顱腦疾病氣管插管患者氣道濕化方法的效果比較

楊雪蓮，趙慶華，余 華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 400016)

·臨床護(hù)理·

顱腦疾病氣管插管患者氣道濕化方法的效果比較

楊雪蓮，趙慶華△，余 華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 400016)

氣管插管對解決呼吸道梗阻，搶救生命有重要的作用，而一旦氣管插管后，鼻咽部對氣體的溫濕化重要作用就消失了[1]，未經(jīng)溫濕化的氣體吸入后導(dǎo)致下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干燥及排痰不暢，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染、肺不張。與氣管切開比較，氣管插管患者氣道阻力高，痰液排除的通道更長，不便咳痰和吸引，如何采用合適的氣道濕化方法，使得患者痰液易于排除，減少肺部感染是氣道管理的重點(diǎn)工作。目前臨床上氣道濕化的方法較多，包括間斷推注濕化法、輸液管持續(xù)滴入法、注射泵持續(xù)濕化法、人工鼻法、低流量持續(xù)霧化法、霧化加濕[2]等，哪種方法更好尚無定論[3]。顱腦疾病患者因意識障礙或神經(jīng)功能障礙易出現(xiàn)咳嗽反射減弱，排痰能力下降，呼吸抑制[4]，在選擇濕化方法上應(yīng)有所不同，本文旨在探討顱腦疾病氣管插管應(yīng)用不同氣道濕化方法的效果及其對呼吸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2013年2月入住本院神經(jīng)外科的氣管插管患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識障礙，或其他原因致呼吸異常需要行氣管插管的患者；(2)無需機(jī)械通氣治療者；(3)年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣管插管時(shí)間小于3 d；(2)氣管插管后3 d內(nèi)需要機(jī)械通氣治療者；(3)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷患者存在代謝性因素影響本研究的主要觀察指標(biāo)值者。按設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)納入128例患者，中途出院5例，中途出現(xiàn)代謝障礙退出3例，有效病例120例，其中高血壓腦出血31例，后顱窩占位術(shù)后34例，蛛網(wǎng)膜下腔出血30例，重型顱腦損傷25例。按照時(shí)間先后分為3組，A組39例，B組40例，C組41例。所有患者均知情同意，意識障礙者均取得家屬知情同意。

1.2 方法 所有入選病例均使用管徑為12Fr的一次性帶閥吸痰管開放式吸痰，氣道濕化液體均使用0.45%的氯化鈉溶液進(jìn)行濕化[5]。研究方法實(shí)施及數(shù)據(jù)采集均由工作5年以上護(hù)師，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后完成。A組：用500 mL 0.45%的氯化鈉溶液連接貝朗精密輸液器，延長管前段與吸氧管前段共同插入氣管插管套管內(nèi)5～8 cm;根據(jù)痰液的黏稠程度調(diào)節(jié)精密輸液器滴入速度為5～10 mL/h。B組：用500 mL 0.45%的氯化鈉溶液連接普通輸液器，輸液器末端放入氧氣霧化器的貯液罐中，霧化器與患者氣管插管連接。調(diào)節(jié)輸液器緩慢滴入，保持霧化器內(nèi)持續(xù)有0.45%的氯化鈉，以4～6 L/min氧氣持續(xù)霧化吸入。C組：使用MR850濕化器(美國：費(fèi)雪派克)和RT308氧療裝置，延長管和三通連接患者氣管插管。氧氣通過氧氣表接入，再通過簡易空氧混合器進(jìn)入到濕化器中。

1.3 觀察指標(biāo) (1)氣道痰液黏稠度，每小時(shí)評估患者痰液黏稠度，Ⅰ度痰液計(jì)1分，Ⅱ度痰液計(jì)2分，Ⅲ度痰液計(jì)3分，共計(jì)評估72 h。(2)每日早晚兩次評估患者血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)，pH值、PaO2和PaCO2。(3)記錄患者濕化3 d內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)算出平均每日醫(yī)療費(fèi)用。(4)統(tǒng)計(jì)患者濕化前3 d相關(guān)的護(hù)理工時(shí)，計(jì)算出平均每日護(hù)理工時(shí)[6]。(5)3 d后根據(jù)體溫，血像及胸部CT判斷患者有無肺部感染。

2 結(jié) 果

2.1 3組氣管插管濕化后氣道痰液黏稠度的比較 第1天3組患者氣道痰液黏稠度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第2天及第3天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組較另外2組有顯著優(yōu)勢，B組優(yōu)于A組。見表1。

表1 3組氣道痰液黏稠度比較(n)

2.2 3組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 3組PaO2和PaCO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多重比較結(jié)果示B、C組間的PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但它們都明顯高于A組；對于PaO2B組最高，其次是C組，最低是A組。3組每天血?dú)夥治鐾瑯语@示了PaO2和PaCO2均有差異，見表2、3。

