失代償期肝硬化患者外周血干細胞采集的護理

孫英芬，何萍，張靜靜

（1.寧波市鄞州人民醫(yī)院 三病區(qū)，浙江 寧波315040；2.寧波市衛(wèi)生職業(yè)技術學校 護理學院，浙江 寧波315800；3.寧波市第二醫(yī)院 肝科，浙江 寧波315010）

失代償期肝硬化是肝功能極度減退甚至衰竭的一種病理狀態(tài)，常規(guī)藥物治療不能從根本上改善肝功能。大量證據(jù)表明，外周血可能包含了具有多種分化潛能的干細胞，而干細胞是一種未分化細胞，是一類具有自我更新、多向分化和高度增殖功能的細胞，在體內(nèi)外均有極強的向肝細胞分化的能力，可用于修復肝臟功能及其組織結構。有學者［1］比較了臍血干細胞移植與外周血干細胞移植治療肝硬化腹水患者的效果，結果發(fā)現(xiàn)兩種方法具有相類似的療效。而自體外周血干細胞移植不會產(chǎn)生排異反應，因此具有更好的應用前景。2012年1－12月，我院共對95例失代償期肝硬化患者進行自體外周血干細胞移植，效果滿意，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組95例，其中男68例、女27例，年齡45～78歲，平均（65±11.2）歲；肝炎性肝硬化38例，自身免疫性肝硬化2例，藥物性肝硬化1例，酒精性肝硬化4例，原發(fā)性肝癌肝硬化50例；肝功能Child－pugh分級：B級45例，C級50例。失代償期肝硬化診斷標準參照2010年中華醫(yī)學會肝病學分會和中華醫(yī)學會感染病學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［2］；排除伴有嚴重心、腎功能不全者及對生物制品敏感者。術前患者或其委托家屬簽署外周血干細胞移植知情同意書。

1.2 治療方法 采集前2d，重組人粒細胞刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G－CSF）100μg皮下注射1次/d×2d，激活骨髓造血系統(tǒng)，使外周血中造血干細胞的水平接近或達到骨髓中干細胞水平。

采集日，評估患者白細胞和單個核細胞（包括單核細胞和淋巴細胞）比例，以確定采集的最佳時機。應用德國費森尤斯公司生產(chǎn)的連續(xù)離心式血細胞分離機及分離吸附置換治療套件（P1YA），選擇AutoMNC操作程序；18G密閉式留置針穿刺外周靜脈，連接管道靜脈端，深靜脈（頸內(nèi)或股靜脈）穿刺置管連接管道動脈端，選擇0.9%生理鹽水預沖管道，ACD－A血液保存液（復方枸櫞酸鈉溶液）抗凝；根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量計算總血容量，根據(jù)紅細胞比容（hematocrit，Hct）決定血漿和采集泵流速，一般為40～80ml/h，采集過程中結合患者的具體反應進行調(diào)節(jié)。采集時間約2～3h，采集分離外周血干細胞約50ml后，注入干細胞專用袋內(nèi)封存，放入冷凝箱內(nèi)。在數(shù)字減影血管造影（digtal Subtraction Angiography，DSA）下行經(jīng)股動脈超選肝動脈植入，使自體外周血干細胞在肝臟內(nèi)生長分化為具有功能的肝細胞［3］。

1.3 結果 本組95例患者均順利完成干細胞采集，采集過程中主要不良反應有：低鈣血癥致抽搐15例，血小板減低致穿刺部位滲血8例、血腫4例，深靜脈置管誤穿入腹腔1例，胸悶氣促10例。

2 護理

2.1 采集前護理

2.1.1 心理護理 本組病例均為失代償期肝硬化患者，因疾病關系營養(yǎng)狀況差，且對外周血干細胞采集治療比較陌生，對其效果存在疑慮，甚至存在恐懼心理，擔心外周血干細胞采集后會加重病情。采集前主動關心患者，向其介紹采集治療的目的、方法、注意事項及療效，囑家屬和朋友多探視安慰，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本組有22例患者采集前有思想顧慮，擔心采集時間長，身體會承受不住，充分解釋告知后，最終同意接受采集治療。

