神經(jīng)母細(xì)胞瘤4S 期預(yù)后不良相關(guān)因素的研究進(jìn)展

王鵬程 董瑞

國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院腫瘤外科，上海市出生缺陷重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 201102

神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma，NB）是兒童最常見(jiàn)的顱外惡性實(shí)體腫瘤，可發(fā)生于新生兒期，發(fā)病率約1／10 000，占兒童惡性腫瘤的7%～10%，男性略多于女性。 國(guó)際神經(jīng)母細(xì)胞瘤分期系統(tǒng)（International Neuroblastoma Staging System，INSS）將NB 分為Ⅰ～Ⅳ期和Ⅳs 期，其中Ⅳs（或4S）期是NB的一個(gè)特殊分期，以高轉(zhuǎn)移率和高自愈率為主要特點(diǎn)，約占NB 總數(shù)的5%［1］。 4S 期NB 是指發(fā)病年齡小于12 月齡，原發(fā)腫瘤為INSS Ⅰ期或Ⅱ期，伴有肝、皮膚和（或）微量骨髓轉(zhuǎn)移（骨髓涂片或活檢提示腫瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞比例不超過(guò)10%）［2］的NB。 盡管4S 期NB 患兒存在轉(zhuǎn)移，但絕大多數(shù)預(yù)后良好，腫瘤可自然消退，其5 年總體生存率（overall survival，OS）為84%～92%，5 年無(wú)事件生存率（event-free survival，EFS）約82%［1-3］。 這種自發(fā)消退的情況并非4S 期NB 所特有，一些存在骨轉(zhuǎn)移以及低分期的NB 患兒也有自發(fā)消退的現(xiàn)象［4］。 此外，4S 期NB 有時(shí)也會(huì)進(jìn)展為4 期或其他高危疾病，甚至在進(jìn)展之后仍然獲得消退［5］。 國(guó)際神經(jīng)母細(xì)胞瘤風(fēng)險(xiǎn)組（International Neuroblastoma Risk Group，INRG）以5 年EFS 為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)35 個(gè)潛在預(yù)后因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)INSS 分期、發(fā)病年齡、組織學(xué)特征、腫瘤分化程度、MYCN 狀態(tài)、染色體11q 和DNA 倍性等是影響NB 預(yù)后的主要因素［2，5-7］。 本文將闡述近年來(lái)4S 期NB 預(yù)后不良相關(guān)因素的研究進(jìn)展。

一、病理分型

國(guó)際神經(jīng)母細(xì)胞瘤病理分類（International Neuroblastoma Pathology Classification，INPC）采用Shimada 原始分類系統(tǒng)，將NB 分為預(yù)后良好型（favorable histology，F(xiàn)H）和預(yù)后不良型（unfavorable histology，UH）。 兩種類型NB 患兒3 年EFS 分別約85%、41%［8］。 盡管UH 型在4S 期NB 中占比不足10%，但其仍然是不可忽視的NB 預(yù)后不良相關(guān)因素之一。Asuka、Bruno 等［9-11］針對(duì)4S 期NB 的研究發(fā)現(xiàn)，在排除其他混雜因素后，UH 型NB 的OS 和EFS 低于FH 型。 UH 型中Schwannian 基質(zhì)減少或缺失，可導(dǎo)致NGF／NTRK1、NRG1／ERBB2 或NRG1／ERBB3 等信號(hào)通路失活，抑制抗增殖和誘導(dǎo)分化因子的分泌，進(jìn)而阻抑腫瘤細(xì)胞的分化和成熟，這可能是UH 型NB 預(yù)后較差的原因之一［12］。

