激光光凝對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效

張 凱 汪 迎 陳霞琳 黃 靜 高胡進(jìn)

南方醫(yī)科大學(xué)附屬柳州醫(yī)院廣西壯族自治區(qū)柳州市柳鐵中心醫(yī)院眼科，廣西柳州545007

激光光凝對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效

張 凱 汪 迎 陳霞琳 黃 靜 高胡進(jìn)

南方醫(yī)科大學(xué)附屬柳州醫(yī)院廣西壯族自治區(qū)柳州市柳鐵中心醫(yī)院眼科，廣西柳州545007

目的探討激光光凝對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的治療效果。方法選擇2011年1月～2014年6月南方醫(yī)科大學(xué)附屬柳州醫(yī)院收治的進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝治療的DR患者103例(187眼)，對(duì)其視力改善情況進(jìn)行隨訪。結(jié)果隨訪時(shí)間為4～24個(gè)月，平均12個(gè)月。其中26眼(13.90%)視力提高，137眼(73.26%)視力未見明顯變化，24眼(12.84%)視力下降。通過(guò)眼底熒光素血管造影檢查顯示，166眼的視網(wǎng)膜水腫情況減輕，視網(wǎng)膜病變得到不同程度的控制，出血、滲出減少，視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)及新生血管部分或全部消退，治療總有效率為88.77%。糖化血紅蛋白(HbA1c)水平＜8%組患者視力改善情況優(yōu)于HbA1c≥8%組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.61，P＜0.05)，增殖前期患者接受激光光凝術(shù)后視力改善情況優(yōu)于增殖期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.91，P＜0.05)。結(jié)論采用激光光凝治療DR安全有效，可保護(hù)眼視功能，其療效與血糖控制情況及臨床分期有關(guān)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變;血糖控制;糖化血紅蛋白;激光光凝

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)在糖尿病的并發(fā)癥中較為常見，是最常見的糖尿病微小血管并發(fā)癥之一，若不經(jīng)治療極有可能存在致盲危險(xiǎn)［1-2］。根據(jù)DR發(fā)病特點(diǎn)不同，可分為非增殖期DR(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)及增殖期DR (proliferative diabetic retinopathy，PDR)［3-4］。其中PDR可引起視網(wǎng)膜新生血管，可導(dǎo)致嚴(yán)重的視網(wǎng)膜出血，造成視力嚴(yán)重下降甚至喪失。視網(wǎng)膜缺氧在視網(wǎng)膜新生血管形成的發(fā)病機(jī)制中起到重要作用［5-6］。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在缺氧環(huán)境中表達(dá)明顯上升，從而促進(jìn)血管通透性的增加導(dǎo)致黃斑水腫及視網(wǎng)膜滲血［7-8］。早期控制糖尿病視網(wǎng)膜病變，將明顯減少DR致盲的發(fā)生率。DR的治療方法較多，其中目前能有效的控制DR的方法有激光光凝治療［9］，但對(duì)于不同糖化血紅蛋白(HbA1c)及不同DR分期的治療效果如何，目前還需進(jìn)一步研究，南方醫(yī)科大學(xué)附屬柳州醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)應(yīng)用激光光凝術(shù)治療DR，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2011年1月～2014年6月我院收治的DR行激光光凝治療的患者103例(187眼)，其中男49例(91眼)，女54例(96眼);年齡42～75歲，平均57.4歲;糖尿病病程4～17年;空腹血糖5.5～17.1 mmol/L;增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變(pre-proliferative diabetic retinopathy，PPDR)98眼，PDR 89眼，黃斑水腫52眼。病例入選標(biāo)準(zhǔn):確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋城捌诩霸鲋称诨颊?診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)”(1984年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三屆眼科學(xué)術(shù)會(huì)議);對(duì)于視網(wǎng)膜微循環(huán)重度紊亂、血管破壞嚴(yán)重、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層發(fā)生梗死、多處局灶性或廣泛的視網(wǎng)膜無(wú)灌注稱為PPDR;以視盤新生血管、視網(wǎng)膜新生血管、玻璃體積血為標(biāo)志稱為PDR［10］。排除標(biāo)準(zhǔn):既往已接受激光光凝治療患者;合并其他眼底病變患者。

