基于“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”的社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部績效管理機制的研究與實踐

鄧曉燕,陳蝦,羅樂宣,張英姬,陶紅兵

基于“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”的社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部績效管理機制的研究與實踐

鄧曉燕1,陳蝦2,羅樂宣3,張英姬3,陶紅兵4

社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部績效管理體制和機制建設(shè)已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理者的關(guān)注重點。介紹了如何運用“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”,建立“服務(wù)數(shù)量+服務(wù)質(zhì)量”進行社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部績效管理的經(jīng)驗與方法,為廣大社區(qū)健康服務(wù)的管理及學(xué)者提供借鑒。

社區(qū)健康服務(wù);標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量;績效管理

社區(qū)健康服務(wù)的績效管理由于體制及理念等原因,或多或少沿用了“以經(jīng)濟指標(biāo)為主要參照”的方法,這種管理方式對社區(qū)健康服務(wù)的公益性有一定的影響,很多學(xué)者為此進行了討論和思考[1-4]。國內(nèi)外很多專家從不同角度進行了各種探索和實踐[5-11],并取得了良好的經(jīng)驗。深圳市新醫(yī)改方案及其實施方案提出,要改革“人頭經(jīng)費”的經(jīng)費財政撥付方式,建立“以事定費”的方法;同時提出,完善社區(qū)健康服務(wù)體系,完善由政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生項目、社區(qū)基本醫(yī)療的財政補償辦法[12]。社區(qū)健康服務(wù)既要保持公益性,也要提高績效和避免“吃大鍋飯”和“養(yǎng)懶人”的情況。為此,本研究對2010年來深圳市社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部績效管理機制及實踐作一探索。

1 內(nèi)部績效管理中的實際問題及“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”的提出

在社區(qū)健康服務(wù)中心內(nèi)部,如何衡量不同崗位人員因工作量組合不同所致差異的績效問題,已成為現(xiàn)代管理者的關(guān)注重點。例如,2名全科醫(yī)師1月份均提供1 500人次的服務(wù),全科醫(yī)生A提供了1 300人次的診療服務(wù)、200人次高血壓病人的隨訪;全科醫(yī)生B提供了200人次的診療、600人次的規(guī)劃內(nèi)疫苗預(yù)防接種、600人次的兒童保健體檢、100人次的生產(chǎn)訪視。這2名醫(yī)生誰的績效更高,以及如何評價,這需要采用一種“統(tǒng)一的工作量衡量標(biāo)準(zhǔn)”進行轉(zhuǎn)換,并直觀地衡量不同崗位、不同中心之間的服務(wù)量。為此,本研究在完成社區(qū)公共衛(wèi)生項目的運行成本研究后,對社區(qū)公共衛(wèi)生項目、社區(qū)基本醫(yī)療和管理共84個工作量進行了成本測算研究,并建立了以“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”為參照單位,把84種工作量轉(zhuǎn)換成以統(tǒng)一的工作量衡量單位進行內(nèi)部績效管理。

2 社區(qū)健康服務(wù)中心內(nèi)部績效管理的建立

2.1 崗位的設(shè)置及崗位人數(shù)的計算

2.1.1 全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念與崗位設(shè)置的關(guān)系真正意義上的全科醫(yī)師是“以家庭為單位,面向個人,以人的健康為中心、提供健康管理”為醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的,即:從服務(wù)項目來看,全科醫(yī)師對于固定或已建立服務(wù)關(guān)系的居民不但要提供常見病多發(fā)病的診療,同時還要提供預(yù)防保健等健康管理服務(wù)、?？萍膊〉霓D(zhuǎn)診負責(zé)等工作項目,是一種“綜合(多項目)、連續(xù)的管理”服務(wù)(一個人從胎兒期到老年),而不是既往那種“一個醫(yī)生只提供一個項目”的“?？苹?wù)模式”。因此,可以采用兩種模式設(shè)置崗位:

①如果基于“綜合、連續(xù)”的服務(wù)理念,在崗位設(shè)置上,可以采用“服務(wù)流程”為主來設(shè)置崗位,如前臺服務(wù)、全科服務(wù)門診、護理及輔助部分。

