心電圖錯誤或無法判斷心梗相關(guān)動脈的原因分析

郭玲+李曉梅

[摘要] 目的 將心電圖（ECG）預測的心肌梗死相關(guān)動脈（IRA）與冠狀動脈造影結(jié)果進行對比分析，判斷錯誤和無法判斷的原因和可能機制。 方法 收集急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，入院12 h行急診冠狀動脈造影。 結(jié)果 選擇患者512例，其中424例能夠通過ECG判斷IRA，52例判斷錯誤，36例無法判斷。 結(jié)論 側(cè)支循環(huán)等原因影響ECG對IRA的判斷。

[關(guān)鍵詞] 心肌梗死；ECG；冠狀血管造影術(shù)

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）34-0142-03

心電圖（ECG）不僅對ST段抬高心肌梗死（STEMI）的診斷和治療方案選擇有重要意義，而且對STEMI的梗死相關(guān)動脈（IRA）有較高的預測價值[1]。但是，很多因素會影響ECG對IRA的判斷，導致誤診和漏診[2]。本文對可能造成ECG無法判斷和錯誤判斷IRA的原因和機制做進一步了解，冠脈造影后對這些判斷IRA失誤的患者的ECG進行總結(jié)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2006年1月～2014年7月來我院門診和住院部就診的患者，其診斷均符合STEMI國際統(tǒng)一定義[3，4]，且12 h內(nèi)都進行了急診冠狀動脈造影。入選標準：患者保存2份以上15導聯(lián)ECG且發(fā)病時間在12 h內(nèi)的首發(fā)STEMI患者。排除標準：①冠狀動脈旁路移植術(shù)后；②既往有明確心肌梗死病史；③左束支傳導阻滯；④裝了起搏器的患者。

1.2 ECG判斷標準

采用國內(nèi)外最常用的ECG判斷IRA的方法[5]。

1.2.1 左主干病變 aVR導聯(lián)的ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)ST段壓低。

1.2.2 左前降支 心前導聯(lián)ST段的抬高，伴或不伴有下壁導聯(lián)的抬高。①左前降支近段（第一對角支之前）：V4、V5或Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低，伴aVL、V2導聯(lián)的ST段抬高或aVL導聯(lián)呈Qs型。②左前降支中、遠段（第一對角支以遠）：V2、V3導聯(lián)輕、中度抬高；V4～V6導聯(lián)異常Q波；V2導聯(lián)R波振幅增高；aVL導聯(lián)可能出現(xiàn)ST段壓低。左前降支閉塞時體表心電圖上會出現(xiàn)下壁導聯(lián)ST段的鏡像改變，前降支遠段病變時，缺血部位位于下壁（膈面）及心尖區(qū)，此時下壁導聯(lián)的ST段多抬高。

1.2.3 回旋支閉塞 回旋支閉塞的判斷標準為：①Ⅰ導聯(lián)ST段抬高；②Ⅲ導聯(lián)ST段抬高小于Ⅱ?qū)?lián)的ST段抬高；③aVR導聯(lián)的ST段壓低>1.0mm；④aVR導聯(lián)S/R≤1/3且其ST段壓低<1 mm。

1.2.4右冠狀動脈閉塞 心電圖也表現(xiàn)為下壁導聯(lián)的ST段抬高，Ⅲ導聯(lián)ST段抬高較Ⅱ?qū)?lián)大。如同時伴有Ⅰ和aVL導聯(lián)的ST段下移，則aVL導聯(lián)的ST段壓低程度要大于Ⅰ導聯(lián)。①右冠狀動脈近段（銳緣支以近）：右室導聯(lián)的ST段抬高，以V4R的ST段抬高最為可靠。V4R的ST段改變僅維持12 h。如果在圓錐支之前閉塞，則可以出現(xiàn)V1導聯(lián)的ST段抬高。還可以利用V3/Ⅲ比率判斷病變血管：右冠狀動脈近段閉塞時V3/Ⅲ比率<0.5；在右冠狀動脈中段閉塞時1.2≥V3/Ⅲ比率>0.5，而在回旋支閉塞時V3/Ⅲ比率>1.2。當aVR導聯(lián)的ST段壓低>1.0 mm時，也考慮為回旋支閉塞。②右冠狀動脈中、遠段（銳緣支以遠）：排除右冠狀動脈近段的，則為中遠段閉塞。