二、遺傳因素

（一）MYCN 基因擴(kuò)增

MYCN 基因是MYC 家族的一員，后者是一類促癌基因，包括c-MYC、MYCN 和MYCL 三組同源基因。 人體MYCN 基因位于2 號(hào)染色體短臂（2P24.3），表達(dá)蛋白MYCN 長(zhǎng)度為60 ～63 KDa，半衰期約30 min，參與胚胎發(fā)育過(guò)程的基本調(diào)控。 MYCN 與細(xì)胞增殖、細(xì)胞凋亡和腫瘤發(fā)生密切相關(guān)。 研究發(fā)現(xiàn)，MYCN 通過(guò)多種途徑促進(jìn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展［13］： ①M(fèi)YCN 可通過(guò)下調(diào)整合素α1 和β1 促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)分離，并能夠促進(jìn)黏附斑激酶（focal adhesion kinase，F(xiàn)AK）的轉(zhuǎn)錄，后者是整合素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，從而協(xié)助腫瘤細(xì)胞順利遷移； ②MYCN 可以阻斷單核細(xì)胞趨化蛋白-1／CC 趨化因子配體2（MCP-1／CCL2）的表達(dá)，進(jìn)而抑制NKT 細(xì)胞的趨化作用，干擾免疫監(jiān)視；③MYCN 還可以通過(guò)PI3K／mTOR 途徑促進(jìn)血管生成素分泌，抑制內(nèi)皮生長(zhǎng)抑制劑的釋放，進(jìn)而促進(jìn)血管形成。 在細(xì)胞周期方面，MYCN 擴(kuò)增的NB 細(xì)胞未能在G1 期停滯，這可能與MYCN 上調(diào)細(xì)胞周期蛋白D2、CDK4和SKP2，或下調(diào)腫瘤蛋白53 誘導(dǎo)型核蛋白1（TP53INP1）有關(guān)。 抑制MYCN 可以顯著降低細(xì)胞G1 期向S 期轉(zhuǎn)變的效率，導(dǎo)致S 期細(xì)胞減少以及G1 期細(xì)胞堆積［13-14］。 除此以外，MYCN 擴(kuò)增導(dǎo)致MYCN 蛋白堆積，產(chǎn)生大量MYCN-MAX異二聚體，后者可能具有阻止細(xì)胞分化、促進(jìn)細(xì)胞增殖、增加腫瘤惡性程度的作用［8］。

20%～30%的NB 存在MYCN 擴(kuò)增［14-16］。 4S 期NB MYCN 擴(kuò)增的比例相對(duì)不高，在一組由兒童癌癥研究組（Children's Cancer Group Study）、法國(guó)小兒腫瘤協(xié)會(huì)（French Society of Pediatric Oncology）以及INRG 納入研究的4S 期NB患兒中，發(fā)生MYCN 擴(kuò)增的比例低于8%［2，17］。 MYCN 基因擴(kuò)增是4S 期NB 預(yù)后不良的明確相關(guān)因素之一［9，18］。 一項(xiàng)涵蓋1971—2020 年間37 項(xiàng)研究的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)文章顯示，伴有MYCN 擴(kuò)增的4S 期NB 患兒死亡率接近56%，印證了MYCN 擴(kuò)增的高危險(xiǎn)度［3］。 近年來(lái)，MYCN 基因擴(kuò)增的異質(zhì)性也逐漸引起了人們的注意，需要進(jìn)一步探索MYCN 基因與作用靶點(diǎn)及其他蛋白質(zhì)之間的復(fù)雜關(guān)系，以尋求針對(duì)其異質(zhì)性的個(gè)體化治療［14-15］。

（二）DNA 指數(shù)／染色體倍性

腫瘤細(xì)胞的DNA 含量也與NB 預(yù)后之間存在關(guān)聯(lián)。 在定量細(xì)胞學(xué)上，細(xì)胞核的DNA 含量并不是直接測(cè)量出來(lái)的，也不是一個(gè)絕對(duì)的數(shù)量。 細(xì)胞DNA 圖像自動(dòng)掃描分析技術(shù)（DNA Image Cytometry，DNA-ICM）通過(guò)測(cè)定染色細(xì)胞核的積分光密度（integrated optical density，IOD）判斷細(xì)胞核含量。由于DNA 含量是由二維結(jié)構(gòu)測(cè)定的，不能完全反映染色質(zhì)的倍數(shù)，為了避免由此造成的誤差，在測(cè)量腫瘤細(xì)胞的DNA含量時(shí)，通常使用DNA 指數(shù)（DNA index，DI）進(jìn)行評(píng)估。 DI是被測(cè)細(xì)胞G0／G1 期IOD 與正常細(xì)胞（通常為淋巴細(xì)胞）G0／G1 期IOD 比值的均值，正常二倍體細(xì)胞的DI 等于1，DI＞1 或DI ＜1 都稱為異倍體，DI ＞1 的細(xì)胞也稱作超二倍體細(xì)胞。 研究發(fā)現(xiàn)18 月齡以下的NB 患兒中，DI ＞1 者腫瘤分期較低，且預(yù)后較好［19］。 這可能是由于有絲分裂缺陷導(dǎo)致全染色體擴(kuò)增引起，而非節(jié)段性染色體畸變所致。 但在發(fā)病年齡較大的患兒中，高DI 往往由節(jié)段性染色體畸變引起，與預(yù)后的關(guān)聯(lián)不如前者密切。 早期研究發(fā)現(xiàn)，二倍體NB 較超二倍體發(fā)生MYCN 擴(kuò)增的比例更高，且常常在確診時(shí)伴隨更高的乳酸脫氫酶水平和更低的化療敏感度。 即便是在預(yù)后相對(duì)較好的4S 期NB 患兒中，二倍體組的預(yù)后情況也比非二倍體組更差［20］。 上述結(jié)論在Katzenstein 等［7］的研究中也得到證實(shí)，Katzenstein 通過(guò)回顧性分析110 例4S 期NB 患兒的預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)，二倍體較超二倍體4S 期NB 患兒預(yù)后差（3年OS 分別為68%、90%）。