②如果采用“專科化服務(wù)”,則在“全科服務(wù)門診”中,就應(yīng)該按?？葡盗蟹殖鋈漆t(yī)療門診、預(yù)防接種門診、兒童保健門診、婦女保健門診等多?？品?wù)項目來設(shè)置崗位。

2.2.2 崗位人數(shù)的計算

①崗位人數(shù)=崗位負荷量÷每位工作人員每年所能完成的工作負荷量。其中“崗位負荷量”為“該崗位預(yù)計年總服務(wù)人次”。對于疾病診療,需要考慮“兩周發(fā)病率”、居民就醫(yī)習(xí)慣、政策引導(dǎo)、社區(qū)醫(yī)療資源等因素;而對于公共衛(wèi)生項目而言,需要考慮社區(qū)人口結(jié)構(gòu)特點、社區(qū)主要健康問題、公共衛(wèi)生目標(biāo)(特別是公共衛(wèi)生的強制性要求)等因素,進行綜合計算。

②每工作人員每年所能完成的工作負荷量=1名崗位人員1年中的工作時間÷單人次服務(wù)時間。

按照目前相關(guān)勞動要求及實際情況,1名工作人員1年平均上班時間為226.41 d(除法定節(jié)假日、法定休息日后的工作時間),即1 181.26 h、108 675.45 min(每天法定上班7 h)。

以“社區(qū)常見病多發(fā)病的診治項目”的流程崗位為例,得出運行成本結(jié)果顯示,每提供1次“社區(qū)常見病多發(fā)病診治(不含門診治療部分)”的單位時間為20.05 min,即1名全科醫(yī)生1年能提供8 314人次的服務(wù),同時還需要考慮全科醫(yī)師參加工作會議、培訓(xùn)、學(xué)術(shù)活動的時間,根據(jù)相關(guān)強制性培訓(xùn)要求,以及實際工作情況,這部分任務(wù)占用了全科醫(yī)師18.65%的比例,即在工作日內(nèi),只有81.35%的時間用于提供服務(wù),即:每名全科醫(yī)生1年能提供7 170人次的服務(wù)(見表1)。因此根據(jù)此數(shù)據(jù),結(jié)合居民的“社區(qū)常見病多發(fā)病兩周發(fā)病率”以及“就醫(yī)習(xí)慣流向”,就可計算出崗位人數(shù)。見表2。

③全科醫(yī)療門診醫(yī)生配備數(shù) = 服務(wù)人口×社區(qū)常見病兩周發(fā)病率×26.07×每次患病平均就診次數(shù)×居民到社區(qū)的就醫(yī)習(xí)慣流向比例÷7 170。

表1 社區(qū)健康服務(wù)中心每名全科醫(yī)師所能提供的服務(wù)負荷

表2 社區(qū)居民社區(qū)常見病兩周發(fā)病率及就醫(yī)流向調(diào)查情況

④公共衛(wèi)生崗位人數(shù)=為達到公共衛(wèi)生設(shè)定目標(biāo)所需要的服務(wù)量÷11 620.25。

社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)是與人群結(jié)構(gòu)、社區(qū)人群健康水平、所需要達到的目標(biāo)相關(guān),往往是強制性要求(如婦幼保健的覆蓋率、預(yù)防接種完成率、慢性病管理率等),這些往往與人群結(jié)構(gòu)及健康水平有關(guān)。

3 崗位人員工作目標(biāo)的設(shè)置與計算

崗位人員的工作目標(biāo)設(shè)置必須以醫(yī)療安全和符合醫(yī)療服務(wù)規(guī)范為前提,以完成社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生任務(wù)、促進工作人員提高效率、鼓勵多勞多得、建立公平績效管理機制為目標(biāo)。

3.1工作目標(biāo)的設(shè)置

按“基本管理目標(biāo)”、“工作數(shù)量目標(biāo)”、“工作質(zhì)量目標(biāo)”、“科研帶教工作目標(biāo)”等4大類進行設(shè)置。

3.1.1 一般基本管理目標(biāo)的設(shè)置即遵從法律及相關(guān)規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、考勤、機構(gòu)整體管理目標(biāo)的分擔(dān),往往采用“一票否決”和“分級設(shè)定”(如違反1次、2次、3次等)按等級設(shè)置,也往往采用“每月考核”和“年度綜合”考核目標(biāo)的達標(biāo)情況。

