醫(yī)院危機預警模型設計

農(nóng) 圣，談玉平，黃照權(quán)

(1．右江民族醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院教研科，百色 533000;2．右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院科研科，百色533000;3．桂林醫(yī)學院，桂林 541000)

危機(Crisis)一詞最初源于希臘語的Krinein，意為分離。我國早在《晉書·諸葛長民傳》中就有:“富貴必履危機”的說法。危機在《辭?！分械脑~義有兩種:一是“潛伏的禍機”，如危機四伏;二是“嚴重困難或生死成敗的緊要關頭”。英文韋伯辭典把危機定義為“有可能變好或變壞的轉(zhuǎn)折點或關鍵時刻”。醫(yī)院危機是指能夠?qū)︶t(yī)院正常經(jīng)營或聲譽造成潛在破壞的事件，常常會帶來較大損失，影響醫(yī)院的形象和經(jīng)營［1］。醫(yī)院發(fā)生的危機事件紛繁復雜，一一列舉沒有意義，但有一條規(guī)律是確定的，危機是某些風險因素長期積累后爆發(fā)的結(jié)果，或是不可抗力短期內(nèi)造成的破壞和失控。危機的發(fā)生具有極強的突然性，不受時間和空間的限制［2］。醫(yī)院管理者需要通過一個敏感的醫(yī)院危機預警模型，系統(tǒng)地了解醫(yī)院危機的潛伏特征，提高醫(yī)院危機管理的整體效能。

1 醫(yī)院危機預警模型的設計

1．1 醫(yī)院危機事件的三維劃分 設計醫(yī)院危機預警模型，是為醫(yī)院管理者提供一個系統(tǒng)了解危機的觀察窗口，一種有助于分析其原因、經(jīng)過和結(jié)果的思考框架。根據(jù)醫(yī)院危機發(fā)生的空間、時間和表現(xiàn)形式，將醫(yī)院危機事件按照來源(內(nèi)部－外部)、表現(xiàn)度(隱性－顯性)和嚴重度(輕微－嚴重)進行三維分類，并使用這個框架對醫(yī)院危機預警因素進行歸類。

醫(yī)院危機的來源是危機事件發(fā)生的空間、環(huán)境和起因。醫(yī)院內(nèi)部危機是由醫(yī)院本身的質(zhì)量缺陷、管理不善、人員言行失當?shù)纫鸬奈C，大部分情況下發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)部，解決思路是對醫(yī)院運行全過程人、財、物等因素的排查和監(jiān)控，加強全面質(zhì)量管理。由醫(yī)院外部原因或其他不可抗力導致的危機，稱為外部危機。例如各種天災人禍、惡意破壞等，其發(fā)生和發(fā)展不受醫(yī)院主觀控制，卻能對醫(yī)院的正常經(jīng)營產(chǎn)生極大的負面影響，解決思路是時刻關注外界社會和自然環(huán)境變化，及時做出調(diào)整。

醫(yī)院危機的表現(xiàn)度是指危機事件在醫(yī)院管理者整體認知水平上的反映程度。隱性的醫(yī)院危機是已經(jīng)發(fā)生并潛伏，在未來某個特定的時機或情境會爆發(fā)的事件，沒有引起關注，管理者也未采取應對措施或靠醫(yī)院現(xiàn)階段的力量無法解決。顯性醫(yī)院危機事件更加常見，常有明顯的信號和特征，例如患者的直接投訴、如實報告的醫(yī)療差錯或醫(yī)療糾紛等。

理論上講，所有的危機事件都應引起足夠重視并及時處理，并無輕重緩急之分。但從管理效能的角度考慮，應針對危機的波及范圍和破壞力程度投入不同的管理精力。輕微的醫(yī)院危機事件往往跨時較長，單個事件或因素本身無法構(gòu)成危機，要通過長效管理機制解決;單個就能讓醫(yī)院陷入經(jīng)營困境或信譽掃地的危機具有突發(fā)和破壞力大的特點，需要通過緊急處理消弭不良影響。

圖1 醫(yī)院危機事件分類

使用“來源－表現(xiàn)－程度”三個維度對醫(yī)院危機事件進行分類的意義在于幫助醫(yī)院管理者理清危機管理的思路，將危機納入8個不同的區(qū)域區(qū)別對待，提高危機管理的效率，降低處理成本。例如從嚴重程度維度看，嚴重、緊急的醫(yī)院危機一般是需要立即解決的突發(fā)事件，通過執(zhí)行各項危機預案加以解決，考驗的是醫(yī)院的應急處理能力;輕微的事件需要在常規(guī)制度設計中規(guī)避或解決，考驗的是醫(yī)院的制度管理和戰(zhàn)略規(guī)劃能力。顯性的危機需要提高全員的主人翁意識，強調(diào)現(xiàn)場解決;隱性的危機需要提高全體員工的危機意識，強調(diào)根治性解決。然而，以上分類只能在識別危機后明晰解決的思路，不具備主動識別的特性，因此需要實踐性和操作性更強的分析方法來構(gòu)建醫(yī)院危機預警模型。