2.1.2 一般護理 采集前2d，評估患者的生命體征、心肺功能、凝血機制、營養(yǎng)狀況、血管狀況、乙肝三系情況等，觀察患者有無牙齦及皮下出血現(xiàn)象；采集當日復查血常規(guī)，評估白細胞計數(shù)，一般白細胞計數(shù)≥13×109/L為宜；測身高、體質(zhì)量，用于采集時計算患者的體表面積。

2.1.3 飲食護理 采集前2～3d，指導患者食用富含維生素D的食物或口服鈣片補充鈣離子，少食影響凝血機制的食物。采集前1d晚上及當日，告知患者宜進低脂、高蛋白（無肝性腦病者）食物，禁食油膩性食物，以免影響干細胞收集質(zhì)量。采集時不宜空腹，避免因采集時間過長而出現(xiàn)低血糖，讓患者隨身攜帶糖果、餅干等食物。

2.1.4 用藥護理 注射G－CSF后，本組8例患者6h內(nèi)出現(xiàn)低熱現(xiàn)象，體溫波動在37.5～37.8℃之間，不超過38℃，無鼻塞、流涕等伴隨癥狀；6例患者8h后出現(xiàn)腰背部酸痛現(xiàn)象。12h以后，上述癥狀均緩解。單劑量的G－CSF皮下注射，除了可促進粒系祖細胞的增殖、分化及成熟外，還可促進骨髓中中性粒細胞和干祖細胞釋放入外周血中，使中性粒細胞釋放花生四稀酸和白細胞堿性磷酸酶及髓過氧化物酶，這些物質(zhì)可能參與或誘發(fā)免疫反應［4］，屬于G－CSF的一般不良反應表現(xiàn)。出現(xiàn)上述癥狀時，及時告知醫(yī)生，指導患者注意休息，多飲開水，觀察體溫變化；用藥前詢問患者有無藥物過敏史，用藥后觀察有無不良反應，做好解釋溝通工作。

2.1.5 環(huán)境及物品準備 本組患者均在干細胞分離采集病房接受治療，每日紫外線消毒儀消毒病房；病房內(nèi)配備各類急救儀器及藥品。

2.2 采集中護理

2.2.1 穿刺靜脈的選擇 外周血干細胞采集時間較長（2～3h），為減少患者痛苦，保證外周血干細胞采集質(zhì)量，一般選擇兩條靜脈通路：一條為頸內(nèi)或左股靜脈（14G深靜脈導管）；另一條為外周靜脈（18G封閉式留置針），靜脈置管另一端分別連接分離套件動、靜脈端。本組95例中，80例采用深靜脈、外周靜脈置管，15例采用2條外周靜脈置管。15例患者在采集過程中因血管局部痙攣，出現(xiàn)出血不暢現(xiàn)象，適當減慢血流速度、調(diào)整穿刺點位置、指導患者穿刺處肢體做捏皮球動作和間斷扎止血帶后均恢復采集，但采集時間明顯延長。這提示我們，采集前應做好穿刺靜脈評估，若選取外周靜脈置管，宜選擇彈性好、管徑粗直、無靜脈瓣且遠離關節(jié)、不影響活動的血管，平日盡量不在此處采血及輸液，并指導患者進行握拳訓煉。

