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    在人工剝離胎盤術(shù)中的應(yīng)用研究

    2015-01-04 20:41:53陳敏陳森林楊麗萍
    關(guān)鍵詞:硝酸甘油

    陳敏 陳森林 楊麗萍

    【摘要】 目的:研究硝酸甘油作為子宮松弛劑在產(chǎn)科胎盤滯留時(shí)的應(yīng)用。方法:將2013年6月-2014年6月本院及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站分娩產(chǎn)婦合并胎盤滯留者需緊急子宮松弛者共82例,隨機(jī)分為硝酸甘油組、阿托品組、丙泊酚組,分析各組臨床使用效果。結(jié)果:硝酸甘油組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后的起效時(shí)間、施術(shù)時(shí)間、有效率均優(yōu)于阿托品組及丙泊酚組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而術(shù)中血壓、脈搏、陰道出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:硝酸甘油可應(yīng)用于人工剝離胎盤術(shù)前子宮松弛,有使用途徑方便、作用效果理想、起效快、副作用小的特點(diǎn),值得臨床推廣。

    【關(guān)鍵詞】 硝酸甘油; 緊急子宮松弛; 胎盤滯留

    硝酸甘油(GTN)是臨床上普遍用于防治冠心病心絞痛的特效藥之一,其主要作用于血管平滑肌,起效快,可迅速緩解心絞痛,作用時(shí)間可持續(xù)10~30 min[1]。經(jīng)靜脈小劑量推注GNT可用于情況緊急、要求子宮快速松弛、作用時(shí)間較短的人工剝離胎盤術(shù)[2]。但臨床上此類研究尚少。本研究選取2013年6月-2014年6月本院及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站分娩產(chǎn)婦合并胎盤滯留者需緊急子宮松弛者共82例,觀察硝酸甘油在人工剝離胎盤術(shù)中的臨床效果,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取江西省贛州市南康區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站2013年6月-2014年6月產(chǎn)婦中發(fā)生胎盤滯留共125例,其中排除胎盤植入,需要緊急子宮松弛的共82例。年齡18~42歲,初產(chǎn)婦39例,經(jīng)產(chǎn)婦43例;術(shù)前陰道出血量<300 mL者68例;300~400 mL者10例;400~500 mL者4例;術(shù)前血壓90~140/60~90 mm Hg。將82例產(chǎn)婦隨機(jī)分為硝酸甘油組28例,阿托品組27例,丙泊酚組27例。三組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 手術(shù)方法 所有患者先前行上肢大靜脈穿刺,建立靜脈通道后快速輸注乳酸鈉林格氏液500 mL,低流量吸氧,常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈血壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)。硝酸甘油組:首次硝酸甘油100 μg靜注,3 min后宮頸松弛不明顯的患者,可重復(fù)50~100 μg靜注,總量控制在250 μg內(nèi)?;颊咝g(shù)中血壓降低超過基礎(chǔ)值20%時(shí)給予麻黃堿5~10 mg靜注。阿托品組:阿托品1 mg肌注,觀察3~6 min后施術(shù),如無效則改用其他方法。丙泊酚組:給予丙泊酚2 mg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg緩慢靜注至睫毛反射消失即開始手術(shù),術(shù)中必要時(shí)(如肢動(dòng))追加丙泊酚0.5~1 mg/kg,直至術(shù)畢。患者術(shù)中血壓降低超過基礎(chǔ)值20%時(shí)給予麻黃堿5~10 mg靜注,心率低于50次/min時(shí)給予阿托品0.5 mg靜注,血氧飽和度低于95%時(shí)抬高下頜開放氣道、面罩加壓吸氧使血氧飽和度升至正常。

