羅湖Ⅱ式腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合

董紅娟，羅光楠，高艷，劉旺華，劉玲

（1.深圳市第五人民醫(yī)院 手術(shù)室，廣東 深圳518000；2.深圳市第五人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科）

先天性無陰道是由于胚胎發(fā)育時(shí)，因副中腎管尾端發(fā)育停滯而未向下延伸，致使發(fā)育不良或發(fā)育不全所形成的一種先天性發(fā)育缺陷。目前，我國估計(jì)有14萬～16萬人罹患該病。此類患者無子宮、無月經(jīng)，成年后也沒有生理期，很難進(jìn)行性行為，更無法受孕，十分痛苦。為提高先天性無陰道患者的性生活質(zhì)量，需再造一個(gè)有光滑創(chuàng)面的人工陰道，并且能夠在解剖和功能上都接近正常的陰道。為解決此難題，2001年深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院婦科微創(chuàng)治療中心羅光楠教授首創(chuàng)了腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)（即羅湖Ⅰ式），至今已有14年歷史。羅湖Ⅱ式是在羅湖Ⅰ式腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善并改進(jìn)的手術(shù)方式，其主要優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、痛苦少、效果好、出血少、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)方法簡單安全、康復(fù)快等。2001年1月至2014年12月20日我院已經(jīng)接診治療該類患者800余名，對(duì)其中的682名先天性無陰道患者成功實(shí)施了羅湖Ⅱ式腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)［1］，患者對(duì)手術(shù)效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年1月至2014年12月深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院收治了682名先天性無陰道患者。所有患者均為女性，染色體核型為（46，XX），亦有染色體核型為（47，XXX）；年齡19～31歲，平均（24.34±5.72）歲，婦科檢查有處女膜痕，無陰道痕跡或者僅在陰道外口有一淺凹約1.0～3.0cm，陰道口部位可見完全閉鎖的陰道前庭黏膜，5例患者具有短于3cm的盲端陰道。所有患者均無月經(jīng)來潮，無周期性下腹痛，外陰和第二性征發(fā)育正常，盆腔B超提示子宮幼小或畸形（始基子宮），雙側(cè)卵巢伴發(fā)育不全或正常，性激素6項(xiàng)檢查均正常。

1.2 方法 所有患者均實(shí)施先天性無陰道行羅湖Ⅱ式腹腔鏡腹膜陰道成形術(shù)［2－3］。術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，注意補(bǔ)充電解質(zhì)、靜脈補(bǔ)液、口服腸道抗生素；術(shù)后1～3d逐漸食少渣、半流質(zhì)或軟質(zhì)飲食。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，在腹腔鏡監(jiān)視下探查盆腔、陰道造穴，制作人工陰道，并在成形陰道中置入陰道模具，縫合固定于陰道口防止脫出。然后在腹腔鏡下關(guān)閉盆底，由此形成人工陰道頂端術(shù)畢。其中陰道造穴分為以下幾步：（1）打通隧道，從索狀帶后方至盆底道格拉斯窩腹膜；（2）在腹腔鏡監(jiān)視下由陰道前庭正中部，采用22號(hào)硬膜外麻醉穿刺針刺入尿道膀胱與直腸間隙達(dá)纖維索狀帶后方之道格拉斯窩腹膜外，注入液體至腹膜向盆腔內(nèi)球形隆起形成水墊，當(dāng)腹膜變薄、變白時(shí)邊退針邊推注，使液體填充于尿道、膀胱與直腸間隙；（3）用分離鉗將陰道前庭黏膜刺破撐開，用示指和中指鈍性分離該間隙形成可容納1～2橫指的隧道，直至盆底腹膜外。在制作人工陰道時(shí)，用模具經(jīng)隧道向盆底腹膜推進(jìn)，切開陰道模具頂端腹膜，再以陰道擴(kuò)張棒逐漸擴(kuò)張隧道，使外陰前庭與腹腔相通，然后經(jīng)隧道將盆底腹膜下拉，將外陰前庭黏膜與下拉的腹膜縫合，覆蓋隧道的表面，遂人工陰道制作完成。