1.2 方法

患者于治療前行視力、裂隙燈、眼壓、眼底、HbA1c、空腹血糖等檢查，并行眼底熒光素血管造影檢查(fuddus flourescein angiography，F(xiàn)FA)明確分期。在FFA結(jié)果指導(dǎo)下，采用激光為波長(zhǎng)532 nm的美國(guó)科醫(yī)人公司的氬激光行激光光凝術(shù)治療。若證實(shí)黃斑水腫存在，則需先行黃斑區(qū)光凝治療，對(duì)于不同程度的黃斑水腫按照以下方案處理:若為局限性黃斑水腫則需對(duì)滲漏的毛細(xì)血管以及微血管瘤行局部光凝;若為彌漫性黃斑水腫則行“C”形格柵樣光凝。而對(duì)于未伴有黃斑水腫的患者，則按照全視網(wǎng)膜光凝范圍進(jìn)行治療。激光參數(shù):①黃斑區(qū)光凝:曝光時(shí)間0.1 s，光斑大小100～200μm，功率100 mW，光斑間距1個(gè)光斑直徑，總光凝點(diǎn)數(shù)100～300點(diǎn)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)光斑反應(yīng)。②全視網(wǎng)膜光凝:曝光時(shí)間0.2 s，光斑大小200～400μm，功率150～260 mW，光斑間距均1～1.5個(gè)光斑直徑，Ⅱ～Ⅲ級(jí)光斑反應(yīng)，總光凝點(diǎn)數(shù)1500～1800點(diǎn)。治療頻率為1次/周，共治療4～5次。激光治療后每月隨訪，復(fù)查視力、眼壓、眼底，第3個(gè)月復(fù)查FFA，根據(jù)病情如無(wú)灌注區(qū)及新生血管未消退、有新發(fā)現(xiàn)病變等，則補(bǔ)充激光治療。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

視力提高定義為視力提高≥2行;同樣視力下降定義為視力下降≥2行;治療有效定義為視力提高或視力維持。眼底視網(wǎng)膜的出血、滲出或水腫采用眼底鏡檢測(cè)，視網(wǎng)膜的無(wú)灌注區(qū)、新生血管情況的檢測(cè)采用眼底熒光素血管造影檢查進(jìn)行，若視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)、新生血管有退行或減少則視為DR治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體治療效果情況

共103例患者187眼接受激光光凝術(shù)，所有經(jīng)治療的DR患者隨訪時(shí)間為4～24個(gè)月，平均12個(gè)月。其中26眼(13.90%)視力提高，137眼(73.26%)視力未見明顯變化，24眼(12.84%)視力下降。激光光凝術(shù)術(shù)前黃斑水腫52眼，術(shù)后黃斑水腫27眼;激光光凝術(shù)后3個(gè)月復(fù)查FFA，PPDR有12眼(12.2%)追加光凝治療后病情穩(wěn)定;PDR有21眼(23.6%)追加光凝治療后大部分病情穩(wěn)定，但仍有3眼(3.4%)反復(fù)玻璃體積血，出現(xiàn)積血機(jī)化增殖而行玻璃體切割術(shù)。通過(guò)眼底熒光素血管造影檢查顯示166眼的視網(wǎng)膜水腫情況減輕，視網(wǎng)膜病變有不同程度的控制，出血、滲出減少，視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)及新生血管部分或全部退行，治療總有效率為88.77%。本研究還進(jìn)一步對(duì)不同HbA1c水平患者及不同糖尿病視網(wǎng)膜病變分期患者進(jìn)行視力改善情況進(jìn)行對(duì)比。統(tǒng)計(jì)資料以治療前和隨訪最后一次FFA及視力結(jié)果為準(zhǔn)。

2.2 激光光凝對(duì)不同HbA1cDR患者視力改善情況比較

在187例患者中，有96例患者HbA1c水平低于8%(HbA1c＜8%組)，其余91例患者HbA1c水平在8%及以上(HbA1c≥8%組)。通過(guò)對(duì)不同HbA1c水平的患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，HbA1c＜8%組有17.7%患者視力有所提高，HbA1c≥8%組有9%的患者視力有所提高。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，HbA1c＜8%組視力改善情況優(yōu)于HbA1c≥8%組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.61，P＜0.05)。見表1。

表1 不同HbA1cDR患者激光光凝術(shù)后視力變化情況比較［n(%)］

2.3 激光光凝對(duì)不同分期DR患者視力改善情況比較

187例患者中，有98例患者為PPDR，其余89例為PDR患者。通過(guò)對(duì)不同分期DR患者比較發(fā)現(xiàn)，PPDR患者接受激光光凝術(shù)后有18%的患者視力有所提高，PDR患者接受激光光凝術(shù)后有8%的患者視力有所提高。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，PPDR患者接受激光光凝術(shù)后視力改善情況優(yōu)于PDR患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.91，P＜0.05)。見表2。