1．2 基于利益相關方分析的醫(yī)院危機預警模型 任何一種社會問題和現(xiàn)象僅是事物的第一個層次，問題涉及的利益相關方是第二個層次，相關方的利益糾葛和利益分配才是核心層次。醫(yī)院危機事件的發(fā)生一定會涉及不同的群體，群體內(nèi)部和群體間的矛盾和利益沖突就構(gòu)成危機本身，也即解決危機的根本。因此，要得出醫(yī)院危機預警模型，最直接有效的方式就是進行利益相關方分析，找到醫(yī)院危機爆發(fā)涉及的所有相關人，分析他們的利益追求和相互間可能存在的沖突，以此作為模型的變量或參數(shù)，保證預警模型的預測能力［3］。

醫(yī)院危機預警模型以各個利益相關方的相關數(shù)據(jù)和信息為輸入變量，以是否發(fā)生危機為輸出變量，是一個多元一次方程式模型。根據(jù)專家的管理經(jīng)驗和個人偏好，列舉能夠成為醫(yī)院危機預警信號的相關方變量，再代入醫(yī)院多年來的危機管理歷史數(shù)據(jù)，利用統(tǒng)計學的多元回歸方法計算模型系數(shù)，即可獲得醫(yī)院危機預警模型。

圖2 基于利益相關方的醫(yī)院危機預警模型

2 基于利益相關方分析的醫(yī)院危機預警模型指標調(diào)查

2．1 調(diào)查方法 為了獲取主動識別醫(yī)院危機預警模型的量化指標，本文選取廣西區(qū)內(nèi)8家三級甲等醫(yī)院作為樣本，分別以醫(yī)院院長、2名臨床科室科主任、醫(yī)療糾紛處理辦公室負責人、醫(yī)院信息與統(tǒng)計部門負責人和醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控部門負責人共6人作為調(diào)查對象，通過個人深度訪談和問卷調(diào)查獲得基于利益相關方的醫(yī)院危機預警模型變量信息。

2．2 調(diào)查結(jié)果 根據(jù)相關性、可得性和敏感性三個原則，調(diào)查對象結(jié)合自己的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗和專業(yè)判斷，從醫(yī)院及醫(yī)院管理層、醫(yī)務人員、患者、政府機構(gòu)和大眾傳媒五個利益相關方提出可以預測危機發(fā)生或預示危機已經(jīng)發(fā)生的主觀性指標，然后再填寫由研究者自制的調(diào)查問卷，從中勾選具體的量化指標。相關性是指所列出的指標與醫(yī)院危機應存在邏輯上的因果關系或關聯(lián)性;可得性是指這些指標在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)或醫(yī)院核心管理層中能夠準確、迅速地獲得;敏感性是指指標對醫(yī)院危機的預示具有較強的特異性［4］(表1)。

表1 基于利益相關方的醫(yī)院危機預警模型指標

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，被提及或勾選次數(shù)最多的相關性指標被列舉如上表。由于所有的調(diào)查對象都是公立醫(yī)院的工作人員，他們對負面事件指標的關注度高于財務不良或突變業(yè)務量指標，把工作量和工作強度大視為醫(yī)務工作的常態(tài)，對上級的財務資助持低期望態(tài)度，對媒體的負面報道或不公正報道意見較大。

3 總結(jié)與后續(xù)工作

設計醫(yī)院危機預警模型以預測醫(yī)院危機，是預防與處理醫(yī)院各類危機、降低損失的最有效方式，使用“來源－表現(xiàn)－程度”三個維度對醫(yī)院危機事件進行分類是進行醫(yī)院危機預警的前提，以利益相關方為出發(fā)點設計醫(yī)院危機的預警模型是主動識別醫(yī)院危機并實現(xiàn)量化的基礎。根據(jù)對8家公立醫(yī)院的危機處理者進行訪談和問卷調(diào)查，本文獲得醫(yī)院5個利益相關方共26個指標，下一步結(jié)合被訪談對象給出的理由和解釋，對被選擇次數(shù)超過30次的指標進行逐項分析和說明并納入醫(yī)院危機預警模型，為計量分析提供邏輯基礎。

［1］ 何內(nèi)華．醫(yī)院危機管理的現(xiàn)狀和對策［J］．中國醫(yī)院，2008，12(1):41－43．

［2］ 黃 靜，吳遍紅．危機管理在醫(yī)院護理管理中的應用［J］．醫(yī)院管理論壇，2014(6):22－24．

［3］ 黃照權(quán)，蔣同明，農(nóng) 圣．基于系統(tǒng)論的醫(yī)療糾紛預警系統(tǒng)設計［J］．蘭州大學學報(社會科學版)，2013，3(2):132 －136．

［4］ 農(nóng) 圣，黃照權(quán)．危機管理理論在醫(yī)院危機管理中的應用［J］．右江民族醫(yī)學院學報，2012，10(5):703 －705．