談海霞 程興煥
【摘要】 目的:應(yīng)用牙科手術(shù)顯微鏡觀察老年人上頜第一磨牙,近頰根管經(jīng)常規(guī)預(yù)備后是否存在未預(yù)備的根管壁,并用超聲器械完善根管預(yù)備。方法:選取就診于本院因牙髓炎、根尖周炎以及修復(fù)需要進(jìn)行根管治療的老年人上頜第一磨牙100例,經(jīng)K銼預(yù)備根管后,再使用顯微鏡,記錄近頰根管是否存在未被預(yù)備的根管壁及殘髓,應(yīng)用超聲工作尖處理未預(yù)備的根管壁,超聲根管蕩洗完成預(yù)備。結(jié)果:常規(guī)根管預(yù)備后顯微鏡下發(fā)現(xiàn)36個(gè)扁根管存在未曾預(yù)備的根管壁,20個(gè)根管內(nèi)可見殘髓。結(jié)論:應(yīng)用顯微超聲聯(lián)合技術(shù)能有效地預(yù)備扁根管狹長(zhǎng)的根管壁,達(dá)到完善的根管預(yù)備。
【關(guān)鍵詞】 上頜第一磨牙; 顯微鏡; 超聲技術(shù); 根管治療
根管治療是目前治療牙髓病、根尖周病的首選方法,自20世紀(jì)80年代以來,根管治療術(shù)已逐步發(fā)展為一種國際公認(rèn)的、有系統(tǒng)理論的、有規(guī)范操作步驟的、標(biāo)準(zhǔn)化器械設(shè)備的和療效恒定的保存患牙的治療方法[1]。
根管治療術(shù)的原理是通過機(jī)械和化學(xué)方法對(duì)根管進(jìn)行清理和成形,去除根管內(nèi)的病源刺激物,并加以嚴(yán)密的充填,達(dá)到消除感染源,封閉根管系統(tǒng),消滅細(xì)菌的生存空間,防止再感染的目的[2]。有效的根管清理和成形,是控制根管感染的關(guān)鍵,也是根管治療的重要環(huán)節(jié)。目前根管預(yù)備的手用銼,在預(yù)備的過程中不能有效預(yù)備狹長(zhǎng)根管壁的長(zhǎng)向,容易在根管內(nèi)殘留感染的牙髓及病變組織,影響根管治療的效果。
上頜第一磨牙近中頰根的根管形態(tài)較為復(fù)雜,加之近頰根管多數(shù)為扁形根管,是臨床上進(jìn)行根管治療的難點(diǎn)[3]。隨著口腔健康意識(shí)的增強(qiáng),老年人治療患牙的愿望越來越強(qiáng)烈,對(duì)于老年患者,通常就診時(shí)就需要進(jìn)行根管治療,老年人患牙的髓腔及根管形態(tài)復(fù)雜,根管治療尤為疑難。
隨著根管治療理論和技術(shù)的不斷發(fā)展,現(xiàn)代根管治療的理念逐步確立。新的技術(shù)、器械和材料的不斷涌現(xiàn)使現(xiàn)代根管治療的療效更加可靠,成功率顯著提高[4]。本研究的目的是利用顯微鏡觀察K銼預(yù)備老年人上頜第一磨牙近頰扁形根管的效果,應(yīng)用超聲器械完善根管預(yù)備,以提高老年人根管預(yù)備的質(zhì)量和根管治療成功率。
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集2012年5月-2013年12月來本科就診的患者100例,年齡在60~75歲之間,其中女65例,男35例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)急、慢性牙髓炎、根尖周炎;(2)因修復(fù)需要治療的上頜第一磨牙;(3)開口度正常;(4)無嚴(yán)重全身系統(tǒng)病史、可耐受治療操作?;颊咧橥夂蠹{入本研究病例,治療操作均由同一醫(yī)生完成。
1.2 主要器械及材料 口腔顯微鏡(GLOBAL美國);超聲治療儀,RT1、SB工作尖,超聲波根管銼(EMS 瑞士);C型先鋒銼;根尖定位儀(VDW 德國);手用K銼(MANI 日本);DG-16探針(美國Hu-Friedy);EDTA凝膠(Meta公司,韓國)。