表2 不同分期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者激光光凝術(shù)后視力變化情況比較［n(%)］

3 討論

DR已成為糖尿病主要并發(fā)癥之一，其嚴(yán)重危害患者眼視功能。DR發(fā)病的主要機(jī)制為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞減少，同時(shí)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜變厚，從而導(dǎo)致屏障功能在毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞中喪失或減弱，最終導(dǎo)致了視網(wǎng)膜血液滲出［11-14］，故對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的治療尤為重要。激光光凝術(shù)是近年來(lái)快速發(fā)展的一種治療DR的技術(shù)，其治療效果受到普遍肯定［15-19］，有報(bào)道該方法可以有效延緩病變的進(jìn)展，減少由此帶來(lái)失明的發(fā)生。

通過(guò)對(duì)我院接受激光光凝術(shù)治療的DR患者進(jìn)行視力改善情況的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)視力提高率達(dá)13.90%(26眼)，有效率為88.77%(166眼)。黃斑水腫是引起DR患者視力減退或損害的主要因素［20］。有文獻(xiàn)顯示，黃斑水腫的主要原因有血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障(黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障)及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞(RPE)屏障(血-視網(wǎng)膜外屏障)功能損害引起［19］。激光光凝是黃斑水腫的主要治療方法之一，其機(jī)制為:激光光凝是通過(guò)激光的熱效應(yīng)，準(zhǔn)確的封閉視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的滲漏點(diǎn)，恢復(fù)完整的血-視網(wǎng)膜屏障，減少黃斑水腫液的來(lái)源［21］。本組病例激光光凝術(shù)術(shù)前黃斑水腫52眼，術(shù)后黃斑水腫27眼，術(shù)后黃斑水腫明顯減少，視力改善多與黃斑的水腫消退或減輕有關(guān)。有研究也提出，對(duì)于臨床血糖控制不佳的患者，其眼底黃斑水腫較為明顯，且此類患者的眼部疾病進(jìn)展較血糖控制佳的快;相反地，對(duì)于三餐血糖控制較好的患者，其接受激光光凝術(shù)后視力恢復(fù)較好［22-23］。本研究還進(jìn)一步對(duì)不同HbA1c水平的患者在接受激光光凝術(shù)后視力改善情況進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示HbA1c較低的患者比HbA1c較高在接受激光治療后的患者的視力改善情況PPDR明顯較好。HbA1c是反映3個(gè)月之前患者體內(nèi)血糖平均水平的一個(gè)指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，對(duì)于長(zhǎng)期血糖控制不佳的患者，行激光光凝手術(shù)治療后，其視力及視網(wǎng)膜水腫改善情況不太明顯，綜合以往研究及本次研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制不良或HbA1c水平較高是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病急進(jìn)展的危險(xiǎn)因素外，其對(duì)于激光光凝術(shù)后視力恢復(fù)情況也有明顯的影響。

本研究還對(duì)本組病例不同DR變分期患者視力改善情況進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果PPDR的患者其治療效果優(yōu)于PDR患者。本組病例中PPDR 98眼行激光光凝術(shù)治療，視力預(yù)后及無(wú)灌注區(qū)消退較好，補(bǔ)充光凝的比例少，只有12眼(12.2%)，此期行光凝治療可阻止和延緩DR的發(fā)展，使病變不向增殖期進(jìn)展。當(dāng)眼底視盤、視網(wǎng)膜一旦出現(xiàn)新生血管即進(jìn)入了增殖期，會(huì)發(fā)生嚴(yán)重視力喪失的可能。PDR是以出現(xiàn)新生血管為標(biāo)志，故避免出現(xiàn)新生血管或使新生血管消退為增殖期治療主要目的。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)對(duì)PDR治療機(jī)制為在視網(wǎng)膜上一些耗氧量高的光感受器色素上皮復(fù)合體在治療后被激光破壞，從而使其耗氧量明顯減少［7,24-25］。另外內(nèi)層視網(wǎng)膜受到脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的供氧增加，減少新生VEGF在缺氧環(huán)境下的合成和釋放，從而一方面抑制新生血管，另一方面使已生成的新生血管逐漸退化，最終達(dá)到PDR延緩的目的［17,26-28］。本組病例中PDR 89眼行激光光凝術(shù)治療后有21眼(23.6%)需追加光凝治療，補(bǔ)充光凝的比例較PPDR高，術(shù)后視力提高情況較PPDR差，最后仍有3眼(3.4%)反復(fù)玻璃體積血、出現(xiàn)積血機(jī)化增殖而行玻璃體切割術(shù)。

