抑郁癥心理治療新進(jìn)展

摘 要：抑郁癥的治療一直以來具有多元化的特點，目前的發(fā)展趨勢是藥物治療合并心理治療。就心理治療而言，治療方法在不斷改革創(chuàng)新。國內(nèi)以內(nèi)觀、意向?qū)υ挒榇?。國外的研究一方面在澄清各種心理治療之間不同的治療作用，同時也在積極地將心理學(xué)后現(xiàn)代的理論成果運用于抑郁癥的治療，比如積極心理學(xué)、自體心理學(xué)。今后的理論研究與實踐，一方面要注重總結(jié)經(jīng)驗，在現(xiàn)有的成果上進(jìn)行整合性的創(chuàng)新；另一方面在實踐中要區(qū)分不同年齡，性格以致文化背景的患者應(yīng)用何種治療方法，使抑郁癥治療更具有針對性。

關(guān)鍵詞：抑郁癥；內(nèi)觀療法；引導(dǎo)意向療法；積極心理學(xué)；自體心理學(xué)

中圖分類號：G44 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2014）29-0053-03

抑郁癥，又稱抑郁障礙，是一種常見的心境障礙。典型癥狀包括情緒低落，思維遲緩，言語活動減少等。近十幾年的研究逐漸證明，抑郁癥的發(fā)生存在多方面的因素。由于抑郁癥致病機制的復(fù)雜性，治療方法也呈現(xiàn)多元化。目前，國內(nèi)外越來越多的精神科對其臨床采用藥物結(jié)合心理治療的方法。在心理治療方面，由于2013年我國頒布新的《精神衛(wèi)生法》，明確了心理咨詢與心理治療的范圍與權(quán)限，對心理咨詢與治療提出了更嚴(yán)格的限定和要求[1]，因此對治療技術(shù)的規(guī)范性和治療師的專業(yè)性有了更高的要求。本文首先列舉了近年來年國內(nèi)外對于抑郁癥心理治療療效的驗證性研究。然后對國內(nèi)外新近發(fā)展中的心理治療方法和理論取向進(jìn)行梳理和介紹。

一、抑郁癥的評估及心理治療效果研究

1.抑郁癥病情的檢測

通常，對于抑郁癥病人恢復(fù)狀況的測查是通過量表進(jìn)行測定，常用的有漢密爾頓抑郁量表（HAMD），抑郁自評量表（SDS）以及癥狀自評量表（SQL-90）[2][3]；更精確的結(jié)果則可以通過腦部成像技術(shù)獲得，比如PET、fMRI[4]，以及最新的DTI技術(shù)[5]獲得，或者直接檢測患者血漿中單胺類物質(zhì)，如五羥色胺（5-HT）的水平[6]。

2.抑郁癥心理治療的效果研究

薛云珍的研究顯示，藥物結(jié)合心理治療與單一藥物治療對抑郁癥治療均有效果，但聯(lián)合治療組相比單一藥物治療組，在言語，注意功能的恢復(fù)上顯著高于單一藥物組[2]。李茗，李光錦的研究顯示，支持性心理治療配合藥物治療研究組在痊愈率上顯著高于單一藥物治療組[3]。王韜利用彌散張量成像技術(shù)，揭示了重性抑郁癥病人接受引導(dǎo)想象心理治療后引發(fā)額葉白質(zhì)的特異性改變，被認(rèn)為與大腦情緒調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的重塑有關(guān)[5]。國外也有類似研究，例如，Pim等人總結(jié)以往八百多例相關(guān)研究后認(rèn)為，采取單一治療模式情況下，藥物治療效果優(yōu)于心理治療，但兩種治療模式各有所長，且合并治療效果優(yōu)于二者的單一治療模式[7]。

二、國內(nèi)抑郁癥心理治療方法的進(jìn)展

傳統(tǒng)針對抑郁癥的心理治療主要包括心理動力學(xué)、認(rèn)知行為方法、人際團(tuán)體治療、支持性心理治療等[8]。對上述治療模式本文不再贅述，以下介紹近年來國內(nèi)外關(guān)于抑郁癥治療在傳統(tǒng)基礎(chǔ)上新的發(fā)展和新技術(shù)的應(yīng)用。