（三）染色體畸變

染色體畸變是指染色體在數(shù)量和結(jié)構(gòu)上的異常改變，包括染色體數(shù)目改變和染色體結(jié)構(gòu)異常。 NB 患兒常見(jiàn)的染色體畸變包括11q 和1p36 缺失、17q 獲得［19］。

11q 缺失：以往研究發(fā)現(xiàn)，20%～45%的NB 存在11q 雜合性缺失（loss of heterozygosity，LOH），11q23 是缺失最頻繁的區(qū)域。 11q 異常的比例與分期相關(guān)（1 期8%，2 期10%，3期21%，4 期52%，4S 期11%）［21］。 Spitz 等［22］的早期研究回顧性分析85 例4S 期NB 患兒預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)伴有11q 缺失的4S 期NB 患兒預(yù)后較差，生存率更低。 近期研究顯示，11q 缺失還會(huì)大幅增加4S 期NB 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［23］。 Coronado等［24］通過(guò)比較不同分期NB 的免疫情況，發(fā)現(xiàn)11q 缺失的NB 表現(xiàn)出多種免疫抑制特征，包括靜息期CD4＋T 細(xì)胞、M2巨噬細(xì)胞的增加以及白介素10、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1 高表達(dá)等，這提示11q 缺失可能具有促進(jìn)腫瘤免疫逃逸的作用。 此外，微衛(wèi)星標(biāo)記技術(shù)對(duì)11q 等位基因進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，約17%的NB 存在不平衡11qLOH（unbalanced 11qLOH，unb11qLOH），即在11q LOH 的基礎(chǔ)上檢測(cè)到一定的11p 物質(zhì)，約占11qLOH 的50%；miRNA 表達(dá)譜也發(fā)現(xiàn)，11q 缺失NB 實(shí)際上由兩種臨床亞型組成，且EFS 和OS 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相比于單純11qLOH，unb11qLOH 的3 年EFS 下降更低（約74% vs. 50%），可能與NB 的不良預(yù)后更為相關(guān)［25-26］。

1p36 缺失：1p36 缺失是腫瘤常見(jiàn)的染色體異常，25%～35%的NB 存在1p36 缺失［16，27］。 1p36LOH 的NB 患兒的3年EFS 和OS 分別為47%、64%，而沒(méi)有1p36LOH 的患兒分別為77%、85%［26］。 在Denah 等［28］的回顧性研究中，伴有1p 染色體異常的4S 期NB，5 年EFS 和OS 均不到50%，遠(yuǎn)比1p 正常的4S 期NB 預(yù)后差（5 年EFS 和OS 均接近90%）。CHD5、CAMTA1、KIF1B、CASZ1 和miR-34a 可能是1p36 相關(guān)的抑癌基因，其中CHD5（1p36.31）是主要的候選抑癌基因，其活化與轉(zhuǎn)錄抑制存在相關(guān)性［27］。 Henrich 等［29］認(rèn)為，1p36缺失是由于多種基因劑量不足，導(dǎo)致敏感性腫瘤抑制因子共缺失造成，而非傳統(tǒng)的“二次打擊”所引起。 1p36.3 缺失的NB 患兒均具有不利預(yù)后的組織學(xué)特征，并與MYCN 擴(kuò)增高度相關(guān)［16］。 70%的MYCN 擴(kuò)增NB 存在1p36 缺失，Spieker的缺失作圖研究揭示了MYCN 單拷貝NB 中1p36.2→36.3的較短缺失，以及MYCN 擴(kuò)增NB 從1p35 延伸到至少1p36.1 的較大缺失。 這個(gè)發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)了兩個(gè)可能的腫瘤抑制區(qū)域：與非MYCN 擴(kuò)增NB 相關(guān)的遠(yuǎn)端腫瘤抑制區(qū)域，以及與MYCN 擴(kuò)增相關(guān)的近端抑制區(qū)域。 而CHD5 可能是1p36 重要的遠(yuǎn)端抑癌基因［30］。