2.3 不同病種間血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 采用單因素的方差分析及組間多重比較得出B組方法對不同病種的PaO2和PaCO2影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中以對后顱窩占位術(shù)后患者PaO2和PaCO2影響最為顯著，見表4。

2.4 其他結(jié)果比較 對于耗時(shí)來說，A、B組都顯著高于C組，A、B組之間差異不顯著；C組花費(fèi)最高，其次是B組，A組花費(fèi)最低；3組3 d后肺部感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表2 3組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

表3 3組每天血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

表4 不同病種間血?dú)夥治鼋Y(jié)果的比較

表5 3組其他指標(biāo)比較

3 討 論

氣管插管建立人工氣道以后，患者在吸入氣體時(shí)不能對吸入氣體加溫加濕，造成下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干結(jié)及排痰不暢。顱腦疾病患者多有意識障礙及自主排痰能力降低，氣管插管后更易出現(xiàn)痰液黏稠及肺部感染，為患者提供一個(gè)合適的濕度環(huán)境，對保持患者呼吸道通暢、預(yù)防及控制肺部感染尤為重要[4]。精密輸液器濕化是利用精密輸液器持續(xù)向氣管內(nèi)恒速滴注濕化液，常規(guī)5～10 mL/h，根據(jù)痰液的性狀調(diào)節(jié)滴入速度。低流量持續(xù)霧化組是利用4～6 L/min的氧氣以高速氣流通過霧化器細(xì)孔噴嘴時(shí)，在噴嘴周圍產(chǎn)生負(fù)壓攜帶貯液罐藥液卷進(jìn)高速氣流并將其粉碎成大小不一的霧滴，大顆粒的霧滴被噴嘴兩側(cè)擋板攔截碰撞落回貯液罐內(nèi)重新霧化，剩下細(xì)小的霧粒以一定的速度噴出隨著氣流被吸入肺部深處。一次性MR850濕化系統(tǒng)雙加熱式呼吸機(jī)濕化管道濕化是采用雙加熱的主動加熱加濕方式，對濕化器和呼吸回路均有加熱作用。通過加熱濕化器使得濕化器出口處的氣體為37 ℃，這些第1次被加溫加濕的氣體經(jīng)過吸氣管路時(shí)會因冷凝產(chǎn)生一定的冷凝水，回路內(nèi)的加熱絲會對冷凝水加熱，使其蒸發(fā)，補(bǔ)充到氣體中；氣體到達(dá)管路末端時(shí)，溫度為40 ℃；氣體再經(jīng)過延長管時(shí)，會因其內(nèi)無加熱絲加熱而降低3 ℃；最終輸達(dá)氣管插管處的為37℃，相對濕度為100%的最佳濕化氣體。氣道濕化方法原理各異，目的都是將未經(jīng)口鼻腔濕化的空氣增加濕度后再達(dá)到肺部，本研究中3種氣道濕化方法患者痰液黏稠度均有降低，說明3種氣道濕化方法均能起到一定的加濕的作用。

本研究結(jié)果顯示，在濕化效果方面，精密輸液器組患者濕化效果較差，持續(xù)低流量霧化組效果居中，MR850濕化系統(tǒng)組最佳。第1天效果對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因可能為氣管插管第1天患者因?yàn)楦稍餁怏w造成的痰液黏稠還不明顯。低流量持續(xù)霧化組，利用氧氣驅(qū)動形成可吸入的水霧，研究表明氧氣流量為6～8 L為最佳[2]，更容易形成可吸入的小霧粒，但為了減少持續(xù)高濃度吸氧對患者的影響，本研究采用4～6 L/min氧氣，對濕化效果有一定的減弱，但較之精密輸液器組直接水滴滴入有更好的效果。MR850濕化組能對氣體加濕的同時(shí)還可以有加溫作用，故其氣道濕化的效果最佳。濕化效果越好，溫度越接近人體溫度，能更好地維持氣道黏膜細(xì)胞的完整及纖毛的正常運(yùn)動，有利于分泌物排出，使形成痰痂的機(jī)會減少，減少發(fā)生肺不張的機(jī)會。分泌物從肺部排出的時(shí)間越短，細(xì)菌排出就越快，細(xì)菌繁殖及感染的機(jī)會就越少。3組3 d內(nèi)的肺部感染率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明痰液性狀是影響肺部感染的因素之一，而意識狀態(tài)，是否誤吸，排痰能力也會影響感染發(fā)生率，論證這一點(diǎn)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量，延長觀察時(shí)間進(jìn)行研究。