1.內(nèi)觀療法在抑郁癥治療中的應(yīng)用

內(nèi)觀療法是日本心理學(xué)家吉本伊信1937年所創(chuàng)立的一種心理治療方法，目前廣泛應(yīng)用于心理治療領(lǐng)域。內(nèi)觀，即自我省察，其治療機制是通過內(nèi)觀使患者對人生的再體驗、對恩情的再體驗、對人生的再定義，使患者在內(nèi)觀的過程中對自己的過去進(jìn)行深刻的理解和反省，體驗與親人朋友之間的深刻連結(jié)，對世界和他人的信任感[9]。通過內(nèi)觀，患者會對自我形象和他人形象進(jìn)行調(diào)整，提高同他人的共鳴協(xié)調(diào)和自我控制能力，使自己情緒行為變得穩(wěn)定，從而對各種精神障礙產(chǎn)生效果。

近幾年來，內(nèi)觀應(yīng)用與抑郁癥的治療，取得了一定的進(jìn)展。張勇輝的研究表明，內(nèi)觀治療，對抑郁癥患者抑郁癥狀減輕和社會功能恢復(fù)[3]，具有顯著的促進(jìn)作用。金志星等人的研究顯示，文拉法辛合并內(nèi)觀治療，相比單一用藥，能夠有效降低抑郁癥患者的殘留癥狀，提高患者的生活滿意度[10]。在竹中哲子等人內(nèi)觀治療實踐中，總結(jié)出通過對隱藏的憤怒進(jìn)行工作，從而治療抑郁的方法，取得了顯著效果[9]。

2.引導(dǎo)意向與意象對話在抑郁癥治療中的應(yīng)用

意向是各心理咨詢與治療流派都使用的一個概念。引導(dǎo)意向的技術(shù)，在精神分析，認(rèn)知行為和格式塔心理學(xué)的治療技術(shù)中都有應(yīng)用[11]?；颊咴谥委煄煹闹笇?dǎo)下，憑借以往的體驗和感受，創(chuàng)造意向情境的過程。意象不僅是心理能量狀態(tài)的反映，也是心理能量的載體。在這個過程中，治療師既可以通過向來訪者詢問對具體意向的感受。一方面澄清隱藏在意象背后的問題和沖突，有助于減輕焦慮；另一方面問題通過意向表征，減低了患者的阻抗；而且，通過重構(gòu)意向，有機會改變患者對問題的體驗，找到問題解決的方法[11]。

意象對話是我國學(xué)者朱建軍根據(jù)精神分析的相關(guān)理論，借鑒釋夢、催眠的理論，于20世紀(jì)90年代建立的心理治療技術(shù)[12]。在利用原有催眠技術(shù)的基礎(chǔ)上，讓患者在意識較清醒的狀態(tài)下進(jìn)行自由想象，通過一些固定的引導(dǎo)語，讓人產(chǎn)生意象（類似夢），這種意象是來訪者自己不由自主產(chǎn)生的，因此是毫無掩飾的無意識的真實反映，咨詢者圍繞來訪者的意象進(jìn)行對話也就更有針對性和準(zhǔn)確性，所以咨詢和治療的效果更加顯著和快速[12]。

抑郁癥患者的明顯特點是心情壓抑、情緒低落、對生活沒有信心，缺乏行動力。通過意象對話技術(shù)可以幫助來訪者找到并認(rèn)清自己問題的癥結(jié)所在。李俊茹在研究中引述了一個意象對話治療抑郁癥的案例，取得了顯著的治療效果[12]。此外，郭秀華的研究也顯示，意象對話技術(shù)通過創(chuàng)設(shè)意向情境，使患者能夠面對進(jìn)而處理現(xiàn)實中隱藏和回避的負(fù)性情緒，從而達(dá)到治療抑郁的目的[13]。

三、國外抑郁癥心理治療方法的進(jìn)展

1.積極心理學(xué)在抑郁癥治療中的應(yīng)用

積極心理學(xué)（positive psychology）是20世紀(jì)末西方心理學(xué)界興起的一股新的研究思潮。這股思潮的創(chuàng)始人是美國當(dāng)代著名的心理學(xué)家Martin Seligman，Kennon Sheldon和Laura King[14]。積極心理學(xué)主張研究人類積極的品質(zhì)，充分挖掘人固有的潛在的具有建設(shè)性的力量，促進(jìn)個人和社會的發(fā)展，使人類走向幸福，反對傳統(tǒng)的“消極心理學(xué)”。它是利用心理學(xué)目前已比較完善和有效的實驗方法與測量手段，研究人類的力量和美德等積極方面的一個心理學(xué)思潮。

