不同協(xié)作模式下高血壓患者門診就醫(yī)與協(xié)作服務(wù)評價(jià)研究

徐 靜，葛運(yùn)運(yùn)，錢東福

(南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京 210029)

·衛(wèi)生管理·

不同協(xié)作模式下高血壓患者門診就醫(yī)與協(xié)作服務(wù)評價(jià)研究

徐 靜，葛運(yùn)運(yùn)，錢東?！?/p>

(南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京 210029)

21世紀(jì)以來，以高血壓為代表的慢性非傳染性疾病已成為危害百姓健康的主要公共衛(wèi)生問題，它們具有病程長，難治愈等特點(diǎn)，給家庭和社會都帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。而融預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育等為一體的社區(qū)防治被證明是慢性病干預(yù)的重要策略[2]，引導(dǎo)慢性病患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對慢性患者病情的掌握，是目前慢性病管理的重要手段。但是，由于設(shè)備條件有限、人員素質(zhì)不高等因素限制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠提供的服務(wù)質(zhì)量并不高。在這樣的現(xiàn)實(shí)情況下，建立大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的合作和協(xié)調(diào)機(jī)制，提高社區(qū)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，成為了我國醫(yī)改的一個(gè)重要方面。近年來，各地政府因地制宜，紛紛出臺相關(guān)政策鼓勵大醫(yī)院與社區(qū)之間協(xié)作模式的建立。其中，較為突出的模式有大醫(yī)院直管社區(qū)模式、醫(yī)療集團(tuán)模式、松散協(xié)作模式等。

本研究選取了在武漢直管模式和鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)模式下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的高血壓患者為調(diào)查對象，從門診就醫(yī)行為角度分析不同模式下高血壓患者就醫(yī)行為特征及其對獲得醫(yī)療服務(wù)的感知情況，以了解不同協(xié)作模式提供衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀及其對高血壓患者就醫(yī)行為的影響，為協(xié)作模式下改進(jìn)高血壓患者醫(yī)療服務(wù)提供理論支持和政策建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 考慮到所選地區(qū)的人口水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度應(yīng)當(dāng)區(qū)別不大，根據(jù)典型抽樣，本研究選取了來自以“醫(yī)療集團(tuán)”為特點(diǎn)的鎮(zhèn)江某協(xié)作模式下的3所社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和以“直管模式”為特點(diǎn)的武漢某協(xié)作模式下的3所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診患者作為研究對象。選擇的樣本是患有高血壓的當(dāng)?shù)鼐用?，篩選標(biāo)準(zhǔn)：(1)調(diào)查前一年內(nèi)，不僅接受過大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)也接受過社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)；(2)年齡18～80歲；(3)調(diào)查樣本社區(qū)的長期居民；(4)愿意參與這項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的高血壓并發(fā)癥；(2)患有癌癥、艾滋病等。

1.2 方法 采用分層隨機(jī)抽樣的方法，利用已設(shè)計(jì)完成的問卷，對每一個(gè)協(xié)作模式的核心醫(yī)院及與其協(xié)作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)查，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診患者對所處協(xié)作模式的認(rèn)知評價(jià)。根據(jù)知情同意原則，共計(jì)發(fā)放社區(qū)門診患者問卷668份,回收652份，有效問卷回收率97.6%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 Epidata3.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況 在本次調(diào)查的625例高血壓患者中，男271例(43.4%)，女381例(58.44%)；年齡60歲以下的有140例(22.4%)，60～70歲258例(41.3%)，70～80歲的254例(38.96%)；已婚的有560例(89.6%)，未婚或離異、喪偶的有92例(14.11%)；教育程度為小學(xué)及以下的有252例(40.3%)，中學(xué)的有292例(46.7%)，?？萍耙陨系挠?08例(16.56%)。

2.2 就醫(yī)情況 結(jié)果顯示，醫(yī)療集團(tuán)模式和直管模式下，患者對所患高血壓通常就診機(jī)構(gòu)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的比例分別為91.1%和53.4% (χ2=108.679,P<0.05)。直管模式下，37.5%的患者對于所患慢性病常去就診機(jī)構(gòu)為縣級以上大醫(yī)院，9.0%為私人診所及其他；而醫(yī)療集團(tuán)模式下，比例分別為5.9%和3.0%?？傮w來說，32.0%的患者表示每次就診會選擇同一個(gè)醫(yī)生。兩個(gè)模式下患者對是否找同一個(gè)醫(yī)生的選擇差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有受訪患者中77.9%的表示對高血壓有固定的治療方案，22.1%的表示無固定診療方案。在表示有固定治療方案的患者中，63.11%表示其治療方案由社區(qū)醫(yī)生制訂，34.84%表示方案由大醫(yī)院醫(yī)生制訂，2.05%表示其目前治療方案由社區(qū)醫(yī)生與大醫(yī)院醫(yī)生溝通后制訂。見表1。