1.3 方法 術(shù)前患牙常規(guī)拍攝X線片,了解髓腔情況,根管數(shù)目、方向、彎曲度,根管影像。常規(guī)開髓(若活髓牙可應(yīng)用阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤(rùn)麻醉),揭髓頂,用挖勺及探針清理髓腔,充分暴露根管口,如髓腔內(nèi)有髓石、牙本質(zhì)懸突及根管口鈣化則在顯微鏡下應(yīng)用小球鉆、SB、RT1工作尖去除,將髓腔磨改成四邊形,使根管口得以暴露,用DG-16探針探查根管口,盡量拔除根髓,用10號(hào)C型先鋒銼探查疏通根管,如果根管不通,則將EDTA凝膠封入根管內(nèi),1周后復(fù)診,重復(fù)疏通操作,如此反復(fù)2~3次,根管疏通后,用VDW根尖定位儀測(cè)定工作長(zhǎng)度,手用K銼逐步后退法將根管從10號(hào)預(yù)備至40號(hào)(主尖銼比初尖銼至少大3號(hào)),確保根管冠1/3預(yù)備至40號(hào),每更換一次器械均用3%雙氧水及生理鹽水交替沖洗。預(yù)備完成后,使用顯微鏡觀察髓腔及根管內(nèi)是否有殘留的牙髓組織,近頰根管冠方是否存在不規(guī)則的根管壁,阻擋根管中下段,潛在的視野不清的腔隙,預(yù)備不全的扁根管,如有則在顯微鏡下應(yīng)用超聲工作尖RT1在無水狀態(tài)下磨去不規(guī)則的牙本質(zhì)及腔隙的邊緣,光線無阻擋的進(jìn)入根管中段,形成根管下段至根管口的由細(xì)到粗的光滑的錐形結(jié)構(gòu),用2%氯己定溶液進(jìn)行超聲根管蕩洗,顯微鏡下根管順暢清潔后,完成常規(guī)后續(xù)治療。
2 結(jié)果
根管治療上頜第一磨牙100顆,近頰根管100個(gè),18個(gè)MB2,近頰根管經(jīng)常規(guī)預(yù)備后顯微鏡下觀察36個(gè)扁根管遺留未被預(yù)備的根管壁,20個(gè)根管內(nèi)殘留牙髓組織,應(yīng)用超聲工作尖RT1預(yù)備根管壁及超聲蕩洗后,根管內(nèi)清潔。
3 討論
根管治療的原理是去除根管內(nèi)感染物和致病菌,將根管預(yù)備成根管口粗大、根尖細(xì)小的連續(xù)錐狀,進(jìn)行有效的根管消毒和嚴(yán)密的充填,達(dá)到封閉腔隙和杜絕再感染的目的。根管成形和清理,是根管治療的關(guān)鍵步驟,高質(zhì)量的根管預(yù)備必須能夠徹底清除病變根管內(nèi)的感染源,并為根管充填創(chuàng)造良好的根管形態(tài)[5]。根管的成形與根管形態(tài)和根管預(yù)備器械的形態(tài)相關(guān)。
研究表明,不同牙位、同一牙位的不同牙根、甚至同一牙根的不同根管,其橫截面形態(tài)不一,有圓形、橢圓形、扁形和不規(guī)則形等多種形態(tài)[6]。因此,對(duì)于不同形狀的根管,不同器械對(duì)根管預(yù)備的難易程度及效果都不盡相同。對(duì)于上頜第一磨牙而言,其近頰根管從頰側(cè)觀察,錐度小,錐度變化也不大;而從近中側(cè)觀察,錐度在根管口附近較大,呈漏斗狀,在根中和根尖段錐度較小,整個(gè)根管呈上端寬闊、下端狹窄的扁圓錐形,與牙根形態(tài)相似[7]。
根管預(yù)備要求根管預(yù)備器械能作用于根管的所有管壁,才能有效去除根管壁上附著的感染組織,根管需預(yù)備成一定錐度,保持根管原始的走向,不破壞根尖孔的位置和根尖狹窄處。但由于所使用的根管銼在對(duì)扁根管的預(yù)備過程中,不規(guī)則牙本質(zhì)的存在,根管特殊形態(tài),常規(guī)器械無法徹底清理根管長(zhǎng)向的頰舌壁,尤其是根管扁形的冠方,如果預(yù)備的根管形態(tài)和錐度不良,會(huì)影響材料充填的致密性;根管清潔不到位,根管內(nèi)殘留感染物,會(huì)大大影響根管充填材料與根管壁的密切結(jié)合,影響根管充填材料的封閉性,從而影響根管治療的效果。endprint
有學(xué)者報(bào)道,上頜第一磨牙均顯示近頰根管截面形狀以扁形和橢圓形最多,圓形少見。近頰根管截面頰舌徑多大于近遠(yuǎn)中徑,但越接近根尖,兩徑間的差距愈小,即近頰根管越近根尖,越趨向圓形。近頰根管在根管口處,其頰舌向根管內(nèi)徑平均為0.58 mm,近遠(yuǎn)中向內(nèi)徑為0.27 mm,距根尖1 mm處其頰舌向根管內(nèi)徑平均為0.24 mm,近遠(yuǎn)中向內(nèi)徑為0.16 mm[8]。因此,常用根管銼可以對(duì)根尖區(qū)進(jìn)行有效預(yù)備,保持根尖狹窄的位置不變,根管內(nèi)徑有所擴(kuò)大,錐度恰當(dāng),便于沖洗和充填,必須充分預(yù)備根管的冠方,鑒于根管冠方頰舌徑較長(zhǎng),且覆蓋不規(guī)則及鈣化牙本質(zhì),通常用常規(guī)器械不能有效預(yù)備,加之近頰根管彎曲,冠方不能徹底敞開的話,容易引起根管預(yù)備過程中根管不良形態(tài)的發(fā)生,根管內(nèi)殘留感染組織,細(xì)菌,及充填不嚴(yán)密,影響根管治療的遠(yuǎn)期效果;臨床上常應(yīng)用GG鉆預(yù)備根管冠方,G鉆在根管壁上均勻切割,會(huì)造成根管壁的薄弱,尤其是近根分叉處根管的近遠(yuǎn)中向,容易造成穿孔或瓶頸樣預(yù)備,遠(yuǎn)期易致根折[9-10]。