本研究結(jié)果表明低流量持續(xù)霧化組對PaO2的影響最為明顯，這與其需要使用較高濃度的氧氣驅(qū)動濕化液體有關(guān)，而精密輸液器組患者只需要常規(guī)吸氧即可，MR850組雖仍需要氧氣驅(qū)動，但因?yàn)槠溆幸粋€(gè)簡易的空氧混合器在不增加氧氣流量的情況下能一定程度地?cái)U(kuò)大氣流量使得霧化微粒更小，故不用較高濃度的氧氣。故低流量持續(xù)霧化組，雖濕化效果好能較好的控制患者痰液的性狀，但其本身需要4 L以上的氧氣流量帶動，對需要低流量氧氣吸入的患者不適宜。不同病種血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較可見，不同病種患者使用不同濕化方法對血?dú)鈖H值的影響不大，而不同濕化方法對不同病種患者的PaCO2及PaO2影響存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組間比較證實(shí)低流量持續(xù)霧化組濕化對后顱窩疾病患者的PaCO2及PaO2的影響最為明顯。后顱窩疾病患者術(shù)后易出現(xiàn)后組顱神經(jīng)或腦干呼吸相關(guān)核團(tuán)受損而導(dǎo)致呼吸功能受損，出現(xiàn)呼吸動度減弱、頻率降低以致CO2排除不足、血?dú)釶aCO2增高。低流量持續(xù)霧化組使用高濃度的氧氣吸入使得患者PaO2增高，高PaO2能抑制呼吸并引起CO2潴留，進(jìn)一步增高患者PaCO2，易造成酸堿平衡紊亂和電解質(zhì)失衡。

MR850系統(tǒng)濕化組日均護(hù)理工時(shí)數(shù)較其余兩組低，與其濕化適度，較少出現(xiàn)濕化過度患者反復(fù)需要吸痰情況或濕化不足患者痰液難于咳出需反復(fù)調(diào)節(jié)濕化系統(tǒng)有關(guān)；還與其可使用普通輸液器自動滴入濕化液體，不用反復(fù)調(diào)節(jié)確認(rèn)濕化液的多少有關(guān)；但因?yàn)樾枰狹R850濕化系統(tǒng)及RT308管道導(dǎo)致日均花費(fèi)比較其余兩組高；低流量持續(xù)氣道濕化組同樣因?yàn)闈窕Ч?，其護(hù)理工時(shí)數(shù)少于精密輸液器組；霧化器與精密輸液器價(jià)格相差不大故B組和C組日均費(fèi)用差別不大。不同的氣道濕化方法用于顱腦疾病氣管插管患者各有優(yōu)缺點(diǎn)，MR850系統(tǒng)濕化組濕化效果最佳，護(hù)理工時(shí)低，與其他同類研究結(jié)果一致為最優(yōu)[7-8]，但其費(fèi)用較高，且需要專用的MR850濕化系統(tǒng)和RT308氧療裝置，基層醫(yī)院不易普及；持續(xù)低流量霧化組濕化效果可靠，日均費(fèi)用低，簡單易行，但不適合需要低流量吸氧的患者，后顱窩疾病患者使用時(shí)，建議加強(qiáng)血?dú)夥治霰O(jiān)測，警惕酸堿平衡紊亂；精密輸液器組濕化效果尚可，日均費(fèi)用低，操作簡單，無需氧氣驅(qū)動，適用范圍較其余兩組廣泛。故應(yīng)結(jié)合患者不同病情和情況選擇不同的氣道濕化方法，以達(dá)到在保持正常的纖毛運(yùn)動、稀釋痰液、預(yù)防肺部感染目的，同時(shí)減少濕化方法對患者呼吸及血?dú)獾挠绊憽?/p>

[1]施毅，陳正堂．現(xiàn)代呼吸病治療學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2002.

[2]王寧,金麗萍.持續(xù)小劑量氧氣霧化濕化降低人工氣道患者肺部感染的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(7):602-603.

[3]賴玉蓮.可調(diào)節(jié)精密輸液器在氣道濕化中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(14):1298-1299.

[4]Selvaraj N.Artificial humidification for the mechanically ventilated patient[J].Nurs Stand,2010,25(8):41-46.

[5]李純.0.45%氯化鈉溶液與碳酸氫鈉溶液用于氣道濕化的效果比較[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(14):1621-1622.

[6]劉華平,鞏玉秀,么莉,等.護(hù)理工時(shí)測量方法的研究[J].中國護(hù)理管理,2007,7(10):27-29.

[7]唐夢琳, 張順基, 楊翠. 機(jī)械通氣帶加熱絲呼吸回路濕化效果分析[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(13):1202-1204.

[8]McNamara DG, Asher MI, Rubin BK,et al.Heated humidification improves clinical outcomes, compared to a heat and moisture exchanger in children with tracheostomies[J]. Respir Care,2014,59(1):46-53.

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.18.053

2010年國家臨床重點(diǎn)?？谱o(hù)理建設(shè)項(xiàng)目(財(cái)社2010年[305]號)。

楊雪蓮(1981-)，護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理工作。

△通訊作者，E-mail:qh20063@163.com。

R74

C

1671-8348(2015)18-2588-02

2014-12-08

2015-02-16)