1.2.5多支病變 在非ST段抬高性心肌梗死中多見。

1.3 冠狀動脈造影及結(jié)果判讀

右冠狀動脈體位投照方式為：左前斜45°；左前斜20°+頭位20°，必要時加用右前斜30°。左冠狀動脈體位投照方式為：頭位30°；右前斜30°+頭位30°；右前斜30°；右前斜30°+足位30°；足位30°，左前斜45°+足位30°，必要時加用左前斜45°+頭位30°。IRA定義為：①冠狀動脈部分有血栓影；②冠狀動脈閉塞≥90%；③冠狀動脈全部閉塞。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

選取患者512例，男410例（80%），女102例（20%），年齡35～75歲，平均（56.9±12.7）歲?；举Y料見表1。ECG判斷結(jié)果見表2。IRA判斷錯誤（52例）和無法判斷（36例）的患者（88例，17.2%）與IRA判斷正確的患者（424例，82.8%）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；年齡、性別比例、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙及飲酒等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。就單支梗塞血管而言，判斷錯誤和無法判斷的患者與IRA判斷正確的患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 ECG和冠狀動脈造影結(jié)果比較

所有入選患者中ECG判斷正確424例，有36例無法判斷，有52例判斷錯誤。判斷錯誤或無法判斷患者中有4例（4.5%）為左主干，11例（12.5%）為左前降支，32例（36.4%）為右冠狀動脈，41例（46.6%）為左回旋支，14例（15.9%）合并雙支病變，3例（3.4%）合并早期復極綜合征，22例（25.0%）合并三支病變，3例（3.4%）有小分支閉塞。

ECG誤判IRA為左前降支的共有5例（5.7%，5/88），冠脈造影示1例（1.1%，1/88）為左主干閉塞，4例（4.5%，4/88）為中間支閉塞。ECG錯誤判斷IRA為右冠脈的共有21例（23.9%，21/88），冠脈造影示這21例患者均為左回旋支病變。ECG誤判IRA為左主干病變的共有4例（4.5%，4/88），冠脈造影示IRA為前降支3例（3.4%，3/88），右冠脈1例（1.1%，1/88）。ECG誤判IRA為左回旋支的共有22例，占判斷錯誤和無法判斷患者的26.0%（22/88）。冠脈造影顯示這22例患者中21例（23.9%，21/88）IRA為右冠狀動脈，1例（1.1%，1/88）為左前降支。endprint

在無法判斷IRA的患者中，多見于回旋支閉塞，為21.6%（19/88），其次為右冠脈，為12.5%（11/88），較少的為前降支2.7%（6/88）。

3 討論

急性心肌梗死是在冠脈粥樣硬化后，心肌持久且嚴重缺血缺氧所造成的。梗死面積、年齡、性別等都是影響急性心肌梗死預后的各種因素，閉塞的血管更是一個重要的因素。所以，急性心肌梗死時，及早確定心肌梗死相關(guān)動脈及其閉塞位置對評估其預后以及是否需要盡快采取血管重建治療有重要的臨床意義。近些年，國內(nèi)外文獻表明根據(jù)ECG能夠預測IRA[6]，但幾乎所有的研究都只關(guān)注判斷標準的敏感性、特異性和準確性，較少對ECG錯誤判斷或無法判斷IRA的原因做進一步分析，本文對這些患者的ECG和冠狀動脈造影的結(jié)果做一分析，認為以下原因可能造成心電圖錯誤判斷或無法判斷梗死相關(guān)動脈。心肌由冠狀動脈供血，冠狀動脈分為左冠狀動脈和右冠狀動脈，左冠狀動脈又分為左前降支和回旋支，各條血管閉塞對應(yīng)著心電圖不同導聯(lián)波形的變化。如左主干閉塞時心電圖aVR導聯(lián)ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)ST段明顯壓低；如果aVR導聯(lián)和V1導聯(lián)的ST段均抬高，則aVR導聯(lián)ST段抬高更明顯[7-9]。