表1 高血壓患者門診就醫(yī)情況[n(%)]

2.3 患者對協(xié)作服務(wù)情況的認(rèn)知評價(jià) 總體上，患者認(rèn)為在社區(qū)可以得到大醫(yī)院醫(yī)生診療服務(wù)的比例較少，僅為27.2%。對于在社區(qū)是否能夠買到大醫(yī)院醫(yī)生開的藥，總體上32.6%表示可以獲得。直管模式下認(rèn)為能夠獲得大醫(yī)院所開藥品的比例較少，兩個(gè)模式間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.628,P<0.05)。

表2 患者對協(xié)作服務(wù)情況的認(rèn)知評價(jià)[n(%)]

在醫(yī)療集團(tuán)模式和直管模式下，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生了解其慢性病歷史的患者比例分別為69.9%和48.0% (χ2=30.789,P<0.05)。相較而言，居民認(rèn)為大醫(yī)院醫(yī)生了解自己慢性病病史的比例普遍較低，約為25.8%。直管模式下，29.7 %的患者認(rèn)為大醫(yī)院醫(yī)生了解自身病史，比例高于醫(yī)療集團(tuán)模式。見表3。

表3 高血壓患者認(rèn)為醫(yī)生是否了解自己慢性病病史情況[n(%)]

2.4 高血壓患者對協(xié)作服務(wù)的滿意度分析 總體來看，患者普遍認(rèn)為大醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生之間關(guān)于患者的信息交流情況較少。直管模式和醫(yī)療集團(tuán)模式下，患者認(rèn)為大醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生之間關(guān)于患者的信息交流情況較少的比例分別為83.6%和67.2%；醫(yī)療集團(tuán)模式下認(rèn)為醫(yī)生間信息交流情況較多/一般的比例高于直管模式。調(diào)查對象對醫(yī)院和社區(qū)協(xié)作的滿意度情況很低，直管模式和醫(yī)療集團(tuán)模式下僅有8.0%和7.9%的患者對機(jī)構(gòu)間的協(xié)作服務(wù)滿意，兩個(gè)模式下患者滿意度評價(jià)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表4 高血壓患者對協(xié)作服務(wù)的滿意度分析[n(%)]

3 討 論

3.1 基本情況 醫(yī)院直管社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)模式和醫(yī)療集團(tuán)模式，是目前較常見的協(xié)作緊密的醫(yī)院和社區(qū)協(xié)作模式。李紅麗等[3]對直管模式開展的具體服務(wù)進(jìn)行研究，認(rèn)為直管模式可以提升社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力；楊詩汝等[4]通過對轉(zhuǎn)診患者的治療效果及費(fèi)用方面的評價(jià)，認(rèn)為“直管”模式對患者轉(zhuǎn)診情況有所促進(jìn)。曾耀瑩[5]和王曉波[6]認(rèn)為，鎮(zhèn)江的醫(yī)療集團(tuán)模式的本質(zhì)是一個(gè)縱向到底的醫(yī)療聯(lián)合體，集團(tuán)優(yōu)勢有效地整合了衛(wèi)生資源，提升了社區(qū)的醫(yī)療水平，也使患者滿意度大幅提升。不同的協(xié)作模式在一定程度上搭建了機(jī)構(gòu)間聯(lián)系的平臺，為向患者提供更加優(yōu)良的服務(wù)創(chuàng)造了部分有利的條件和基礎(chǔ)。然而，由于機(jī)構(gòu)的聯(lián)系緊密程度、利益協(xié)調(diào)過程及機(jī)構(gòu)間合作關(guān)系有所區(qū)別，不同協(xié)作模式提供服務(wù)的特點(diǎn)不同，患者對所獲得服務(wù)的感知也不同。

本研究表明，醫(yī)療集團(tuán)模式和直管模式下，高血壓患者在選擇通常門診就診機(jī)構(gòu)時(shí)差異明顯。醫(yī)療集團(tuán)模式下患者對于所患慢性病更愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，沒有固定治療方案或者自己決定治療方案的患者比例低于直管模式。這可能與當(dāng)?shù)鼐用耖L期形成的健康意識有關(guān)。實(shí)行一定的健康教育管理，可以幫助控制社區(qū)慢性病患者病情[7]。然而盡管在直管模式下，醫(yī)院和社區(qū)有著較為緊密的協(xié)作關(guān)系，但研究反映其當(dāng)?shù)鼐用褡晕裔t(yī)療的比例較高，可能與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平有關(guān)。直管模式醫(yī)院和社區(qū)的覆蓋范圍為武漢市經(jīng)濟(jì)稍弱地區(qū)，因此患者水平較低可能也成為影響其就醫(yī)選擇的因素之一。錢東福等[8]指出城市低收入患者更可能選擇自我醫(yī)療。從對接受到協(xié)作服務(wù)的評價(jià)來看，醫(yī)療集團(tuán)模式下患者認(rèn)為社區(qū)可以得到大醫(yī)院服務(wù)和認(rèn)為社區(qū)可以開到大醫(yī)院開的藥的比例高于直管模式。這提示，兩個(gè)模式相比，醫(yī)療集團(tuán)模式下患者對開展的協(xié)作服務(wù)感知更高。