    1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)陰道出血量、血壓、脈搏、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后藥物起效時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、有效率。有效判斷標(biāo)準(zhǔn):用藥后宮口擴(kuò)張8 cm以上,手取胎盤順利。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)中情況 三組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后的起效時(shí)間、施術(shù)時(shí)間、有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而術(shù)中血壓、脈搏、陰道出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    2.2 術(shù)后情況 阿托品組27例患者其中19例無效,均改用硝酸甘油后成功施術(shù)。術(shù)后均常規(guī)靜脈注射縮宮素10~20 U,產(chǎn)后24 h出血量213~600 mL,胎盤剝離均完整,無心率加快、低血壓表現(xiàn)。

    3 討論

    胎盤滯留是胎兒娩出30 min后胎盤尚未娩出,在產(chǎn)科正常分娩過程中經(jīng)常發(fā)生,是產(chǎn)后出血的主要原因之一,約占產(chǎn)后出血的20%[3]。隨著人工流產(chǎn)的人次增加,胎盤滯留發(fā)生率逐年上升。胎盤滯留最后診斷需在處理過程中方能明確,發(fā)現(xiàn)胎盤滯留首先考慮使用正常分娩的方法娩出,對(duì)胎盤粘連緊密不能正常娩出者,可采用人工剝離術(shù),但患者多已使用了宮縮劑,宮口緊縮,且有自鄉(xiāng)村醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院的胎盤滯留患者,入院后宮口已閉合,導(dǎo)致手術(shù)困難,需要緊急子宮松弛下施術(shù)。此時(shí)需要一種作用效果理想、起效快、副作用小、無需過多準(zhǔn)備的子宮松弛劑。

    硝酸甘油(GTN)為臨床使用最早的硝酸酯類抗心絞痛藥物,能直接松弛平滑肌,擴(kuò)張全身小動(dòng)脈及靜脈,除血管平滑肌外,硝酸甘油還可舒張支氣管、胃腸道、泌尿生殖道平滑肌,但作用時(shí)間短暫。GTN可通過皮膚、舌下、胃腸道和靜脈等途徑用藥,GTN在體內(nèi)經(jīng)一些生化反應(yīng)最后由代謝產(chǎn)物一氧化氮產(chǎn)生松弛子宮平滑肌的作用。NO生成后通過彌散方式到達(dá)效應(yīng)細(xì)胞與效應(yīng)細(xì)胞膜的鳥苷酸環(huán)化酶發(fā)生反應(yīng),導(dǎo)致3,5磷酸環(huán)鳥苷濃度增加,后者激活蛋白激酶,蛋白激酶使平滑肌內(nèi)的肌漿球蛋白輕鏈去磷酸化,最后導(dǎo)致平滑肌松弛。GTN的產(chǎn)科適應(yīng)證很多,婦產(chǎn)科基礎(chǔ)和臨床研究GTN作為子宮松弛劑的歷史已有二十年左右。經(jīng)靜脈小劑量推注GNT可以使血藥濃度短時(shí)達(dá)到較高水平,一般用于情況緊急,要求子宮快速松弛,而且需要作用的時(shí)間較短,如人工剝離胎盤術(shù)、臀位后出胎頭困難者[2]。

    本研究結(jié)果顯示,三組患者中,硝酸甘油組和丙泊酚組有效率均達(dá)到100%,阿托平組有效率29%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿托平組中27例有19例子宮松弛無效,改用硝酸甘油后均達(dá)到滿意效果,成功施術(shù)。丙泊酚組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間最長(zhǎng),因其必須有麻醉師協(xié)助,集中人員需要一定時(shí)間,且術(shù)前準(zhǔn)備工作較多,對(duì)于飽胃的患者為禁忌證,導(dǎo)致使用范圍受限[3-4]。術(shù)中有返流誤吸、氣管插管等可能,風(fēng)險(xiǎn)較大[5]。阿托平組給藥后起效時(shí)間最長(zhǎng),硝酸甘油組最短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮松弛后施術(shù)時(shí)間硝酸甘油組最短。硝酸甘油30~40 s可使子宮平滑肌充分松弛,硝酸甘油的成功應(yīng)用,避免了全麻飽胃的限制,術(shù)前不需禁食,術(shù)前要求寬松,患者處于清醒狀態(tài),術(shù)后恢復(fù)快,易于管理[6-7]。

    綜上,GTN可成為產(chǎn)科新的理想的子宮松弛劑,值得臨床推廣,以減少施術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間,降低不良反應(yīng)的發(fā)生,提高工作效率,減少產(chǎn)后出血量,促進(jìn)產(chǎn)婦身心健康[8]。

    參考文獻(xiàn)

    [1]陳灝珠.實(shí)用心臟病學(xué)[M].第4版.上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2007:582-585.