牙科顯微鏡的出現(xiàn),提供了充足的光源,及不同的放大倍數(shù),擴(kuò)大了工作視野,可以觀察髓腔、根管預(yù)備效果和清潔狀況,可以輔助去除鈣化組織、打通鈣化根管、尋找遺漏根管、取折斷器械、修補(bǔ)穿孔等疑難治療[11]。
超聲器械具有的切削功能及振蕩效應(yīng),可以有效的去除牙本質(zhì)懸突鈣化組織,超聲技術(shù)比手動(dòng)器械處理省時(shí)省力,對(duì)根管的有效清理作用優(yōu)于鎳鈦合金器械[12]。在沒有使用手術(shù)顯微鏡的情況下,如果憑經(jīng)驗(yàn)和手感進(jìn)行處理,易偏離根管走向,在顯微鏡提供的良好視野下,可以直視根管內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu),準(zhǔn)確定位后,應(yīng)用超聲器械有效的去除髓腔內(nèi)的鈣化組織、牙本質(zhì)懸突及根管內(nèi)不規(guī)則的牙本質(zhì),避免過度切削正常組織,提高工作效率和安全性。
本研究臨床觀察了老年人上頜第一磨牙100顆,經(jīng)K銼逐步后退法預(yù)備后有36個(gè)近頰根管在顯微鏡下觀察根管中央為圓形,頰舌側(cè)仍存在狹窄的未預(yù)備的根管腔隙,20個(gè)根管內(nèi)發(fā)現(xiàn)少量牙髓組織。在顯微鏡下應(yīng)用超聲工作尖RT1預(yù)備了剩余管壁,達(dá)到根管口敞開,管壁光滑,應(yīng)用超聲根管蕩洗后,根管清潔。在根管成形方面,超聲工作尖RT1工作尖為圓錐形,尖端較細(xì),頭部覆蓋金剛砂,在顯微鏡下直視根管彎曲以上的根管冠方的情況下,安全有效的切削不規(guī)則的牙本質(zhì),擴(kuò)大狹窄腔隙,并行成光滑的切割面,徹底敞開根管口。在根管清理方面,應(yīng)用專用超聲根管銼在根管內(nèi)震蕩時(shí)產(chǎn)生的空穴、聲流及協(xié)同作用,使殘髓、細(xì)菌、感染物、碎屑脫離根管壁,配合內(nèi)置沖洗液能進(jìn)入根管系統(tǒng)各部位,將其沖出根管,發(fā)揮沖洗的殺菌消毒作用,使超聲的根管殺菌作用增強(qiáng)[13]。
趙燕艷等[14]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)離體上頜第一磨牙用金剛砂片平頸緣及根分叉根方約2.0 mm橫剖,根管口分型,近頰根管口長(zhǎng)條形40%,圓形5%,卵圓形52.5%,腎形2.5%。本研究中上頜第一磨牙近頰根管扁形根管比例明顯降低,考慮由于老年人牙髓的增齡性改變及磨牙牙合面長(zhǎng)期磨損、齲壞等病理性等多種因素的影響下,繼發(fā)性、修復(fù)性牙本質(zhì)形成增加,牙髓血液循環(huán)障礙、細(xì)胞變性、鈣鹽沉積,髓腔變得窄小,根管逐漸變細(xì)變窄,甚至鈣化或堵塞,根管由扁形逐漸變得接近圓形[15]。因此,顯微鏡下觀察絕大部分近頰根管通過常規(guī)預(yù)備即可達(dá)到有效預(yù)備,部分近頰根管通過常規(guī)預(yù)備存在狹窄腔隙,在3%雙氧水及生理鹽水用注射器沖洗后,一些根管內(nèi)殘留牙髓組織,經(jīng)超聲預(yù)備及超聲蕩洗后達(dá)到良好的根管成形及有效的根管清理,提示根管預(yù)備過程中不能因?yàn)楦芗?xì)小而忽視拔髓的步驟,推薦應(yīng)用超聲根管蕩洗,達(dá)到根管的清潔。
綜上所述,臨床上在老年人上頜第一磨牙根管治療過程中,應(yīng)用顯微鏡,獲得良好的視野,預(yù)備合適的開髓洞型,配合超聲工作尖有效的去除髓腔內(nèi)髓石、牙本質(zhì)懸突、鈣化物,從而充分暴露根管口,用超聲工作尖RT1處理近頰扁根管冠方頰舌向的根管壁,形成光滑的連續(xù)的錐狀根管形態(tài),進(jìn)行超聲根管蕩洗,將感染物及碎屑完全沖出根管,達(dá)到高質(zhì)量的根管預(yù)備,有利于根管的嚴(yán)密充填,提高根管治療的成功率。
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(收稿日期:2014-03-07)(本文編輯:周亞杰)endprint