但除此外還有一些特殊的原因影響著對閉塞血管的判斷。首先，一些側(cè)支或吻合支位于冠狀動脈及其分支之間，當冠狀動脈供血不足或無供血時，這種隱形的通道才開放，遠端的心肌依靠這些側(cè)支將血液輸送到阻塞血管再供血，待血流量進一步增大，側(cè)支進一步變粗后，便代替閉塞的血管供血給心臟[10]。冠脈造影結(jié)果中，ECG預測IRA困難是由于多支病變的患者側(cè)支循環(huán)較豐富。其次，ECG預測IRA的原理基于導聯(lián)對應(yīng)著相應(yīng)的心臟解剖位置，冠狀動脈解剖上的變異就會造成IRA判斷失誤[11]。例如中間支如果替代了左前降支營養(yǎng)前壁的心肌，當中間支閉塞時，前壁的導聯(lián)就會產(chǎn)生相應(yīng)的變化，導致誤判。第三，多支血管狹窄病變多見于非ST段抬高性心肌梗死。最后，ECG表達的是兩個測量點間的電位差變化，心肌細胞產(chǎn)生的任何一個帶電粒子，都會影響所有電極處的電位值[12]，ECG導聯(lián)的“盲區(qū)”[13]是由于ECG無法感知的心肌產(chǎn)生的帶電粒子作用于兩個電極上引起電位的變化正好相等，且相抵的區(qū)域。如果ECG無明顯改變或非特異性廣泛的ST段壓低，則無法預測IRA，但是有些ECG雖然有ST段抬高，但仍然無法根據(jù)現(xiàn)有的判斷標準來預測IRA[14]。如果體位發(fā)生改變，盲區(qū)也會發(fā)生相應(yīng)的改變[15]。血管所支配的心肌范圍較小，ECG無法捕捉等因素也可影響ECG判斷梗塞區(qū)域，如小對角支、左室后支遠端段等部位閉塞[16]。

總之，多種因素會影響ECG對IRA判斷的準確性，包括動脈的走形、閉塞水平、側(cè)支循環(huán)、發(fā)病時間至完成體表心電圖的時間、束支傳導阻滯、起搏器術(shù)后等。另外還有些情況易被誤診為心肌梗死，如電解質(zhì)紊亂、提早復極綜合征、室壁瘤等，臨床上應(yīng)仔細分析，以免延誤治療。

[參考文獻]

[1] 張小江，顏紅兵. ECG預測梗塞相關(guān)動脈研究的現(xiàn)狀[J].心血管病學進展，2007，28（5）：583-586.

[2] Branuwald. 陳灝珠，譯. 心臟病學[M]. 第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：619-621.

[3] Thygesen K，Alpert JS，White HD，et al. Univeral definition of myocardial infarction[J]. Am Coll cardiol，2013，50（10）：2172-2195.

[4] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病學雜志編輯委員會. 推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義[J]. 中華心血管病學雜志，2008，136（8）：867-886.

[5] 張曉江，顏紅兵. 體表心電圖預測梗死相關(guān)動脈研究的現(xiàn)狀[J]. 心血管病學進展，2007，13（4）：25-26.

[6] Zimethaum PJ，Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction[J]. N Engl J Med，2003， 348（7）：933-940.

[7] 馬云霞，周麗，王幸，等. 肢體導聯(lián)ST段改變對急性前壁心肌梗死患者冠脈閉塞部位的預測價值[J]. 江蘇實用心電學雜志，2014，23（4）：256-259.

[8] 蘆繼來，胡廣書. 基于小波變換的運動心電ST段檢測方法[J]. 北京生物醫(yī)學工程，2005，24（5）：329-332，350.

[9] 郭紅梅，徐標. 心電圖預測急性下壁心肌梗死罪犯血管的價值[J]. 江蘇實用心電學雜志，2011，20（2）：81-83.

[10] 張曉江，顏紅兵，柯元南，等. 體表心電圖預測梗死相關(guān)動脈及部位的敏感性和特異性[J]. 中國介入心臟病學雜志，2012，21（5）：72-73.

[11] Boon D，Goudoever J，Piek J，et al. ST segment depression criteria and the prevalence of silent cardiac ischemia in hypertensives[J]. Hypertension，2013，41（3）：476-481.

[12] 劉曉村. 淺談用PCI治療急性下壁心肌梗死時進行臨時起搏的臨床意義[J]. 求醫(yī)問藥（下半月），2012，15（4）：79-81.

[13] 崔惠康，張葉. 急性非ST段抬高型心肌梗死治療藥物的選擇[J]. 中國醫(yī)藥導刊，2012，16（3）：56-57.

[14] 胡大一. 重視東方循證醫(yī)學的證據(jù)，做好中國心血管疾病的預防[J]. 中國心血管病研究，2007，26（5）：721-723.

[15] 張宏. 不穩(wěn)定型心絞痛的診斷和治療[J]. 中華心血管病雜志，2000，28（6）：409-411.

[16] 羅駿，黃清. 室性心律失常的診斷治療進展[J]. 江西醫(yī)藥，2011，25（4）：387-388.

（收稿日期：2014-09-28）endprint