    [2]羅營(yíng),糜若然.硝酸甘油對(duì)子宮松弛作用的研究及應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):婦產(chǎn)科分冊(cè),2004,31(6):331-333.

    [3]郭紅.產(chǎn)后胎盤滯留的預(yù)防和處理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,15(14):475-476.

    [4]汪道峰,王智,婁寧,等.烏拉地爾、硝苯地平、硝酸甘油對(duì)腫瘤急性術(shù)后高血壓的療效分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(3):335-339.

    [5]邱楓,何曉靜,孫亞欣,等.硝酸甘油軟膏在健康人體中的藥代動(dòng)力學(xué)研究及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2013,19(10):748-750,754.

    [6]張怡,趙鵬飛,胡怡,等.線粒體乙醛脫氫酶2基因多態(tài)性對(duì)健康受試者硝酸甘油效應(yīng)的影響[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2013,28(7):528-531.

    [7] 陳小微,洪萬東,吳小麗,等.硝酸甘油預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床對(duì)照研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(4):181-184.

    [8]王妍軍,張永,吳明營(yíng),等.罌粟堿和硝酸甘油對(duì)乳內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)皮的影響[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(5):661-664.

    (收稿日期:2014-09-03) (本文編輯:陳丹云)endprint

    【摘要】 目的:研究硝酸甘油作為子宮松弛劑在產(chǎn)科胎盤滯留時(shí)的應(yīng)用。方法:將2013年6月-2014年6月本院及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站分娩產(chǎn)婦合并胎盤滯留者需緊急子宮松弛者共82例,隨機(jī)分為硝酸甘油組、阿托品組、丙泊酚組,分析各組臨床使用效果。結(jié)果:硝酸甘油組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后的起效時(shí)間、施術(shù)時(shí)間、有效率均優(yōu)于阿托品組及丙泊酚組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而術(shù)中血壓、脈搏、陰道出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:硝酸甘油可應(yīng)用于人工剝離胎盤術(shù)前子宮松弛,有使用途徑方便、作用效果理想、起效快、副作用小的特點(diǎn),值得臨床推廣。