1.3 結(jié)果 192例患者手術(shù)全部成功，無并發(fā)癥發(fā)生，且保持外陰完整。無一例患者因術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)中配合不當(dāng)而影響手術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前訪視是了解患者的基本情況，術(shù)前手術(shù)室巡回護(hù)士到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，針對(duì)患者的職業(yè)、文化背景及認(rèn)知程度，向患者做好術(shù)前宣教，消除緊張恐懼的心理，使得患者“參與手術(shù)”，確保手術(shù)正常開展及醫(yī)護(hù)患之間的密切配合［4］。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 腹腔鏡主機(jī)一套及一可供轉(zhuǎn)換的顯示器、CO2氣腹機(jī)、高頻電刀設(shè)備、沖洗吸引器一套；模具、推結(jié)器、硬膜外穿刺針頭、婦科腹腔鏡專用器械及一般手術(shù)器械。術(shù)前檢查各儀器性能，確保手術(shù)器械、物品準(zhǔn)備齊全、滅菌合格。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 患者入手術(shù)室前適當(dāng)調(diào)高室溫；入室前與病房護(hù)士交接、查對(duì)手術(shù)患者，接患者入室，操作前向患者告知手術(shù)可能會(huì)帶來的不適感，以消除患者焦慮、恐懼心理；建立靜脈通道，使用輸液延長管；注意患者保暖，嚴(yán)防低體溫的發(fā)生，保護(hù)患者的隱私。消毒鋪巾后再調(diào)節(jié)室溫至22～24℃，按手術(shù)醫(yī)、護(hù)、患者三方進(jìn)行查對(duì)。待患者全身麻醉后取膀胱截石位，先將臀部移出床緣5cm，臀下用厚海綿墊墊高10cm，腳架固定于床緣兩側(cè)，將兩腿屈髖屈膝放于腿架上，腿與腿架之間放一抗壓墊，防止壓傷，并用腿架上的固定帶固定，固定帶不宜過緊；兩腿寬度為生理跨度，避免內(nèi)收肌拉傷；將膝關(guān)節(jié)擺正，以免壓迫腓骨小頭引起腓總神經(jīng)損傷；取下床尾以免妨礙手術(shù)醫(yī)生術(shù)中操作；為防止術(shù)中調(diào)整手術(shù)體位時(shí)患者向頭方向下滑，將兩肩托固定放置于患者肩部，雙上肢用中單約束并固定于身體兩側(cè)，嚴(yán)防患者身體任何裸露部位與手術(shù)床金屬接觸，防止電灼傷。用紅霉素眼膏涂抹雙眼，將上下眼瞼閉攏并用透明防水敷料貼膜貼上，防止角膜干燥、損傷。在患者受壓部位及肩部放置減壓墊，必要時(shí)使用防壓瘡敷料；保持手術(shù)床單位整潔、平整。按照手術(shù)器械物品清點(diǎn)單的各個(gè)清點(diǎn)時(shí)機(jī)與洗手護(hù)士逐項(xiàng)清點(diǎn)臺(tái)上器械、物品，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄于器械清點(diǎn)單上，嚴(yán)防手術(shù)器械、敷料遺留患者體內(nèi)。正確安裝并連接好各儀器設(shè)備：腹腔鏡攝像系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、CO2氣腹機(jī)、高頻電刀、手術(shù)刻錄機(jī)等，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)好各安全參數(shù)。密切觀察患者生命體征變化，關(guān)注手術(shù)的進(jìn)展，做好整個(gè)手術(shù)過程的管理，根據(jù)手術(shù)需要做好各項(xiàng)工作，保障手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2.2 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士保障器械供應(yīng)齊全，完好率達(dá)100%，提前做好器械準(zhǔn)備工作。婦科腹腔鏡微創(chuàng)器械、基礎(chǔ)器械與陰式器械根據(jù)手術(shù)需要分臺(tái)擺放，避免混用。與巡回護(hù)士共同認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料、縫針等，配制好0.9%氯化鈉注射液200～300ml、含鹽酸腎上腺素注射液0.1mg、腦神經(jīng)垂體注射液6U，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，鋪巾后留置導(dǎo)尿管，更換手套。腹腔鏡常規(guī)“三點(diǎn)”穿刺，形成人工氣腹穿刺套管（簡稱Trocar）穿刺位置。臍正中置入10mm Trocar，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左下腹相應(yīng)部位分別置入5mm Trocar。助手以吸引沖洗器在腹腔鏡下指引隧道打通，沿纖維索狀帶后方的盆底腹膜指向前，將硬膜外麻醉穿刺針刺入尿道膀胱與直腸間隙達(dá)纖維索狀帶后方之腹膜外，當(dāng)腹膜變薄、變白時(shí)邊退針邊推注生理鹽水，使液體填充于尿道、膀胱與直腸間隙。用分離鉗將陰道前庭黏膜開窗撐開，用示指和中指鈍性分離該間隙直達(dá)盆底腹膜外，至形成可容納1～2橫指的隧道。逐漸擴(kuò)張隧道，采用陰道擴(kuò)張棒經(jīng)隧道向盆底腹膜推進(jìn)，遞術(shù)者輸卵管鉗將膀胱向上推開，腹腔鏡下可見陰道擴(kuò)張棒向盆腔內(nèi)的頂端呈球形隆起，用單極電凝鉤將陰道擴(kuò)張棒頂端的盆底腹膜與組織“一”字形切開，擴(kuò)張后外陰前庭與腹腔相通形成隧道，并采用陰道擴(kuò)張棒逐漸擴(kuò)張隧道。采用3－0抗菌微喬可吸收線分4點(diǎn)縫合腹膜緣上、下、左、右四點(diǎn)，經(jīng)隧道將盆底腹膜下拉，將縫線引出陰道隧道外懸吊固定，與外陰前庭黏膜縫合，盆底腹膜覆蓋在隧道的表面形成人工陰道。將提前自制的陰道模具置入成形陰道中，用絲線固定縫合于陰道口以免脫出。在腹腔鏡下做盆底荷包縫合，關(guān)閉盆底，并行肛查，以確保無直腸損傷。腹腔鏡下吸凈盆腔積血。手術(shù)結(jié)束前與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上器械、敷料，洗手護(hù)士注意檢查各器械是否完整，清點(diǎn)確認(rèn)無誤后關(guān)閉切口。