3.1.2 工作數(shù)量目標(biāo)的設(shè)定與計算由于“工作數(shù)量目標(biāo)”與“工作質(zhì)量目標(biāo)”在一定程度上往往存在矛盾,即當(dāng)工作數(shù)量超過一定額度后,工作質(zhì)量就會隨著工作數(shù)量的上升而下降,就會導(dǎo)致醫(yī)療安全問題的發(fā)生概率上升和服務(wù)質(zhì)量下降,因此,在工作數(shù)量的設(shè)定上,必須要有科學(xué)的依據(jù)。

公式為:1名醫(yī)生的年度工作數(shù)量目標(biāo)(平均) = 該崗位的年度目標(biāo)÷從事該崗位項目的醫(yī)生數(shù)。

3.1.3 “封頂線”與“基本線”的設(shè)定工作數(shù)量目標(biāo)采用“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”為單位,當(dāng)“1名醫(yī)生的年度工作數(shù)量目標(biāo)(平均)”＞13 944個標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量時,說明人員的配備設(shè)置不足,需要增加人員,否則將出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量下降;反之,當(dāng)“1名醫(yī)生的年度工作數(shù)量目標(biāo)”＜9 296個標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量時,說明人員配備過剩,效率下降。因此,我們以“13 944個標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”作為“封頂線”,超過此線部分按此額計算績效(即超出部分不再獎勵);以“9 296個標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”作為“崗位最低業(yè)務(wù)要求量”(即“基本線”),實際業(yè)務(wù)量低于此線的則按“實際完成比例”發(fā)放基本工資,而績效工資則是參照“基本線”與“封頂線”之間部分進行計算,同時根據(jù)工作質(zhì)量等級計算“有效服務(wù)量”,以此作為績效工資的參照,具體計算公式及方法見本文第4部分。

3.1.4 年目標(biāo)與每月目標(biāo)的設(shè)定由于機構(gòu)內(nèi)部的績效考核往往是“以月為單位”和“年終綜合”的方式,1年的工作數(shù)量目標(biāo)需要在每月中進行分攤,而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)受人文習(xí)俗、季節(jié)性影響較明顯(如春節(jié)、季節(jié)轉(zhuǎn)換等),所以在設(shè)置“年度總目標(biāo)”后,需要根據(jù)實際情況對目標(biāo)進行分攤,我們根據(jù)近3年來深圳市社區(qū)健康服務(wù)中心服務(wù)量在每月的變化情況,制定了“每月分攤目標(biāo)額度表”。見表3。另外,由于需要考慮職稱及崗位特點,對不同職稱人員給予一定的目標(biāo)調(diào)整。

表3 每月“工作數(shù)量目標(biāo)”的分攤比例表 %

3.2 工作質(zhì)量目標(biāo)的設(shè)定

每月的“工作質(zhì)量目標(biāo)”與年度的質(zhì)量目標(biāo)一致,或為了保證工作目標(biāo)的完成,往往把總體目標(biāo)略為調(diào)高(1%～5%之間)。

3.3 科研帶教工作的目標(biāo)設(shè)置

科研帶教目標(biāo)根據(jù)實際需要以及職稱要求進行設(shè)置,往往把這部分目標(biāo)設(shè)為“附加獎勵項目”或者獨立的考核項目,但列入常規(guī)目標(biāo)有利于強化科研和教學(xué)任務(wù)的工作。

4 崗位的績效考核

4.1 采用“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”設(shè)置目標(biāo)工作及目標(biāo)等級

包括基本工作量目標(biāo)線、獎勵目標(biāo)線、限制線。

①基本工作量目標(biāo)是指在正常情況下必須完成的工作目標(biāo),數(shù)量指標(biāo)一般按:11 620標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量×崗位調(diào)控系數(shù),當(dāng)月目標(biāo)=年目標(biāo)×當(dāng)月分攤比例(見表3);②獎勵目標(biāo)線是指在完成基本目標(biāo)后,提倡多勞多得和主動奉獻,一般獎勵目標(biāo)線設(shè)置在:11 621～13 944個標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量之間(即基本目標(biāo)值的1.0以上、1.2以下);③限制線是指為了避免工作人員為了單方面追求效率和數(shù)量,或為了達到單方面經(jīng)濟利益而出現(xiàn)的以犧牲醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,或因過度追求利益而犧牲個人休息時間,而導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降的情況,一般限制線設(shè)置在13 944個標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量,超過此線者,不作獎勵并以13 944個標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量計算,同時設(shè)置“加重處罰條件”,如:因片面追求效率而出現(xiàn)醫(yī)療差錯或責(zé)任事故的,高于同條件下的正常處罰額度。