    【關(guān)鍵詞】 硝酸甘油; 緊急子宮松弛; 胎盤滯留

    硝酸甘油(GTN)是臨床上普遍用于防治冠心病心絞痛的特效藥之一,其主要作用于血管平滑肌,起效快,可迅速緩解心絞痛,作用時(shí)間可持續(xù)10~30 min[1]。經(jīng)靜脈小劑量推注GNT可用于情況緊急、要求子宮快速松弛、作用時(shí)間較短的人工剝離胎盤術(shù)[2]。但臨床上此類研究尚少。本研究選取2013年6月-2014年6月本院及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站分娩產(chǎn)婦合并胎盤滯留者需緊急子宮松弛者共82例,觀察硝酸甘油在人工剝離胎盤術(shù)中的臨床效果,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取江西省贛州市南康區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站2013年6月-2014年6月產(chǎn)婦中發(fā)生胎盤滯留共125例,其中排除胎盤植入,需要緊急子宮松弛的共82例。年齡18~42歲,初產(chǎn)婦39例,經(jīng)產(chǎn)婦43例;術(shù)前陰道出血量<300 mL者68例;300~400 mL者10例;400~500 mL者4例;術(shù)前血壓90~140/60~90 mm Hg。將82例產(chǎn)婦隨機(jī)分為硝酸甘油組28例,阿托品組27例,丙泊酚組27例。三組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 手術(shù)方法 所有患者先前行上肢大靜脈穿刺,建立靜脈通道后快速輸注乳酸鈉林格氏液500 mL,低流量吸氧,常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈血壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)。硝酸甘油組:首次硝酸甘油100 μg靜注,3 min后宮頸松弛不明顯的患者,可重復(fù)50~100 μg靜注,總量控制在250 μg內(nèi)?;颊咝g(shù)中血壓降低超過基礎(chǔ)值20%時(shí)給予麻黃堿5~10 mg靜注。阿托品組:阿托品1 mg肌注,觀察3~6 min后施術(shù),如無效則改用其他方法。丙泊酚組:給予丙泊酚2 mg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg緩慢靜注至睫毛反射消失即開始手術(shù),術(shù)中必要時(shí)(如肢動(dòng))追加丙泊酚0.5~1 mg/kg,直至術(shù)畢。患者術(shù)中血壓降低超過基礎(chǔ)值20%時(shí)給予麻黃堿5~10 mg靜注,心率低于50次/min時(shí)給予阿托品0.5 mg靜注,血氧飽和度低于95%時(shí)抬高下頜開放氣道、面罩加壓吸氧使血氧飽和度升至正常。

    1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)陰道出血量、血壓、脈搏、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后藥物起效時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、有效率。有效判斷標(biāo)準(zhǔn):用藥后宮口擴(kuò)張8 cm以上,手取胎盤順利。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)中情況 三組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后的起效時(shí)間、施術(shù)時(shí)間、有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而術(shù)中血壓、脈搏、陰道出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    2.2 術(shù)后情況 阿托品組27例患者其中19例無效,均改用硝酸甘油后成功施術(shù)。術(shù)后均常規(guī)靜脈注射縮宮素10~20 U,產(chǎn)后24 h出血量213~600 mL,胎盤剝離均完整,無心率加快、低血壓表現(xiàn)。

    3 討論

    胎盤滯留是胎兒娩出30 min后胎盤尚未娩出,在產(chǎn)科正常分娩過程中經(jīng)常發(fā)生,是產(chǎn)后出血的主要原因之一,約占產(chǎn)后出血的20%[3]。隨著人工流產(chǎn)的人次增加,胎盤滯留發(fā)生率逐年上升。胎盤滯留最后診斷需在處理過程中方能明確,發(fā)現(xiàn)胎盤滯留首先考慮使用正常分娩的方法娩出,對(duì)胎盤粘連緊密不能正常娩出者,可采用人工剝離術(shù),但患者多已使用了宮縮劑,宮口緊縮,且有自鄉(xiāng)村醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院的胎盤滯留患者,入院后宮口已閉合,導(dǎo)致手術(shù)困難,需要緊急子宮松弛下施術(shù)。此時(shí)需要一種作用效果理想、起效快、副作用小、無需過多準(zhǔn)備的子宮松弛劑。

    硝酸甘油(GTN)為臨床使用最早的硝酸酯類抗心絞痛藥物,能直接松弛平滑肌,擴(kuò)張全身小動(dòng)脈及靜脈,除血管平滑肌外,硝酸甘油還可舒張支氣管、胃腸道、泌尿生殖道平滑肌,但作用時(shí)間短暫。GTN可通過皮膚、舌下、胃腸道和靜脈等途徑用藥,GTN在體內(nèi)經(jīng)一些生化反應(yīng)最后由代謝產(chǎn)物一氧化氮產(chǎn)生松弛子宮平滑肌的作用。NO生成后通過彌散方式到達(dá)效應(yīng)細(xì)胞與效應(yīng)細(xì)胞膜的鳥苷酸環(huán)化酶發(fā)生反應(yīng),導(dǎo)致3,5磷酸環(huán)鳥苷濃度增加,后者激活蛋白激酶,蛋白激酶使平滑肌內(nèi)的肌漿球蛋白輕鏈去磷酸化,最后導(dǎo)致平滑肌松弛。GTN的產(chǎn)科適應(yīng)證很多,婦產(chǎn)科基礎(chǔ)和臨床研究GTN作為子宮松弛劑的歷史已有二十年左右。經(jīng)靜脈小劑量推注GNT可以使血藥濃度短時(shí)達(dá)到較高水平,一般用于情況緊急,要求子宮快速松弛,而且需要作用的時(shí)間較短,如人工剝離胎盤術(shù)、臀位后出胎頭困難者[2]。