能否在社區(qū)買到大醫(yī)院開的藥是目前社區(qū)就診高血壓患者反映的主要問題，一方面與現(xiàn)行的基本藥物政策、醫(yī)院醫(yī)生的用藥習(xí)慣有關(guān)，也與機(jī)構(gòu)間協(xié)作交流有關(guān)。由于慢性病的治療強(qiáng)調(diào)連續(xù)性，常去大醫(yī)院就診的患者若在社區(qū)無法得到所需藥品，將阻礙其到社區(qū)就診積極性。直管模式下，只有48.0%的患者認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生了解其慢性病史，認(rèn)為大醫(yī)院醫(yī)生了解其病史的患者比例略高于醫(yī)療集團(tuán)模式，這提示在直管模式下，高血壓患者更傾向于到大醫(yī)院就醫(yī)。一方面，這與當(dāng)?shù)鼐用耖L期的就醫(yī)習(xí)慣有關(guān)，另一方面，可能與直管模式宣傳不到位，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度不高有關(guān)。兩個(gè)模式下，患者對于協(xié)作服務(wù)的滿意度評價(jià)均不高，醫(yī)療集團(tuán)模式下患者對醫(yī)生之間信息交流評價(jià)和對協(xié)作服務(wù)的不滿意比例低于直管模式。固然不同醫(yī)院和社區(qū)的協(xié)作模式有不同的服務(wù)提供特點(diǎn)和優(yōu)勢，但作為服務(wù)感受的利益相關(guān)者，患者的評價(jià)與滿意度更應(yīng)是模式進(jìn)行改進(jìn)的方向標(biāo)，可參考患者的主觀體作為醫(yī)療服務(wù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 建議

3.2.1 提高協(xié)作模式的宣傳 調(diào)查反映，樣本患者對醫(yī)院或社區(qū)的協(xié)作模式內(nèi)涵、開展服務(wù)情況的感知較弱，如兩個(gè)協(xié)作模式已開展大醫(yī)院醫(yī)生到社區(qū)坐診服務(wù)，但受訪患者對此項(xiàng)服務(wù)的知曉度并不高?？紤]到大部分患者年紀(jì)較大，對于信息的接收渠道主要包括電視、廣播、報(bào)紙等，建議多通過此類媒體進(jìn)行宣傳[9]。由于大部分慢性病患者的主要活動范圍在社區(qū)，建議借助街道或社區(qū)居委會的板報(bào)、日常宣傳欄等宣傳。且應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生對患者的溝通和講解，告知患者相應(yīng)大醫(yī)院醫(yī)生的坐診信息。

3.2.2 通過雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范慢性病患者就醫(yī)行為 慢性病的治療具有特殊性，盲目在大醫(yī)院治療不僅浪費(fèi)衛(wèi)生資源，也給患者帶來較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。對于一般疾病，應(yīng)引導(dǎo)患者到社區(qū)首診；對于慢性病患者，除了加強(qiáng)公共衛(wèi)生與健康知識宣傳外，應(yīng)鼓勵患者定期到社區(qū)進(jìn)行身體檢查，與社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行溝通；對于病情較重的患者，在本單位參與協(xié)作模式的支持下，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)幫助及時(shí)轉(zhuǎn)診到相應(yīng)定點(diǎn)大醫(yī)院就診或住院。

3.2.3 增進(jìn)醫(yī)生與患者之間的溝通 由于醫(yī)生與患者之間溝通較少，部分患者認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生不了解其慢性病歷史，這不僅造成患者對醫(yī)生的不信任，也會阻礙患者進(jìn)一步到社區(qū)就診。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生承擔(dān)著“守門人”的職責(zé)，且長期與社區(qū)慢性病患者進(jìn)行直接接觸，這要求他們必須掌握本機(jī)構(gòu)管理的患者的病史和病情。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)提高與患者的溝通技巧，熟悉管理患者的病史、用藥史，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任，使社區(qū)的慢性病患者愿意主動地到社區(qū)就診。

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:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.18.048

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(71173118)。

徐靜(1990-)，碩士，主要從事衛(wèi)生管理與政策、衛(wèi)生服務(wù)體系整合研究。

△通訊作者，E-mail:dongfu016@126.com。

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B

1671-8348(2015)18-2577-04

2014-12-18

2015-03-15)