低T3綜合征在2型糖尿病合并重癥肺炎患者病情評(píng)估中的臨床意義

諸葛福媛+朱麒錢+尤巧英+斯徐偉

[摘要] 目的 探討低T3綜合征在2型糖尿?。═2DM）合并重癥肺炎患者病情評(píng)估中的臨床意義。 方法 收集2012年7月～2013年10月我院內(nèi)分泌代謝科及呼吸內(nèi)科住院的160例T2DM合并肺炎患者，其中重癥肺炎組（A組）60例、非重癥肺炎組（B組）50例，50名糖尿病無(wú)感染者為對(duì)照組（C組）。所有入選者均采用放射免疫法檢測(cè)T3、FT3、T4、FT4及促甲狀腺激素（TSH），采用免疫濁度法檢測(cè)hs-CRP，親和層析比色法檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1C）；肺炎患者進(jìn)行血?dú)夥治?，并分析甲狀腺激素與氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、hs-CRP、HbA1C的相關(guān)性。 結(jié)果 A組T3、FT3、T4明顯低于B組、C組（P<0.05），而FT4、TSH水平與B、C兩組比較無(wú)明顯差異（P>0.05），相關(guān)分析顯示，A組FT3、T3均與hs-CRP呈明顯負(fù)相關(guān)（分別為r=-0.53，r=-0.59，P均<0.01），與HbA1C呈負(fù)相關(guān)（分別為r=-0.48，r=-0.31，P均<0.01），與氧合指數(shù)呈正相關(guān)（分別為r=0.36，P<0.05；r=0.42，P<0.01）。 結(jié)論 低T3綜合征可以反映糖尿病合并重癥肺炎的嚴(yán)重程度，對(duì)重癥肺炎患者病情評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)有一定的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 低T3綜合征；重癥肺炎；糖尿病

[中圖分類號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）34-0025-03

眾所周知，糖尿?。―M）患者由于長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，易并發(fā)感染，特別是肺部感染，若發(fā)病早期治療不及時(shí)，易進(jìn)展成為重癥肺炎，一旦合并重癥肺炎，可引起多器官功能衰竭，死亡率極高，是糖尿病者死亡的一大重要原因[1]。許多臨床資料提示非甲狀腺疾病綜合征見于多種重癥疾病[2]，主要表現(xiàn)為血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）降低，甲狀腺素（T4）降低或正常，促甲狀腺素（TSH）正?；蚪档?，而甲狀腺本身無(wú)疾患，稱為低T3綜合征。本文收集2012年7月～2013年10月本院內(nèi)分泌代謝科及呼吸內(nèi)科住院的T2DM合并肺炎患者的甲狀腺激素、炎癥指標(biāo)、氧合指數(shù)等指標(biāo)并進(jìn)行比較分析，探討血清甲狀腺激素水平與糖尿病合并肺部感染嚴(yán)重程度的相關(guān)性，以便評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)而為判斷預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年7月～2013年10月我院內(nèi)分泌代謝科及呼吸內(nèi)科住院的160例T2DM患者，所有患者T2DM診斷依據(jù)2010年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）于 2007年制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]分為A，B兩組。其中 A組（T2DM合并重癥肺炎組）60例，男35例，女25例，平均年齡（61.4±11.8）歲， 存在高血壓病21例，非急性期腦血管病9例，DM病程（10±2.3）年，使用胰島素治療者43例。B組（T2DM合并普通肺炎組） 50例，男27例，女 23例，平均年齡（58.9±9.7）歲，其中高血壓病12例，非急性期腦血管病6例，DM病程（8.9±1.7）年，使用胰島素治療者38例。另50例為T2DM無(wú)感染組（C組）為對(duì)照組：男28例，女22例，平均年齡（53.7±11.4）歲，DM病程（8.4±1.6）年，使用胰島素治療者31例。三組間年齡、性別具有可比性（表1）。所有患者同意參加試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

所有患者既往無(wú)甲狀腺疾病史，近1個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)影響甲狀腺功能的藥物和食物，排除合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺癌、糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性糖尿病高滲性昏迷、其他部位感染及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全疾病。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