    本研究結(jié)果顯示,三組患者中,硝酸甘油組和丙泊酚組有效率均達(dá)到100%,阿托平組有效率29%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿托平組中27例有19例子宮松弛無效,改用硝酸甘油后均達(dá)到滿意效果,成功施術(shù)。丙泊酚組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間最長(zhǎng),因其必須有麻醉師協(xié)助,集中人員需要一定時(shí)間,且術(shù)前準(zhǔn)備工作較多,對(duì)于飽胃的患者為禁忌證,導(dǎo)致使用范圍受限[3-4]。術(shù)中有返流誤吸、氣管插管等可能,風(fēng)險(xiǎn)較大[5]。阿托平組給藥后起效時(shí)間最長(zhǎng),硝酸甘油組最短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮松弛后施術(shù)時(shí)間硝酸甘油組最短。硝酸甘油30~40 s可使子宮平滑肌充分松弛,硝酸甘油的成功應(yīng)用,避免了全麻飽胃的限制,術(shù)前不需禁食,術(shù)前要求寬松,患者處于清醒狀態(tài),術(shù)后恢復(fù)快,易于管理[6-7]。

    綜上,GTN可成為產(chǎn)科新的理想的子宮松弛劑,值得臨床推廣,以減少施術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間,降低不良反應(yīng)的發(fā)生,提高工作效率,減少產(chǎn)后出血量,促進(jìn)產(chǎn)婦身心健康[8]。

    參考文獻(xiàn)

    [1]陳灝珠.實(shí)用心臟病學(xué)[M].第4版.上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2007:582-585.

    [2]羅營(yíng),糜若然.硝酸甘油對(duì)子宮松弛作用的研究及應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):婦產(chǎn)科分冊(cè),2004,31(6):331-333.

    [3]郭紅.產(chǎn)后胎盤滯留的預(yù)防和處理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,15(14):475-476.

    [4]汪道峰,王智,婁寧,等.烏拉地爾、硝苯地平、硝酸甘油對(duì)腫瘤急性術(shù)后高血壓的療效分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(3):335-339.

    [5]邱楓,何曉靜,孫亞欣,等.硝酸甘油軟膏在健康人體中的藥代動(dòng)力學(xué)研究及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2013,19(10):748-750,754.

    [6]張怡,趙鵬飛,胡怡,等.線粒體乙醛脫氫酶2基因多態(tài)性對(duì)健康受試者硝酸甘油效應(yīng)的影響[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2013,28(7):528-531.

    [7] 陳小微,洪萬東,吳小麗,等.硝酸甘油預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床對(duì)照研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(4):181-184.

    [8]王妍軍,張永,吳明營(yíng),等.罌粟堿和硝酸甘油對(duì)乳內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)皮的影響[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(5):661-664.

