某三甲醫(yī)院中心手術(shù)室開臺時間延誤原因調(diào)查與分析

何 晉,汪 鵬，吳 昊,王云貴Δ

(1．第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400038；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院信息科，重慶 400038；3.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院醫(yī)教部，重慶 400038)

·衛(wèi)生管理·

某三甲醫(yī)院中心手術(shù)室開臺時間延誤原因調(diào)查與分析

何 晉1,汪 鵬2，吳 昊3,王云貴1Δ

(1．第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400038；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院信息科，重慶 400038；3.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院醫(yī)教部，重慶 400038)

精細化內(nèi)涵式管理和高效率運營是醫(yī)院發(fā)展的兩條主線，手術(shù)室作為高成本的資本密集型科室，在精細化內(nèi)涵式管理和高效率運行方面的可挖潛力逐漸成為醫(yī)院管理者關(guān)注的焦點。開臺時間作為手術(shù)室管理和效率的關(guān)鍵點，近年來迅速進入國內(nèi)外研究者的視野而倍受重視。美國一流醫(yī)院準(zhǔn)時開始手術(shù)率為76%[1]。北大醫(yī)學(xué)院附屬三院、廣東省人民醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬一院規(guī)定第一臺手術(shù)開始不得晚于8:30，北京朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、華西醫(yī)院、湘雅醫(yī)院等要求最晚9:00開臺。手術(shù)開臺時間是手術(shù)室時間管理提高工作效率的重要指標(biāo)，是反映醫(yī)院管理能力和水平高低、整體協(xié)作能力和運轉(zhuǎn)效率高低衡量標(biāo)準(zhǔn)之一[2]。手術(shù)開臺時間的延誤，不僅影響手術(shù)間的利用率，增加手術(shù)室成本，延長工作時間，也增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。本文筆者選取了近年某三甲醫(yī)院的部分手術(shù)開臺時間樣本進行統(tǒng)計分析，從手術(shù)流程優(yōu)化角度對各種影響手術(shù)開臺效率的因素進行了分析，介紹了該醫(yī)院圍繞提高手術(shù)室工作效率的綜合管理措施和效果，供讀者討論分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 某院是一所大型三級甲等醫(yī)院，編制床位2 900張，年手術(shù)量50 000余例。某院手術(shù)室分為中心手術(shù)室、?？剖中g(shù)室(燒傷、整形、眼科)、門診手術(shù)室和介入治療室(DSA、ERCP等)。其中，中心手術(shù)室開放手術(shù)間30間，除一間用于急診手術(shù)外，其余29間均用于承接擇期手術(shù)。該院自2013年起，持續(xù)開展了提高手術(shù)效率專項管理工作，重點解決手術(shù)開臺延遲的問題。資料及數(shù)據(jù)均來自醫(yī)院信息系統(tǒng)和麻醉管理系統(tǒng)中完整的信息記錄，醫(yī)院管理層派駐人員進駐手術(shù)室現(xiàn)場抽檢結(jié)果，以及訪談?wù){(diào)查。由于該院自2013年8月開始試行拓展周末手術(shù)、晨間手術(shù)，逐步試點并開設(shè)了日間手術(shù)中心、院前檢查中心等，以解決工作日手術(shù)時間安排擁擠的情況。因此，僅選取2013年度的工作日手術(shù)開臺情況進行比較分析。

1.2 方法

1.2.1 定性調(diào)查 隨機抽取部分手術(shù)室工作人員，依據(jù)提綱進行開放式訪談。受訪對象包括麻醉科主任2人、手術(shù)醫(yī)師4人、一二線麻醉醫(yī)師5人、手術(shù)室護士長3人、巡回護士3人、醫(yī)務(wù)管理人員及醫(yī)療質(zhì)量管理人員2人。訪談內(nèi)容主要有：手術(shù)間的分配使用情況、手術(shù)室運行機制及存在的主要問題、當(dāng)前手術(shù)流程中的瓶頸及可能原因、解決辦法等。

