口腔護(hù)理配合刷牙預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及其不良事件的臨床對(duì)照研究

俞荷花，邵小平

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 急救科，上海200003）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是ICU病房中最常見(jiàn)的院內(nèi)感染之一。ICU中VAP的感染率波動(dòng)在9%～45%，且一旦感染VAP，病死率高達(dá)50%；除此之外，VAP還可造成住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加［1］?？刂芕AP的感染率是ICU亟待解決的問(wèn)題之一。VAP的主要發(fā)病機(jī)制是氣管插管導(dǎo)致口腔和氣道的機(jī)械性損傷、氣道干燥、氣道纖毛黏液屏障的破壞和防御能力降低、病原菌清除能力減弱。此外，氣管插管后口腔長(zhǎng)期得不到有效護(hù)理可導(dǎo)致口咽部微環(huán)境改變、病原菌定殖和牙菌斑生成。當(dāng)口咽部病原菌被吸入防御能力已降低的呼吸道時(shí)，極易發(fā)生VAP［2］。近年來(lái)，循征醫(yī)學(xué)證據(jù)表明有效的口腔護(hù)理可能會(huì)降低VAP發(fā)生率，利用抗菌藥亦可以降低發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，但無(wú)論是抗生素還是抗菌藥都未能降低ICU患者病死率、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間［3］。在口腔護(hù)理中，對(duì)于牙菌斑的控制是個(gè)挑戰(zhàn)。回顧既往的口腔護(hù)理策略，主要專注于口咽局部使用抗生素或抗菌藥。然而，抗生素和抗菌藥雖對(duì)清除黏膜表面和口腔中游離病原菌有效，但對(duì)抑制牙菌斑生長(zhǎng)作用甚微，這是因?yàn)檠谰弑砻嬗幸粚由锉荒?，抗生素或抗菌藥難以透過(guò)生物被膜進(jìn)入牙菌斑殺滅細(xì)菌，加之ICU口腔護(hù)理時(shí)使用的海綿似乎對(duì)牙菌斑的清除效果有限［4］。因此，在口腔護(hù)理中加入刷牙的步驟，機(jī)械性清除牙菌斑理論上能否更有效地預(yù)防VAP的發(fā)生及其導(dǎo)致的不良事件是值得探討的問(wèn)題。本研究對(duì)此進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年6月至2012年6月收入我科ICU病房并接受氣管插管者共712名患者，其中568名排除，144名符合入選標(biāo)準(zhǔn)，122名最終簽訂知情同意書并入選。根據(jù)入院時(shí)間先后將患者分為：對(duì)照組60名，觀察組62名。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲且＜65歲；入組前無(wú)肺部感染；氣管插管及機(jī)械通氣預(yù)期時(shí)間＞48h；患者生存預(yù)期時(shí)間＞48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)齒或缺齒達(dá)1/3以上；肺炎患者或疑似肺炎；插管前或插管時(shí)存在誤吸；氣管切開(kāi)患者或48h內(nèi)將行氣管切開(kāi)術(shù)者；懷孕；氯已定過(guò)敏者；入院前已插管者；預(yù)期插管時(shí)間＜48h者；生存時(shí)間＜48h者；免疫抑制患者或接受免疫抑制治療；腫瘤患者。

1.2 研究方法 對(duì)照組行標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理，即以含0.12%氯已定的漱口液清洗口腔。觀察組為標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理＋刷牙。護(hù)士每6h（6：00、12：00、18：00、24：00）執(zhí)行口腔護(hù)理流程。（1）對(duì)照組：首先，保持仰頭約30°，待口咽分泌物吸引完畢后給吸入純氧2min，使用含有20ml 0.12%氯已定漱口液的醫(yī)用海綿清洗牙列、舌、口腔黏膜表面，再用10ml 0.12%氯已定漱口液注入口腔，30s后吸出口腔內(nèi)所有液體。（2）觀察組：除了上述標(biāo)準(zhǔn)的口腔護(hù)理流程外，護(hù)士再使用牙刷（每周更換1次）按照齒列前表面、齒列后表面、齒列咀嚼面、牙齦線、舌的順序刷牙2min（經(jīng)鼻氣管插管和氣管切開(kāi)患者，采用軟毛刷蘸取0.12%氯已定漱口，用以上順序刷牙；經(jīng)口氣管插管患者，打開(kāi)口插管固定器，取出牙墊后，采用軟毛刷蘸取0.12%氯已定漱口，用以上順序刷牙。其中清醒患者囑患者張口，對(duì)張口困難和昏迷患者，采用壓舌板協(xié)助患者張口）。