    (收稿日期:2014-09-03) (本文編輯:陳丹云)endprint

    【摘要】 目的:研究硝酸甘油作為子宮松弛劑在產(chǎn)科胎盤滯留時(shí)的應(yīng)用。方法:將2013年6月-2014年6月本院及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站分娩產(chǎn)婦合并胎盤滯留者需緊急子宮松弛者共82例,隨機(jī)分為硝酸甘油組、阿托品組、丙泊酚組,分析各組臨床使用效果。結(jié)果:硝酸甘油組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后的起效時(shí)間、施術(shù)時(shí)間、有效率均優(yōu)于阿托品組及丙泊酚組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而術(shù)中血壓、脈搏、陰道出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:硝酸甘油可應(yīng)用于人工剝離胎盤術(shù)前子宮松弛,有使用途徑方便、作用效果理想、起效快、副作用小的特點(diǎn),值得臨床推廣。

    【關(guān)鍵詞】 硝酸甘油; 緊急子宮松弛; 胎盤滯留

    硝酸甘油(GTN)是臨床上普遍用于防治冠心病心絞痛的特效藥之一,其主要作用于血管平滑肌,起效快,可迅速緩解心絞痛,作用時(shí)間可持續(xù)10~30 min[1]。經(jīng)靜脈小劑量推注GNT可用于情況緊急、要求子宮快速松弛、作用時(shí)間較短的人工剝離胎盤術(shù)[2]。但臨床上此類研究尚少。本研究選取2013年6月-2014年6月本院及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站分娩產(chǎn)婦合并胎盤滯留者需緊急子宮松弛者共82例,觀察硝酸甘油在人工剝離胎盤術(shù)中的臨床效果,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取江西省贛州市南康區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站2013年6月-2014年6月產(chǎn)婦中發(fā)生胎盤滯留共125例,其中排除胎盤植入,需要緊急子宮松弛的共82例。年齡18~42歲,初產(chǎn)婦39例,經(jīng)產(chǎn)婦43例;術(shù)前陰道出血量<300 mL者68例;300~400 mL者10例;400~500 mL者4例;術(shù)前血壓90~140/60~90 mm Hg。將82例產(chǎn)婦隨機(jī)分為硝酸甘油組28例,阿托品組27例,丙泊酚組27例。三組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 手術(shù)方法 所有患者先前行上肢大靜脈穿刺,建立靜脈通道后快速輸注乳酸鈉林格氏液500 mL,低流量吸氧,常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈血壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)。硝酸甘油組:首次硝酸甘油100 μg靜注,3 min后宮頸松弛不明顯的患者,可重復(fù)50~100 μg靜注,總量控制在250 μg內(nèi)?;颊咝g(shù)中血壓降低超過基礎(chǔ)值20%時(shí)給予麻黃堿5~10 mg靜注。阿托品組:阿托品1 mg肌注,觀察3~6 min后施術(shù),如無效則改用其他方法。丙泊酚組:給予丙泊酚2 mg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg緩慢靜注至睫毛反射消失即開始手術(shù),術(shù)中必要時(shí)(如肢動(dòng))追加丙泊酚0.5~1 mg/kg,直至術(shù)畢?;颊咝g(shù)中血壓降低超過基礎(chǔ)值20%時(shí)給予麻黃堿5~10 mg靜注,心率低于50次/min時(shí)給予阿托品0.5 mg靜注,血氧飽和度低于95%時(shí)抬高下頜開放氣道、面罩加壓吸氧使血氧飽和度升至正常。

    1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)陰道出血量、血壓、脈搏、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后藥物起效時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、有效率。有效判斷標(biāo)準(zhǔn):用藥后宮口擴(kuò)張8 cm以上,手取胎盤順利。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)中情況 三組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后的起效時(shí)間、施術(shù)時(shí)間、有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而術(shù)中血壓、脈搏、陰道出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    2.2 術(shù)后情況 阿托品組27例患者其中19例無效,均改用硝酸甘油后成功施術(shù)。術(shù)后均常規(guī)靜脈注射縮宮素10~20 U,產(chǎn)后24 h出血量213~600 mL,胎盤剝離均完整,無心率加快、低血壓表現(xiàn)。