PDR無(wú)論術(shù)后視力提高情況及視網(wǎng)膜病變改善情況都較PPDR差。PDR患者存在的彌漫性黃斑水腫在疾病進(jìn)展時(shí)不易消退，有些患者在接受激光光凝治療后，可能會(huì)出現(xiàn)牽引性視網(wǎng)膜脫落或者視網(wǎng)膜出血不可控制，甚至有些患者將發(fā)生新生血管性青光眼，這部分患者在進(jìn)行術(shù)后多次光凝補(bǔ)充治療后，其新生的血管也有可能不易消失。所以在糖尿病患者考慮可能存在DR后，需要仔細(xì)觀察病情進(jìn)展，在進(jìn)入PRDR時(shí)，眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜廣泛水腫或者出現(xiàn)較多的毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)時(shí)，需要及時(shí)的進(jìn)行激光光凝手術(shù)，以防止疾病進(jìn)展至PDR。若一旦進(jìn)入PDR，其玻璃體視網(wǎng)膜將出現(xiàn)進(jìn)行性的纖維化，眼底新生血管不斷增殖，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道以及本次研究結(jié)果顯示，即使進(jìn)行積極的激光光凝治療，也無(wú)法有效改善其視力情況。因此，總的來(lái)說(shuō)，對(duì)糖尿病患者在控制血糖的同時(shí)，應(yīng)定期行眼底檢查，若檢查中發(fā)現(xiàn)存在DR變時(shí)，應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行FFA檢查，并對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的治療，如出現(xiàn)PPDR應(yīng)及時(shí)行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療，以阻止和延緩病變向PDR發(fā)展。

總之，激光光凝治療DR安全有效，可以改善和穩(wěn)定病情，雖然可在一定程度上保護(hù)眼視功能，但不能完全阻斷DR的發(fā)展。在治療DR時(shí)，要提高激光光凝治療的效果，除了嚴(yán)格控制血糖外，需要及時(shí)把握治療時(shí)機(jī)，早期發(fā)現(xiàn)病變及時(shí)治療，同時(shí)嚴(yán)格控制血糖，這樣才可能最大程度提高手術(shù)效果，最大可能改善患者視力。

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Curative effect of laser photocoagulation for diabetic retinopathy

ZHANG Kai WANG Ying CHEN Xialin HUANG Jin GAO Hujin
Department of Ophthalmology,Affiliated Liuzhou Hospital of Southern Medical University Liuzhou Municipal Liutie Central Hospital,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Liuzhou 545007,China

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of laser photocoagulation on diabetic retinopathy(DR)and identify the control effect of serum glucose.Methods 103 patients with DR from January 2011 to June 2014 treated in the Liuzhou Municipal Liutie Central Hospital by laser photocoagulation were selected and made regular follow-up.A total of 187 eyes were followed up for their vision.ResultsThe total follow-up time was 4-24 months,average 12 months.There were 26 eyes(13.90%)owned significant vision improvement and 137 eyes(73.26%)had no significant change of vision.The vision on other 24 eyes(12.84%)was decreased.There were 166 eyes of retinal lesions have different degrees of control.Ophthalmoscope detection showed that the retinal edema reduced and reduced neovascularization.The total effective rate of laser photocoagulation therapy was 88.77%.Vision improvement of patients in HbA1c＜8%group was better than those of HbA1c≥8%group,the difference was statistically significant(χ2=15.61，P＜0.05),vision improvement condition of patients who were given laser photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy were better than those treated with laser photocoagulation in proliferating phase,the difference was statistically significant (χ2=7.91，P＜0.05).ConclusionLaser photocoagulation is both safe and effective in the treatment of DR,and the curative effect is related to control situation of blood glucose and clinical staging.

Diabetic retinopathy;Blood glucose control;Glycosylated hemoglobin;Laser photocoagulation

R774.1

A

1673-7210(2015)03(a)-0063-04

2014-11-24本文編輯:任念)