2.2.2 不良反應的觀察 （1）低鈣反應：本組有15例患者，行采集分離術約1h后，出現(xiàn)不同程度的口角麻木、肢體輕微抽搐現(xiàn)象。抽搐持續(xù)時間維持在2～3min不等，反復出現(xiàn)，這與采集分離時間過長、櫞酸鈉與血內(nèi)游離的鈣離子結合而導致低鈣血癥有關。立即予減慢血流速度，根據(jù)全血處理量每2000ml補充葡萄糖酸鈣10ml，靜脈緩慢注射10%葡萄糖酸鈣稀釋液（防止因速度過快而出現(xiàn)高鈣血癥，甚至發(fā)生心跳驟停［5］），對患者進行解釋、安慰。15例患者均于10～15min后緩解。（2）穿刺處滲血、血腫及失?。罕窘M患者因疾病關系，凝血功能均較正常人偏低，其中13例患者血小板計數(shù)為（7～12）×109/L，32例為（25～50）×109/L，這與肝臟損害以及纖維化的嚴重性直接相關?；颊叨嘤衅つw、牙齦、鼻腔出血，穿刺時也易出現(xiàn)穿刺點滲血或血腫，嚴重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血，危及生命。穿刺前充分選擇好穿刺途徑，評估患者的外傷史、手術史、放療史、靜脈血栓形成史、配合程度、穿刺部位的活動程度等；有計劃地選擇血管、導管型號、穿刺角度、穿刺部位，避免同一部位反復穿刺導致血管損傷或誤入動脈，提高一次置管成功率，減少置管引起的出血、血腫。本組出現(xiàn)穿刺部位滲血8例、血腫4例，予以穿刺點處無菌紗布壓迫10～15min后，局部彈力繃帶加壓包扎；靜脈穿刺誤穿入腹腔1例，發(fā)現(xiàn)后退出穿刺針，穿刺部位無菌紗布壓迫，重新選擇穿刺部位。（3）肝肺綜合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）：HPS是指慢性肝功能不全患者因肺部氣體交換障礙、肺內(nèi)血管擴張而導致的低氧血癥［6］，也是常見于慢性肝臟疾病晚期的嚴重并發(fā)癥［7］。失代償期肝硬化患者不但有腹水癥狀，更存在缺氧現(xiàn)象，長時間分離采集、平臥位可導致缺氧加重，表現(xiàn)為仰臥呼吸、不同程度的胸悶氣促。本組有10例患者出現(xiàn)上述癥狀，立即給予吸氧、取半臥位，每隔15～30min測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度（維持血氧飽和度值≥95%），癥狀均緩解，順利完成采集。焦鶴仙［8］曾報道氧療在HPS患者的治療中具有突出的價值，可以有效改善患者的低氧血癥。

2.3 采集后護理 采集結束后，拔除外周留置針，按壓穿刺部位10min以上；暫時保留深靜脈置管，以無菌紗布包扎并妥善固定，待外周血干細胞經(jīng)股動脈植入肝動脈后再拔除。目的是減少外周血干細胞在外界環(huán)境中的滯留時間，便于能快速植入患者體內(nèi)，提高有效性；同時避免因倉促拔管而導致的穿刺處出血、血腫甚至是局部假性動脈瘤的形成。深靜脈置管拔管后，常規(guī)壓迫止血15～20min，結合患者的凝血情況靈活掌握時間；24h內(nèi)觀察穿刺處有無出血，禁止熱敷穿刺部位。

3 小結

目前，對于失代償期肝硬化的治療尚無明確的最佳方法，自體干細胞移植治療失代償期肝硬化作為一種新技術具有較好的應用前景。由于外周血干細胞來自患者自身，無免疫排斥，且獲取方式較為簡便，不會對患者的治療造成時間上的延誤。在外周血干細胞采集過程中加強護理干預，不僅能有效減輕患者的恐懼心理，提升患者對治療的配合度，還能大大提高自體外周血干細胞的采集成功率，減少不良反應的發(fā)生。

［1］李翠瑩，趙景蘭，張利，等.臍血與自體外周血干細胞移植治療肝硬化腹水的療效比較［J］.中國輸血雜志，2010，3（23）：182－184.

［2］中華醫(yī)學會肝病學分會，感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中華肝臟病雜志，2011，19（1）：15.

［3］邵曉冬，郭曉鐘.CD34＋細胞含量對自體骨髓干細胞移植治療肝硬化療效的影響［J］.臨床肝膽病雜志，2012，28（2）：127.

［4］葉青青，蔡君，聶錚，等.重組人粒細胞刺激因子在乳癌治療中不良反應的分析［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2011，19（1）：76－77.

［5］丁思矯，鄧春江，陸穎，等.外周血干細胞采集的監(jiān)護及不良反應的處理［J］.黑龍江醫(yī)學，2009，33（11）：860.

［6］曹俊梅，郭永澤，葛素蘭，等.生長抑素與丹參注射液聯(lián)用治療肝硬化伴肝肺綜合征臨床研究［J］.河北醫(yī)學，2012，34（19）：2903－2904.

［7］霍硯淼，孫勇偉，吳志勇.肝肺綜合征發(fā)病機制和診斷治療［J］.外科理論與實踐，2009，14（1）：103－106.

［8］焦鶴仙.38例肝肺綜合癥患者氧療的效果觀察及護理［J］.中國老年保健醫(yī)學，2015，13（1）：117.