所有患者測(cè)血壓、體重、身高、計(jì)算體重指數(shù)（BMI），于次日空腹采血6 mL，離心取血清用放免法檢測(cè)T3、FT3、T4、FT4、TSH、氧合指數(shù)，全自動(dòng)生化儀檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（Hs-CRP），親和層析比色法檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1C）；葡萄糖氧化酶法檢測(cè)血糖。A、B兩組患者入院后即刻行動(dòng)脈血?dú)夥治?，C組不做血?dú)夥治觥?/p>

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，檢驗(yàn)各組變量是否為正態(tài)分布，非正態(tài)分布取對(duì)數(shù)后分析，兩組變量比較采用t檢驗(yàn)，多組間變量分析采用單因素方差分析，進(jìn)一步做兩兩比較用Bonferroni法檢驗(yàn)，兩變量之間的相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman相關(guān)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較

A、B、C三組之間的性別、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，A組HbA1C水平明顯高于B組、C組，而B、C兩組間HbA1C無(wú)明顯差異，三組間BMI、FBS無(wú)顯著差異，見表1。

2.2 三組患者甲狀腺激素水平及PaO2/FiO2、Hs-CRP的比較

A、B、C三組患者T3、FT3、T4、FT4、TSH、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、Hs-CRP的比較見表2。表中可見A組T3、FT3、T4明顯低于B組、C組，Hs-CRP 明顯高于B組、C組（P均<0.05），PaO2/FiO2明顯低于B組（P<0.01）；B組、C組間T3、FT3、T4水平無(wú)明顯差異；三組間FT4、TSH差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 甲狀腺激素水平與hs-CRP、HbA1C等的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示A組FT3、T3均與hs-CRP呈明顯負(fù)相關(guān)（分別為r=-0.53，r=-0.59，P均<0.01），與HbA1C呈負(fù)相關(guān)（分別為r=-0.48，r=-0.31，P均<0.01），與氧合指數(shù)呈正相關(guān)（分別為r=0.36，P<0.05；r=0.42，P<0.01）。

3討論

近年來(lái)隨著人們生活水平的提高、人口老化、生活方式的改變，全球糖尿病患病率迅速增加，DM越來(lái)越受到人們的關(guān)注。DM患者易并發(fā)感染，特別是肺部感染，臨床表現(xiàn)重且并發(fā)癥多，雖然強(qiáng)殺菌、超廣譜抗微生物藥物不斷問(wèn)世，但仍有10%會(huì)發(fā)展成重癥肺炎，而這些重癥肺炎中病死率高達(dá)50%[5]。肺炎加重又使得血糖在較大范圍波動(dòng)，而高血糖又會(huì)加重感染，損害組織和臟器功能，使病情進(jìn)一步惡化，如此惡性循環(huán)，使得病情難以控制，威脅生命。除了積極有效的治療，及時(shí)評(píng)估和早期預(yù)測(cè)重癥肺炎患者的病情，對(duì)于減少患者的死亡率具有非常重要的意義。