1.2.2 定量調(diào)查 收集了該院2013年度的手術(shù)信息，主要包括手術(shù)開臺時間、完成麻醉時間、手術(shù)量等。收集該院有關(guān)手術(shù)流程優(yōu)化和加強手術(shù)開臺管理的有關(guān)制度措施文件和統(tǒng)計報表。在各手術(shù)間設(shè)置手術(shù)開臺登記表，收集患者、醫(yī)生、護士進入手術(shù)室時間及影響準(zhǔn)時開臺的原因數(shù)據(jù)。針對手術(shù)室相關(guān)工作人員發(fā)放滿意度調(diào)查問卷109份，收回有效問卷98份，有效回收率89.9%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 對掌握的資料進行分類匯總，結(jié)合定性和定量資料對實施管理干預(yù)前、后的數(shù)據(jù)進行回顧性分析，整理調(diào)查訪談筆記，對于部分定量資料用Excel軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)開臺及手術(shù)室效率現(xiàn)狀 通過收集某院手術(shù)室2013年1～12月數(shù)據(jù)，每月抽取1 d，以科室或手術(shù)間為單位進行統(tǒng)計，可得如下結(jié)果：(1)每天第一臺手術(shù)平均開臺時間見圖1。全院第一臺手術(shù)平均開臺時間為9:53。肝膽外科的第一臺手術(shù)開臺時間超過了10:00。據(jù)統(tǒng)計，70%手術(shù)間能夠在8:30左右按規(guī)定完成第一臺手術(shù)麻醉，而按9:30第一臺手術(shù)開臺的例數(shù)僅為手術(shù)總量的19.3%，80.7%的手術(shù)晚于規(guī)定的開臺時間，反映開臺延誤現(xiàn)象比較普遍。經(jīng)調(diào)查確認，部分手術(shù)科室如肝膽外科、胸心外科、神經(jīng)外科等由于病區(qū)大患者多，且科室堅持集體大查房，因此造成延誤較明顯；骨科、關(guān)節(jié)外科的醫(yī)生把開臺延誤主要歸咎于患者擺體位和手術(shù)器械不到位。(2)每天第一臺手術(shù)麻醉后等待時間見圖2,全院首臺手術(shù)麻醉后平均等待時間45 min。骨科、神經(jīng)外科、胸心外科、肝膽科第一臺手術(shù)麻醉后等待時間超過50 min。(3)手術(shù)室工作量總體情況見表1，通過信息系統(tǒng)收集本院2013年度住院人次、住院手術(shù)量計算住院手術(shù)率(手術(shù)患者收容比)、每臺手術(shù)間使用效率，見表1?？梢?，全年手術(shù)量分布較為均衡，其中2月和6月手術(shù)量相對較少，與寒暑假、高考等事件有關(guān)。平均每手術(shù)臺每天手術(shù)量在4.5臺，相比于文獻報道的北大醫(yī)學(xué)院附屬三院等3.66臺，手術(shù)流通量壓力較大。

2.2 影響手術(shù)開臺因素的調(diào)查結(jié)果 從圖3、4可以看出，從訪談及問卷調(diào)查結(jié)果來看，在影響手術(shù)開臺的所有因素中，主要影響因素依次為：交班、上級醫(yī)師查房、處理住院患者；占用術(shù)前準(zhǔn)備時長的因素依次為：病例討論、大查房、上級醫(yī)師查房。由此可見：(1)多數(shù)手術(shù)科室強調(diào)其他臨床業(yè)務(wù)占用，或者需要陪同科主任進行全科大查房，或者需要進行全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或病例討論；(2)醫(yī)院缺乏針對第一臺手術(shù)開臺時間的剛性要求，依靠手術(shù)醫(yī)師的自我約束很難實現(xiàn)高效率；(3)在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，部分手術(shù)科室和醫(yī)師沒有把手術(shù)麻醉科視為臨床科室，而等同為醫(yī)技輔助科室，并不重視與手術(shù)麻醉科的溝通交流。

