versus two－operator technique in ultrasound－guided basilic vein cannulation［J］.J Emerg Med，2008，35（4）：431－435.

［4］李加寧，白金枝，張玲.淺靜脈血管評級與靜脈輸液穿刺質量管理［J］.南方護理學報，2001，8（6）：56－57.

［5］張萍.手背靜脈與皮神經(jīng)的關系及靜脈穿刺部位的選擇［J］.中國臨床解剖學雜志，2000，18（2）：159－160.

［6］Doniger S J，Ishimine P，F(xiàn)ox J C，et al.Randomized controlled trial of ultrasound－guided peripheral intravenous catheter placement versus traditional techniques in difficult－access pediatric patients［J］.Pediatr Emerg Care，2009，25（3）：154－19.

［7］Veysman B D.The vein teardrop sign：A story of ultrasound－guided vascular access［J］.J Emerg Med，2010，38（3）：406－407.

［8］Benkhadra M，Collignon M，F(xiàn)ournel I，et al.Ultrasound guidance allows faster peripheralⅣcannulation in children under 3years of age with difficult venous access：A prospective randomized study［J］.Paediatr Anaesth，2012，22（5）：449－454.

［9］ Kerforne T，Petitpas F，F(xiàn)rasca D，et al.Ultrasoundguided peripheral venous access in severely ill patients with suspected difficult vascular puncture［J］.Chest，2012，141（1）：279－280.

［10］American Institute of Ultrasound in Medicine，American College of Radiology，Society of Radiologists in Ultrasound.Practice guideline for the performance of peripheral venous ultrasound examinations［J］.J Ultrasound Med，2011，30（1）：143－150.

［11］Napoli M，Montinaro A，Russo F，et al.Early experiences of intraoperative ultrasound guided angioplasty of the arterial stenosis during upper limb arteriovenous fistula creation［J］.J Vasc Access，2007，8（2）：97－102.

［12］Keyes L E，F(xiàn)razee B W，Snoey E R，et al.Ultrasoundguided brachial and basilic vein cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access［J］.Ann Emerg Med，1999，34（6）：711－714.

［13］IuM B，Babenko N I，IuN G.Measurement of peripheral venous pressure using Doppler ultrasound［J］.Kardiologiia，1983，23（10）：61－62.

［14］Appleberg M.Transcutaneous Doppler ultrasound in the assessment of peripheral vascular disorders.2－Venous［J］.S Afr J Surg，1975，13（2）：87－91.