4.2 根據(jù)情況設(shè)置“管理調(diào)控系數(shù)”

對于存在操作難度大,或比較薄弱,或本年度需要強化的項目,可以在“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”計算的基本上,乘以“管理調(diào)控系數(shù)”(＞1.0),如在夏天進行“產(chǎn)后訪視”,原來為2.718 3個“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”,為了平衡此項工作,可以通過“管理調(diào)控系數(shù)”設(shè)置到2.0,即:調(diào)整后,每人次產(chǎn)后訪視為5.436 6個“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”。同理,對于需要弱化的項目,可以設(shè)以＜1.0的系數(shù)進行調(diào)控。

4.3設(shè)置績效分配標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)項目成本、補助經(jīng)費的分配以及績效工資分配額度,設(shè)置合理的績效分配標(biāo)準(zhǔn)。

每個“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”值= 項目經(jīng)費÷項目工作目標(biāo)數(shù)量×可分配系數(shù)。

可分配系數(shù)一般保留10%～15%的比例作為管理或機動分配預(yù)留,即在0.85～0.90之間,或根據(jù)實際情況設(shè)置,這部分預(yù)留,一是可以作為法定休假人員休假期間的平均獎勵,二是可作為年終獎勵。

4.4進行每個崗位的績效評價

4.4.1 數(shù)量績效把每個崗位的現(xiàn)有工作量按“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”進行轉(zhuǎn)換,可以直觀進行對比。

4.4.2 質(zhì)量評價在項目的評價指標(biāo)上設(shè)“重點指標(biāo)”、“一票否決指標(biāo)”、“等級評價指標(biāo)”,對于指標(biāo)的評價分別以“優(yōu)秀”、“優(yōu)良”、“達標(biāo)”、“基本達標(biāo)”、“不達標(biāo)”(同時對于不達標(biāo)者分ABCDE 5級)、“一票否決”共10個級別并設(shè)置具體的等級評估細則,分別設(shè)以不同的質(zhì)量系數(shù):優(yōu)秀1.2、優(yōu)良1.1、達標(biāo)1.0、基本達標(biāo)0.8、不達標(biāo)A級0.7、不達標(biāo)B級0.6、不達標(biāo)C級0.5、不達標(biāo)D級0.4、不達標(biāo)E級0.1～0.3、一票否決0。

4.4.3 綜合績效評價①已經(jīng)達到基本工作量目標(biāo)者:工作數(shù)量(標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量數(shù))×工作項目質(zhì)量評價系數(shù)(0～1.2);②未到基本工作量目標(biāo):工作數(shù)量(標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量數(shù))×工作完成度×工作項目質(zhì)量評價系數(shù)(0～1.2);③法定休假期間,根據(jù)每月的預(yù)留額度給予績效工資,一般給予平均值。

4.5 一人多崗位的績效管理

對于一人兼職多個崗位,多數(shù)是采用“調(diào)整總體目標(biāo)”或“崗位補助”的辦法,例如“香港大學(xué)深圳醫(yī)院”采用不同崗位設(shè)置不同目標(biāo),并分別給予相應(yīng)的基本工資,若能夠完成所兼任的多個崗位的目標(biāo),那么基本工資采用疊加,績效工資與其他崗位一樣則采用工作量計算,如醫(yī)學(xué)部部長(純管理崗位)2.5萬元/月、全科醫(yī)師(純技術(shù)服務(wù)崗位)3.8萬元/月,若一名全科醫(yī)師既能夠完成純管理崗位的目標(biāo),又能完成全科醫(yī)師的目標(biāo),則其基本工資是6.3萬元/月。