積極心理學(xué)近年來越來越多地被用于抑郁癥的治療，最具代表性的當(dāng)屬正向思維訓(xùn)練（PAI）技術(shù)，把正向的情緒和時間作為一種資源。在治療師的指導(dǎo)下，患者通過多種形式體驗積極的感受，比如書寫正向詞匯，細(xì)數(shù)自己的幸福，默想別人的好處，等等[15][19]。通過這些方式，讓患者能夠抓住生活中積極的方面，用以對抗抑郁情緒與誘發(fā)抑郁的生活壓力[16]。國外PAI技術(shù)應(yīng)用于抑郁癥治療已積累了一定經(jīng)驗。Lyubomirsky的研究顯示，一個積極的認(rèn)知減弱了抑郁癥狀，而正性情感在其中起到中介作用[17]。另外，Sin等人通過元分析的方法進(jìn)一步證實了PAI技術(shù)對抑郁癥患者治療的有效性[18]。Jeff等人的研究顯示，PAI技術(shù)能夠有效降低住院病人的自殺意圖[20]。

2.自體心理學(xué)視角在抑郁癥治療中的應(yīng)用

自體心理學(xué)（Self-Psychology）是kohut在20世紀(jì)70年代創(chuàng)立的精神分析理論流派。理論主要針對自戀式人格障礙的治療。Kohut認(rèn)為，自戀的投注由外部客體平穩(wěn)的轉(zhuǎn)向自身，形成內(nèi)化的理想化超我，是健康自戀形成的必要條件。該理論在客體關(guān)系理論基礎(chǔ)上，提出了三級自體的概念，即夸大自體、理想化自體和他我自體，分別對應(yīng)鏡映移情，理想化移情以及孿生客體移情。自體心理學(xué)的治療試圖通過創(chuàng)設(shè)適當(dāng)?shù)沫h(huán)境，利用移情的發(fā)生和轉(zhuǎn)化，繼續(xù)患者早年失敗或停滯的自戀內(nèi)化過程，從而達(dá)到治療的目的[21]。

現(xiàn)代心理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，自戀式人格障礙與抑郁癥有著緊密聯(lián)系，國內(nèi)外分別有關(guān)于二者的共病性研究。王牮[22]的研究發(fā)現(xiàn)，自戀型人格障礙合并抑郁癥患者的抑郁癥狀顯著高于單純抑郁癥患者；Steven等人將自戀型人格障礙，抑郁癥，自虐與受虐共同歸入自愛缺失的理論框架下，通過問卷測量，驗證了自戀人格障礙與抑郁癥之間的關(guān)系[23]。David著重探討了精神分裂癥病人愈后伴隨抑郁癥的治療[24]。他推測，具有全能妄想的病人，由于全能感的破滅，必然陷入無望的痛苦中。此種狀況造成的抑郁癥有望通過自體心理學(xué)框架下的治療過程進(jìn)行克服。David在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)介紹了運用自體心理學(xué)的治療技術(shù)幫助患者尋找價值感，重建自我的過程。近年來有學(xué)者對抑郁癥采取自體心理學(xué)的治療實踐[25]，顯示其對抑郁癥具有良好的治療效果，對今后的工作給出了寶貴經(jīng)驗。

四、結(jié)論

當(dāng)下，抑郁癥的心理治療，從理論取向上看，仍然是以精神動力學(xué)，認(rèn)知行為，以及人本主義理論為基礎(chǔ)和大的分類。在各學(xué)派理論的發(fā)展過程中，治療師根據(jù)治療實踐，發(fā)展并總結(jié)了新的治療理論與技術(shù)。國內(nèi)方面，以內(nèi)觀、意向?qū)υ挒榇?。國外的研究一方面在澄清各種心理治療之間不同的治療作用，同時也在積極地將心理學(xué)后現(xiàn)代的理論成果運用于抑郁癥的治療，比如積極心理學(xué)、自體心理學(xué)。今后的理論研究與實踐，一方面要注重總結(jié)經(jīng)驗，在現(xiàn)有的成果上進(jìn)行整合性的創(chuàng)新；另一方面在實踐中要區(qū)分不同年齡，性格以致文化背景的患者應(yīng)用何種治療方法，使抑郁癥治療更具有針對性。

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