圖1 各手術(shù)科室每日第一臺手術(shù)平均開臺時間圖

圖2 各科室第一臺手術(shù)麻醉后等待手術(shù)開臺時間

表1 2013年各月手術(shù)室使用效率

圖3 影響手臺手術(shù)開臺的各類因素比率

圖4 影響手術(shù)開臺的各類因素平均用時

3 討 論

嚴格制度約束的缺失是導(dǎo)致第一臺手術(shù)開臺時間嚴重偏晚的關(guān)鍵原因。第一臺手術(shù)準(zhǔn)點率直接關(guān)系著手術(shù)室人力物力資源的利用效率，是醫(yī)院手術(shù)室降低成本、增加收益的基礎(chǔ)，因此被認為是手術(shù)室高效的重要標(biāo)志，將作為手術(shù)間利用率的首要因素。

3.1 高效團隊合作精神是推動手術(shù)效率提升的前提 手術(shù)室是醫(yī)院的高成本運行中心，物資消耗量大，而其成本并不能直接關(guān)聯(lián)到個人，因此對于團隊合作和管理認識的要求更高。團隊合作不應(yīng)僅限于各個手術(shù)團隊，而應(yīng)擴大至手術(shù)三方乃至醫(yī)院管理層。手術(shù)室業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)多，涉及面廣，工作節(jié)奏緊張。手術(shù)三方效率意識不強、工作準(zhǔn)備不到位，有可能引發(fā)各種延誤事件，防不勝防。如麻醉醫(yī)師對手術(shù)麻醉困難準(zhǔn)備不足，有可能表現(xiàn)為建立輸液通路困難、硬膜外穿刺失敗等現(xiàn)象[3]。當(dāng)前，一線臨床醫(yī)生工作壓力大，疲于完成本科室臨床事務(wù)工作，容易忽視與其他工作人員的溝通協(xié)調(diào)，隨意干涉手術(shù)室內(nèi)部系統(tǒng)管理和工作流程，人為制造三方溝通協(xié)調(diào)的障礙[4]，則難以穩(wěn)固多部門共同協(xié)作的氛圍。對此，醫(yī)院管理者有責(zé)任建立起有效的溝通與協(xié)調(diào)平臺。由醫(yī)務(wù)部牽頭有關(guān)科室成立手術(shù)效率促進小組，督促手術(shù)開臺及運行，協(xié)調(diào)手術(shù)三方與其他科室之間的關(guān)系；定期通報手術(shù)效率情況，分析延遲手術(shù)原因，防微杜漸，共享經(jīng)驗。讓手術(shù)三方與多部門協(xié)調(diào)有合理流程平臺，逐步形成協(xié)調(diào)溝通的良好氛圍和有效機制，調(diào)動手術(shù)醫(yī)生主觀能動性，及時完成患者圍術(shù)期各項準(zhǔn)備工作，杜絕因術(shù)前準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致手術(shù)開始時間延遲或暫停手術(shù)等情況的發(fā)生[5]。