低T3綜合征又稱非甲狀腺病態(tài)綜合征，是在各種應(yīng)激狀態(tài)下所出現(xiàn)的甲狀腺功能改變，而甲狀腺本身無(wú)病變。越來(lái)越多的研究已發(fā)現(xiàn)低 T3 綜合征與各種危重癥關(guān)系密切，可作為對(duì)危重患者病情、預(yù)后和療效評(píng)估的一項(xiàng)參考指標(biāo)[6]。本研究通過(guò)對(duì)三組檢測(cè)結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并重癥肺炎組T3、FT3、T4較普通肺炎組、無(wú)感染對(duì)照組明顯降低，而FT4、TSH水平與普通肺炎、無(wú)感染對(duì)照組比較無(wú)明顯差別。當(dāng)感染越嚴(yán)重， 低T3、T4變化越顯著，說(shuō)明其改變與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。甲狀腺激素的改變可能與以下幾種因素有關(guān)：①機(jī)體在危重癥狀態(tài)下出現(xiàn)保護(hù)性適應(yīng)機(jī)制，在疾病狀態(tài)時(shí) 5'-脫碘酶活性降低，從而導(dǎo)致T4轉(zhuǎn)化成T3降低；②近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是一種炎癥性疾病，DM患者的腫瘤壞死因子-α、白介素（IL） -1、IL-6 等明顯升高[7]，大量細(xì)胞因子釋放，通過(guò)多種途徑作用于下丘腦-垂體-甲狀腺軸，從而影響甲狀腺激素的合成、分泌、代謝和反饋[8]；③糖尿病未得到控制的患者代謝紊亂，高血糖時(shí)胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，會(huì)干擾外周血T4向T3轉(zhuǎn)化[9，10]；④重癥肺炎病人肺部炎癥較重、可發(fā)生不同程度的缺氧，同時(shí)病原體感染產(chǎn)生大量毒素及炎癥介質(zhì)，而缺氧、高熱、一些炎癥介質(zhì)可引起5-單脫碘酶活性降低，T4與血清蛋白結(jié)合受抑制，T4轉(zhuǎn)化成T3降低，組織攝取甲狀腺激素受抑制等一系列變化[11]。

重癥肺炎患者普遍存在通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）可表示重癥肺炎患者缺氧的程度，與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。CRP是反映炎癥的敏感指標(biāo)，尤其是細(xì)菌感染時(shí)可明顯升高，它與病情變化、嚴(yán)重程度具有一致性。本研究證實(shí)糖尿病合并重癥肺炎組中T3、FT3與Hs-CRP呈負(fù)相關(guān)，與PaO2/FiO2呈正相關(guān)，說(shuō)明隨著病情的加重，Hs-CRP越高，氧合指數(shù)越低，這種低T3、T4 變化越顯著， 其改變與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，提示低T3綜合征是增加重癥肺炎、呼吸衰竭患者死亡危險(xiǎn)度的重要因素，是感染嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，T3、FT3與HbA1C呈負(fù)相關(guān)，提示血糖控制不良也是甲狀腺素變化的一個(gè)重要因素。

低T3綜合征多數(shù)是可逆的，可能是機(jī)體對(duì)應(yīng)激等嚴(yán)重情況的適應(yīng)性反應(yīng)，它可以使機(jī)體代謝率降低，氧耗減少，從而節(jié)約了部分體內(nèi)能量，有助于疾病的康復(fù)[12]。但是低T3綜合征是重癥患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[13]，在T3處于低水平狀態(tài)時(shí)，將會(huì)在一定程度上影響β2受體的激活，從而加重呼吸道疾病患者的氣道痙攣，使 PaO2進(jìn)一步降低。因此是選擇“觀察等待策略”還是選用“藥物干預(yù)策略”，傳統(tǒng)觀念受到了挑戰(zhàn)。對(duì)于低T3綜合征的一些心力衰竭患者，有研究顯示加用小劑量甲狀腺激素可改善患者心功能及預(yù)后[14-17]。但也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)感染合并嚴(yán)重低T3綜合征患者口服甲狀腺素后，與對(duì)照組相比不僅沒(méi)有改善癥狀，而且由于在一定程度上影響TSH分泌，反而抑制了自身甲狀腺功能恢復(fù)。由于DM合并重癥肺炎的應(yīng)激反應(yīng)是一個(gè)極復(fù)雜的過(guò)程，人體內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)、產(chǎn)生這些反應(yīng)的各種循環(huán)遞質(zhì)、這些反應(yīng)與器官功能及預(yù)后的關(guān)系等仍需進(jìn)一步研究，以便為評(píng)估T2DM并發(fā)重癥肺炎患者的預(yù)后提供更好的指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，T2DM合并重癥肺炎患者常伴隨血清甲狀腺素的改變，且甲狀腺激素水平與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，血清T3、FT3水平越低，病情越重，動(dòng)態(tài)觀察DM合并重癥肺炎患者血清甲狀腺激素濃度的變化，對(duì)進(jìn)一步研究低T3綜合征以及指導(dǎo)臨床判斷DM合并重癥肺炎患者的病情有著重要的參考價(jià)值。

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（收稿日期：2014-08-18）