1.3 觀察指標(biāo) 患者均隨訪28d，觀察其28d VAP發(fā)病率（臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：新出現(xiàn)或新進(jìn)展的肺部陰影伴呼吸道黃膿痰，且外周血白細(xì)胞＞10 000個(gè)/mL或體溫＞38°C。微生物學(xué)確診標(biāo)準(zhǔn)：至少1次纖支氣鏡刷檢物培養(yǎng)出致病菌≥103cfu/ml或支氣管灌洗液培養(yǎng)出致病菌≥105cfu/ml），以及機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、無(wú)需使用抗生素時(shí)間、ICU住院病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用計(jì)數(shù)及百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)或Mann－Whitney檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 兩組患者入組時(shí)的基本特征和基礎(chǔ)值見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)兩組患者在年齡、性別、齒數(shù)、病因、體溫、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、插管前抗生素使用率等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 VAP發(fā)生率及病原學(xué)種類 122人中共38人臨床診斷為VAP（31.1%），其中對(duì)照組VAP發(fā)生率為33.3%，而觀察組VAP發(fā)生率為29.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝30.0，P＝0.60）。在38名臨床診斷患者為VAP的患者中，共29名病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性，培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)76.3%，其中葡萄球菌屬最多，共5例（24.1%）、嗜血桿菌屬3例（10.3%）、肺炎鏈球菌屬3例（10.3%）、銅綠假單胞桿菌3例（10.3%）、鮑曼不動(dòng)桿菌3例（10.3%）、嗜麥芽假單胞桿菌3例（10.3%）、白色念珠菌3例（10.3%）、肺炎克雷伯桿菌3例（10.3%）、洋蔥克雷伯菌屬2例（6.9%）、近光滑念珠菌1例（3.4%）。其中，對(duì)照組細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為16/20，觀察組培養(yǎng)陽(yáng)性率為13/18，組間培養(yǎng)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝20.6，P＝0.57）。

2.3 兩組患者其他相關(guān)臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、使用抗生素時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 患者一般情況比較

表2 兩組患者其他相關(guān)臨床指標(biāo)比較

3 討論

3.1 本研究主要評(píng)價(jià) ICU機(jī)械通氣患者在口腔護(hù)理時(shí)加入刷牙步驟對(duì)預(yù)防VAP的影響。我們的結(jié)果表明，在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理流程后加入刷牙步驟，盡管這項(xiàng)措施簡(jiǎn)單、安全，但并不能降低VAP的發(fā)生率，也未能減少患者對(duì)抗生素的暴露和醫(yī)療資源的使用。

不徹底的口腔護(hù)理是口腔細(xì)菌繁殖和牙菌斑生長(zhǎng)的重要因素，ICU患者中牙菌斑細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率達(dá)23%～60%［5］。目前認(rèn)為大多數(shù)VAP的病原性機(jī)制是因?yàn)槲肟凇⒀什慷ㄖ车奈⑸铮?］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，從肺部分離出的病原菌的基因型和從牙菌斑分離出的同類病原菌的基因型幾乎一致［7］。因此，理論上講，加強(qiáng)口腔護(hù)理可以減少院內(nèi)呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者對(duì)口腔護(hù)理中使用抗菌藥或抗生素是否可降低VAP的發(fā)生率進(jìn)行了研究，然而對(duì)使用牙刷清除牙菌斑是否可進(jìn)一步降低VAP的發(fā)生率的研究鮮有報(bào)道。

3.2 國(guó)內(nèi)外對(duì)預(yù)防VAP的護(hù)理干預(yù)研究 Chan等［3］的一篇囊括了11項(xiàng)RCT試驗(yàn)的 Meta分析評(píng)價(jià)了口腔對(duì)于VAP發(fā)生率的影響。在亞組分析中，口腔使用抗生素并未降低VAP的發(fā)生率，但口腔使用抗菌藥可降低VAP的發(fā)生率［8］。另一項(xiàng)由Carvajal等［9］報(bào)道的Meta分析也顯示氯已定漱口液可以降低VAP，但病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間則未降低?？紤]到刷牙可以降低齲齒和牙周病，但其是否可以VAP仍有爭(zhēng)議。3個(gè)最新的RCT［10－12］顯示不能降低 VAP的發(fā)生率，但在另一項(xiàng)RCT［13］中，口腔護(hù)理時(shí)未使用氯已定消毒液則刷牙可顯著降低VAP的發(fā)生率。一篇由Alhazzani等［14］報(bào)道的Meta分析共納入6篇RCT評(píng)價(jià)口腔護(hù)理中加入刷牙步驟對(duì)機(jī)械通氣患者的影響，其結(jié)論顯示刷牙未能降低VAP的發(fā)生率，同樣未能降低患者病死率、縮短住院時(shí)間。我們研究也顯示，口腔護(hù)理中加入刷牙步驟未能降低VAP的發(fā)生率。

4 總結(jié)

我們的研究有一定的局限性。首先，我們對(duì)牙菌斑在刷牙前后的改變未做的定量評(píng)估和病原學(xué)檢測(cè)。其次，對(duì)于刷牙可能帶來(lái)的并發(fā)癥，如出血、氣管插管移位等我們沒(méi)有和標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理組比較。另外，本研究是單中心的隨機(jī)對(duì)照研究，其結(jié)論是否可推及其他ICU病房，還有待考證。在試驗(yàn)過(guò)程中，雖然對(duì)專家組和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者實(shí)施了盲法，但因床位護(hù)士執(zhí)行刷牙操作和口腔護(hù)理流程，對(duì)其盲法幾乎不可能。最后，由于目前在口腔護(hù)理某些問(wèn)題上仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化指南（如氯已定漱口液的藥物濃度、每天刷牙次數(shù)、刷牙的持續(xù)時(shí)間等），所以更為頻繁的干預(yù)措施是否有效還有待研究?？偠灾?，就我們的試驗(yàn)數(shù)據(jù)而言，在口腔護(hù)理流程中加入刷牙流程尚不能降低VAP發(fā)生率。

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