3.2 臨床科室的精細化管理是推動手術(shù)效率提升的基礎(chǔ) 醫(yī)院長期以來施行的科主任負責(zé)制從某些方面看，間接造成了醫(yī)院管理的“臨床科室壁壘”。即醫(yī)院層面的管理協(xié)調(diào)與臨床科室內(nèi)部管理的“壁壘”，以及臨床科室之間的管理協(xié)調(diào)“壁壘”。由于各種“壁壘”、“圈子”的存在，醫(yī)院層面的管理協(xié)調(diào)離開科室負責(zé)人的支持則很難深入貫徹。持續(xù)推動手術(shù)效率提高、杜絕手術(shù)開臺延遲，除了院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，更需要各科室的配合，主動吸納多種精細化管理理念和方法。國內(nèi)外醫(yī)院在精細化管理上已有不少經(jīng)驗。北大醫(yī)學(xué)院附屬三院曾通過統(tǒng)計部分手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)時間以助于統(tǒng)籌手術(shù)資源，但大多數(shù)國內(nèi)醫(yī)院尚未對標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時間給予更多關(guān)注[6]。國外醫(yī)院用統(tǒng)計學(xué)的方法計算出不同醫(yī)生不同手術(shù)操作環(huán)節(jié)時間的95%預(yù)計上限值，使手術(shù)間的使用效率達到較高水平[7]。某些醫(yī)院通過指紋打卡到崗管理措施，強化手術(shù)準(zhǔn)時開臺的監(jiān)管力度[8]。針對手術(shù)開臺時間標(biāo)準(zhǔn)值，醫(yī)院管理層需對擇期手術(shù)的手術(shù)開臺、接臺時間、手術(shù)醫(yī)生入室時間、麻醉準(zhǔn)備及完成時間、接送患者時間、手術(shù)室清掃時間、冰凍病理送檢時間等系列指標(biāo),對設(shè)計開臺的各環(huán)節(jié)時間節(jié)點進一步細化、量化,并與科室績效管理考核緊密掛鉤，督促手術(shù)三方各盡其責(zé)，在手術(shù)室運轉(zhuǎn)高效中實現(xiàn)個人效益、醫(yī)院效益協(xié)調(diào)同步。

3.3 合理的績效考核方案是推動手術(shù)效率提升的外在動力 績效與開臺時間管理脫鉤，弱化績效管理在該領(lǐng)域的調(diào)節(jié)、激勵和督促效能，必然導(dǎo)致開臺時間節(jié)點管理的失效。獎懲不到位是開臺時間延誤的內(nèi)在原因之一。開臺時間準(zhǔn)時到位意味著手術(shù)室運作管理效率提升，個人的收益增長與科室效率的提升。若獎懲機制和精細化管理未形成，效率的內(nèi)動力就難以體現(xiàn)。華西醫(yī)院、長海醫(yī)院等大型三甲醫(yī)院利用六西格瑪管理研究方法，對包括患者入室等待、護士術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉準(zhǔn)備、醫(yī)師準(zhǔn)備等多個環(huán)節(jié)展開詳細調(diào)查，通過相應(yīng)的制度和流程改造加大獎懲力度，以此提高開臺效率，壓縮了接臺時間，有效降低了運行成本，提高了工作人員的積極性。

3.4 數(shù)字化信息化管理是拓展手術(shù)效率的有效工具 通過完善手術(shù)數(shù)字信息管理，優(yōu)化手術(shù)室三方手術(shù)信息獲取終端，便于醫(yī)生適時、便捷地獲取大量的患者和手術(shù)信息，對于實施更精準(zhǔn)的手術(shù)開臺時間，實現(xiàn)手術(shù)室多方互動協(xié)調(diào)，確保手術(shù)開臺時間執(zhí)行，破解準(zhǔn)時開始障礙有重要的保障作用[9]，為持續(xù)改進手術(shù)流程，提升手術(shù)室運轉(zhuǎn)效率，管理量化、措施創(chuàng)新、流程優(yōu)化等多方面提供有力的支撐。充分利用手術(shù)預(yù)約申請系統(tǒng)編制手術(shù)計劃，積極改造手術(shù)預(yù)約申請排班流程。實現(xiàn)病區(qū)醫(yī)生手術(shù)預(yù)約申請，手術(shù)室護士長進行手術(shù)批量排班，手術(shù)室信息系統(tǒng)及時反饋的良性互動，醫(yī)生在病區(qū)即可通過電子病歷系統(tǒng)的手術(shù)預(yù)約查詢了解相應(yīng)的手術(shù)時間[10]。發(fā)揮信息公示作用，可以明確獎懲管理提升手術(shù)效率。對前一天擇期手術(shù)最早和最晚開臺時間、主刀醫(yī)生、麻醉方式及術(shù)種、當(dāng)天開臺時間統(tǒng)計對比后及時公示發(fā)布。將統(tǒng)計信息作為手術(shù)效率高低的重要指標(biāo)納入手術(shù)科室考核體系，在手術(shù)開臺時間節(jié)點執(zhí)行中引入科室間的評估和競爭機制，采取末尾淘汰加重處罰力度的做法，有助于增強醫(yī)護人員對手術(shù)開臺的重視和準(zhǔn)時手術(shù)開臺主動性。