2.3 術(shù)后配合 術(shù)后及時(shí)關(guān)閉氣腹機(jī)及各項(xiàng)儀器設(shè)備，防止各類導(dǎo)管導(dǎo)線扭曲，巡回護(hù)士將患者雙下肢分別緩慢放平，檢查受壓部位皮膚情況。出手術(shù)間前洗手護(hù)士、巡回護(hù)士再次共同清點(diǎn)及檢查器械的完整性，術(shù)畢做好器械的清洗、保養(yǎng)。

3 體會(huì)

3.1 加強(qiáng)護(hù)患溝通 羅湖Ⅱ式腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)，術(shù)式新穎，患者對(duì)其缺乏了解，加之患者心理恐慌，對(duì)病情難以啟齒，常擔(dān)心手術(shù)及治愈后效果。巡回護(hù)士除了掌握患者的病史以外要做好護(hù)患溝通，因?yàn)榛颊卟坏惺苘|體疼痛、出血、創(chuàng)傷等痛苦外，往往還要承受巨大的心理負(fù)擔(dān)。手術(shù)室術(shù)前訪視時(shí)，護(hù)士要盡量解決患者的心理難題，細(xì)心呵護(hù)患者。同時(shí)，要向患者做好術(shù)前告知及必要的解釋，說明手術(shù)所需要做的準(zhǔn)備工作及所需要的配合，講述手術(shù)目的、體位、麻醉方式等相關(guān)內(nèi)容，使其得到心理安撫、激勵(lì)和慰藉，增加對(duì)醫(yī)生的信任和手術(shù)的了解，以最佳的心理狀態(tài)來接受手術(shù)治療。

3.2 加強(qiáng)器械護(hù)士手術(shù)配合 器械護(hù)士要有豐富的?？评碚撝R(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能準(zhǔn)確迅速的傳遞手術(shù)所需器械和物品，主動(dòng)靈活處理各種緊急情況，并能及時(shí)將手術(shù)臺(tái)上特殊情況告知巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生。腹腔鏡器械及陰式器械要分臺(tái)擺放，避免混用；傳遞尖銳器械時(shí)注意安全，防止誤傷；術(shù)中電凝鉤使用后要放置在安全位置，防止造成患者的電灼傷。更換器械時(shí)仔細(xì)檢查器械是否完整，嚴(yán)防手術(shù)器械、敷料遺留在患者體內(nèi)。