5 人員績效與績效待遇計算

人員績效待遇通過以下方式進行計算:“基本線”、“激勵線”和“封頂線”,其作用見圖1。

①某人員的年待遇=∑(每月待遇)+年終獎勵;②某人員每月待遇=崗位月基本工資+月績效工資+W(W為其他法定待遇的固定項目);③某人員的年終獎勵=(績效工資預(yù)留余額+撥款獎勵額+其他獎勵項)÷機構(gòu)人數(shù)×該人員全年完成目標(biāo)等級系數(shù)。

圖1 “基本線”、“激勵線”和“封頂線”與人員績效待遇的關(guān)系

6 討論

本文中所采用的“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”是以“1人次的規(guī)劃內(nèi)疫苗預(yù)防接種”為參照計算單位,在實際運用中,也可以采用以“社區(qū)常見病多發(fā)病診治”作為1個標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量,并根據(jù)表1的轉(zhuǎn)換比進行轉(zhuǎn)換。

采用“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”為參照,可以直觀地進行工作效率的分析,特別是在社區(qū)健康服務(wù)有2大類、16個工作項目、84個不同的工作量來講,同時以此為統(tǒng)一的工作量計算,進行績效管理,可以達到“采用簡單的量化指標(biāo)”代替復(fù)雜的項目計算。更重要的是,對于不同構(gòu)成比的醫(yī)護人員,在進行績效工資分配時,更加簡化和具可比性。采用“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”不但可以進行機構(gòu)內(nèi)部的績效管理,還可以進行機構(gòu)之間的直觀量化比較。當(dāng)然,采用標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量進行機構(gòu)內(nèi)部的績效管理也存在一定的不足,如每個工作人員需要分別統(tǒng)計工作量、每個項目的工作質(zhì)量并進行計算,這部分工作如果采用純手工操作費時費力,在實際運作中,可以采用優(yōu)化業(yè)務(wù)系統(tǒng)或者采用EXCEL工具進行改進和提高效率。服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率在一定程度上屬于“矛盾狀態(tài)”,即當(dāng)服務(wù)數(shù)量超過一定額度時,服務(wù)質(zhì)量就會相應(yīng)下降,這種狀況也就是現(xiàn)階段大型綜合醫(yī)院所存在的問題。

本課題團隊曾經(jīng)做過“顧客服務(wù)感受”和“機構(gòu)服務(wù)效率”的研究,從“顧客的感受”(即病人的服務(wù)效率需求)考慮,患者需要的是“最好馬上提供服務(wù)、不用排隊”(這里包括醫(yī)生空閑等候著),而從機構(gòu)的“服務(wù)效率”來看,最好是“連續(xù)提供服務(wù)、沒有空閑”(包括病人排隊等候就診),這兩者之間有一個交叉點,這種情況被稱之為“理想的服務(wù)效率模型”。在此模型中,當(dāng)病人到達一個環(huán)節(jié)的時候,醫(yī)生對上一患者的服務(wù)剛剛結(jié)束,這就達到了“病人不用排隊、醫(yī)生沒有空閑”的狀態(tài),這種狀態(tài)理論上是存在的,而且可以實際上無限接近,只要我們在日常服務(wù)中,做好預(yù)約和服務(wù)流程管理,就可以非常接近這種狀態(tài),這里涉及到運籌學(xué)的多通道理論及其應(yīng)用,有關(guān)的研究結(jié)果本研究團隊將另以文章進行闡述。

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Study and Practice on Internal-Performance-Management-Mechanism of Community Health Service centers:Based on the Standard-Workload-Unit

DENG Xiaoyan,CHEN Xia,LUO Lexuan,et al.Shenzhen Futian District 2nd People's Hospital,Shenzhen,518049,China

This article describes the study and practice on how to establish a internal performance mechanism for community health service(CHS)centers based on standard-workload-unit and service-achievement,service-quality. And a reference and methods for the CHS managers and operators was provided.

Community health service(CHS);Standard-workload-unit;Performance management

R197.61

ADOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2015.02.010

2014-08-16)(本文編輯 楊婷婷)

深圳市科技工貿(mào)和信息化委員會科技項目(201203171)

1深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院社區(qū)健康管理中心,廣東深圳,5180492南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院,廣東深圳,5180283深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會,廣東 深圳,5180204華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院,湖北武漢,430030

陳蝦