3.5 手術(shù)開臺改善建議 高效率的手術(shù)室工作與醫(yī)院對手術(shù)室的持續(xù)投入和不斷優(yōu)化管理流程息息相關(guān)。其中，已設(shè)立的麻醉恢復(fù)室對提高效率有很大幫助。針對當(dāng)前普遍存在的手術(shù)開臺延遲問題，任有較大的改進空間。通過頭腦風(fēng)暴法，確定了三個關(guān)鍵因素的改進策略，具體如下：(1)在醫(yī)院層面建章立制，明確手術(shù)開臺時間(醫(yī)院規(guī)定為9：30)，加強質(zhì)控監(jiān)管；(2)協(xié)調(diào)手術(shù)科室調(diào)整手術(shù)日的晨間業(yè)務(wù)活動，優(yōu)先安排手術(shù)醫(yī)生查房，或提前安排助手進入手術(shù)室。(3)細化規(guī)范流程中主要環(huán)節(jié)的時間點。8：15手術(shù)護士建立靜脈通道，8：30麻醉操作，9:00手術(shù)醫(yī)生到達手術(shù)室做準(zhǔn)備，9:30主刀醫(yī)生開始手術(shù)(以切皮為主)。

[1]山慈明.法國醫(yī)院手術(shù)室提高使用效率的方法[J].中華護理雜志,2006,12(41):1146-1148.

[2]王亮，苗艷.運用時間管理提高手術(shù)室的工作效率[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2007,3(9):94.

[3]梁寧，馬利，胡俊,等.麻醉科工作流程優(yōu)化管理在快通道手術(shù)中的作用研究[J].山東醫(yī)藥,2012,52(4):64-66.

[4]吳英鋒,王欣,張紅宇,等.某院手術(shù)開臺時間的調(diào)查與分析[J].中國病案,2011,12(9):42-44.

[5]曾賽男,周建大.綜合醫(yī)院手術(shù)管理委員會運行的體會[J].當(dāng)代護士(下旬刊),2013,11(8):104-105.

[6]趙亮,金昌曉,張麗萍,等.手術(shù)室利用效率和效益最大化的管理辦法[J].中國醫(yī)院管理,2008,28(10):43-45.

[7]李洲,王捷,張金利,等.提高手術(shù)室使用效率的思考[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2010,4(2):10-11.

[8]郭延平,楊賢云,華靖.指紋打卡考勤管理對第一臺手術(shù)準(zhǔn)時實施的作用[J].護理學(xué)雜志,2012，27(18):27-28.

[9]王忠慶,邵尉,楊偉鋒,等.數(shù)字化醫(yī)院手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)設(shè)計與應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2014,9(2):46-48.

[10]楊紅玲，師恩洲.手術(shù)預(yù)約申請排班流程優(yōu)化改造對醫(yī)院的影響[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,29(1):519-520.

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.18.047

863計劃項目資助(2012AA02A612)。

何晉(1987-)，主治醫(yī)師，碩士,主要從事醫(yī)院管理研究。

△通訊作者，E-mail:wygui@sina.com。

R197.3

B

1671-8348(2015)18-2575-03

2015-01-12

2015-03-26)