    3 討論

    胎盤滯留是胎兒娩出30 min后胎盤尚未娩出,在產(chǎn)科正常分娩過程中經(jīng)常發(fā)生,是產(chǎn)后出血的主要原因之一,約占產(chǎn)后出血的20%[3]。隨著人工流產(chǎn)的人次增加,胎盤滯留發(fā)生率逐年上升。胎盤滯留最后診斷需在處理過程中方能明確,發(fā)現(xiàn)胎盤滯留首先考慮使用正常分娩的方法娩出,對(duì)胎盤粘連緊密不能正常娩出者,可采用人工剝離術(shù),但患者多已使用了宮縮劑,宮口緊縮,且有自鄉(xiāng)村醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院的胎盤滯留患者,入院后宮口已閉合,導(dǎo)致手術(shù)困難,需要緊急子宮松弛下施術(shù)。此時(shí)需要一種作用效果理想、起效快、副作用小、無需過多準(zhǔn)備的子宮松弛劑。

    硝酸甘油(GTN)為臨床使用最早的硝酸酯類抗心絞痛藥物,能直接松弛平滑肌,擴(kuò)張全身小動(dòng)脈及靜脈,除血管平滑肌外,硝酸甘油還可舒張支氣管、胃腸道、泌尿生殖道平滑肌,但作用時(shí)間短暫。GTN可通過皮膚、舌下、胃腸道和靜脈等途徑用藥,GTN在體內(nèi)經(jīng)一些生化反應(yīng)最后由代謝產(chǎn)物一氧化氮產(chǎn)生松弛子宮平滑肌的作用。NO生成后通過彌散方式到達(dá)效應(yīng)細(xì)胞與效應(yīng)細(xì)胞膜的鳥苷酸環(huán)化酶發(fā)生反應(yīng),導(dǎo)致3,5磷酸環(huán)鳥苷濃度增加,后者激活蛋白激酶,蛋白激酶使平滑肌內(nèi)的肌漿球蛋白輕鏈去磷酸化,最后導(dǎo)致平滑肌松弛。GTN的產(chǎn)科適應(yīng)證很多,婦產(chǎn)科基礎(chǔ)和臨床研究GTN作為子宮松弛劑的歷史已有二十年左右。經(jīng)靜脈小劑量推注GNT可以使血藥濃度短時(shí)達(dá)到較高水平,一般用于情況緊急,要求子宮快速松弛,而且需要作用的時(shí)間較短,如人工剝離胎盤術(shù)、臀位后出胎頭困難者[2]。

    本研究結(jié)果顯示,三組患者中,硝酸甘油組和丙泊酚組有效率均達(dá)到100%,阿托平組有效率29%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿托平組中27例有19例子宮松弛無效,改用硝酸甘油后均達(dá)到滿意效果,成功施術(shù)。丙泊酚組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間最長(zhǎng),因其必須有麻醉師協(xié)助,集中人員需要一定時(shí)間,且術(shù)前準(zhǔn)備工作較多,對(duì)于飽胃的患者為禁忌證,導(dǎo)致使用范圍受限[3-4]。術(shù)中有返流誤吸、氣管插管等可能,風(fēng)險(xiǎn)較大[5]。阿托平組給藥后起效時(shí)間最長(zhǎng),硝酸甘油組最短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮松弛后施術(shù)時(shí)間硝酸甘油組最短。硝酸甘油30~40 s可使子宮平滑肌充分松弛,硝酸甘油的成功應(yīng)用,避免了全麻飽胃的限制,術(shù)前不需禁食,術(shù)前要求寬松,患者處于清醒狀態(tài),術(shù)后恢復(fù)快,易于管理[6-7]。

    綜上,GTN可成為產(chǎn)科新的理想的子宮松弛劑,值得臨床推廣,以減少施術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間,降低不良反應(yīng)的發(fā)生,提高工作效率,減少產(chǎn)后出血量,促進(jìn)產(chǎn)婦身心健康[8]。

    參考文獻(xiàn)

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    [7] 陳小微,洪萬東,吳小麗,等.硝酸甘油預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床對(duì)照研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(4):181-184.

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    (收稿日期:2014-09-03) (本文編輯:陳丹云)endprint

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