3.3 巡回護(hù)士保障手術(shù)體位的舒適和安全 （1）體位擺放要求：擺截石位時(shí)，根據(jù)患者的肢體長度合理調(diào)整托腿架高度，雙腿的膝關(guān)節(jié)彎曲以患者腘窩的自然彎曲下垂為準(zhǔn)，雙腿的外展夾角為生理跨度，根據(jù)手術(shù)需要將臀部移出手術(shù)床下緣5cm，將膝關(guān)節(jié)擺正，避免壓迫腘窩血管、腓骨小頭及造成內(nèi)收肌的損傷。氣腹開始取頭低腳高位15°左右，便于手術(shù)醫(yī)生操作。（2）細(xì)心操作。擺放體位時(shí)動(dòng)作要輕柔，醫(yī)生、護(hù)士及麻醉醫(yī)生要密切協(xié)作，防止輸液管道、麻醉管道的脫落，避免拖、拉、推患者，巡回護(hù)士要加強(qiáng)術(shù)中的管理，為防止術(shù)后深靜脈血栓形成并改善神經(jīng)的營養(yǎng)供應(yīng)、促進(jìn)血液循環(huán)，巡回護(hù)士每隔30min給予患者適當(dāng)按摩下肢。（3）改變手術(shù)體位時(shí)要緩慢。手術(shù)患者在麻醉狀態(tài)下體位發(fā)生改變時(shí)，對(duì)器官血流產(chǎn)生不同的影響，容易造成呼吸、循環(huán)等生理功能的紊亂。抬高下肢可使回心血量增加，當(dāng)下肢突然放平時(shí)致使回心血量降低，由于重力作用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，使得血管內(nèi)容量的重新分布。截石位手術(shù)患者尤其對(duì)心功能較差者應(yīng)特別注意，手術(shù)體位的轉(zhuǎn)變可引起血壓的明顯改變，甚至引起休克的發(fā)生，這些在肥胖、老年患者中體現(xiàn)的更為顯著。術(shù)畢巡回護(hù)士在緩慢放下患者一側(cè)肢體后，應(yīng)稍有間隔后再緩慢放下另一側(cè)肢體，不易突然引起血壓降低，使得血容量的改變得到緩解，不容易引起血壓驟降；必要時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血容量，加快補(bǔ)液速度，血壓過低的患者根據(jù)手術(shù)麻醉因素適當(dāng)使用升壓藥物，維持血容量的平衡，保障手術(shù)患者安全，預(yù)防休克等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中CO2氣體最好采用氣腹加溫裝置，氣腹壓力應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要及患者的體重適當(dāng)設(shè)置，人工氣腹壓力過低，手術(shù)空間狹小，醫(yī)生操作較難；人工氣腹壓力過高，能夠充分暴露手術(shù)空間，但手術(shù)時(shí)間過長等原因可產(chǎn)生頸肩部疼痛、深靜脈血栓、低體溫、高碳酸血癥、皮下氣腫、器官損傷等并發(fā)癥。適當(dāng)?shù)臍飧箟毫?duì)平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度等影響較小，且氣腹壓力較低時(shí)患者的蘇醒時(shí)間更快；另外氣腹開始充氣時(shí)，氣體流速宜緩慢，不能超過1L/min，術(shù)畢及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生放出腹腔內(nèi)殘余氣體。選用一次性負(fù)極板，并將它妥善貼于患者肌肉豐富處，暴露的皮膚用包布保護(hù)好，使全身皮膚不與金屬接觸，防止灼傷。安裝心臟起搏器的患者，應(yīng)在心內(nèi)科醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下使用高頻電刀，采用較低的功率設(shè)置，避免電流通過心臟和起搏器，外科設(shè)備的導(dǎo)線應(yīng)盡量遠(yuǎn)離起搏器和其導(dǎo)線。

［1］Karim R B，Hage J J，Dekker J J，et al.Evolution of the methods of neovaginoplasty for aplasia［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1995，58（1）：19－27.

［2］羅光楠.陰道成形術(shù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：19－45.

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