17q 獲得：Denah 等［28］的研究顯示染色體17q 異常也與4S 期NB 的不良預(yù)后存在相關(guān)性。 染色體17q 獲得發(fā)生于50%～70%的NB 中［13，27］。 17q 獲得是最常見(jiàn)的染色體畸變，這種變異被普遍認(rèn)為與NB 的發(fā)生有關(guān)［16］。 17q21→25是變異最頻繁的區(qū)域，BIRC5、SECTM1 和TBCD 是幾個(gè)可能的候選基因，約27%的NB 患兒可檢測(cè)到BIRC5 擴(kuò)增，BIRC5高表達(dá)能夠抑制細(xì)胞凋亡，已證實(shí)與不良預(yù)后和低生存率有關(guān)，而抑制BIRC5 可以促進(jìn)凋亡發(fā)生并抑制腫瘤生長(zhǎng)，是NB的潛在治療靶點(diǎn)［27］。 也有研究顯示，11q 缺失的NB 亞群中，預(yù)后良好與預(yù)后不良組發(fā)生17q 獲得的比例相當(dāng)，即17q獲得并未造成明顯的EFS 和OS 差異［25］。 17q 獲得的NB 較17q 正常的NB 具有更接近細(xì)胞核中心的17 號(hào)染色體，而細(xì)胞核中心的轉(zhuǎn)錄速度高于周圍，因此前者17q 表達(dá)水平往往更高。 另外，經(jīng)過(guò)MYCN 轉(zhuǎn)染后，SHEP 和GIMEN 兩個(gè)細(xì)胞系較轉(zhuǎn)染前都出現(xiàn)了17 號(hào)染色體不平衡獲得，且后者的17q更靠近細(xì)胞核中心，這意味著MYCN 過(guò)表達(dá)可能會(huì)促進(jìn)NB發(fā)生17q 獲得［31］。 除此以外，染色體17q 的獲得還常伴隨1p 缺失、發(fā)病年齡晚等其他預(yù)后因素，這些結(jié)果表明17q 獲得可能并非獨(dú)立的預(yù)后因素［25］。

三、臨床特征

（一）發(fā)病年齡

發(fā)病年齡是INRG 重要的預(yù)后因素。 一般而言，發(fā)病年齡早的NB 患兒預(yù)后較好［2］。 Denah 等［28］在其回顧性研究中定義了區(qū)別于傳統(tǒng)4S 期的“4S 期模式NB”（或具有4S 期特征的NB），即原發(fā)腫瘤為INSS Ⅰ期或Ⅱ期，有肝、皮膚和（或）骨髓轉(zhuǎn)移；該定義在原4S 期NB 的基礎(chǔ)上取消了發(fā)病年齡及骨髓侵犯程度的限制；12 月齡以下及12 ～18 月齡的4S 期模式NB，5 年EFS 分別為79%和55%。 Tomoko 等［17］的研究也采用了與Denah 類似的定義，其研究發(fā)現(xiàn)12 月齡以下、12 ～18 月齡以及18 月齡以上的4S 期模式NB，5 年EFS 分別為89.4%、100%和53.1%，該結(jié)果提示12 月齡以下、18 月齡以上的患兒較12 ～18 月齡患兒可能預(yù)后較差；4S期模式NB 在不同年齡段的發(fā)病率隨發(fā)病年齡的增加而逐漸降低，這可能是NB 早期篩查得以普及的結(jié)果，但也可能與4S 期NB 自發(fā)消退、或進(jìn)一步惡化成4 期NB 有關(guān)。 事實(shí)上，INRG 于2008 年提出的國(guó)際神經(jīng)母細(xì)胞瘤危險(xiǎn)度分級(jí)系統(tǒng)（International Neuroblastoma Risk Group Staging System，INRGSS）已將低危組的發(fā)病年齡上限調(diào)整至18 月齡。 此外，Parodi 等［32］在分析進(jìn)展性4S 期NB 時(shí)發(fā)現(xiàn)，4S 期向4 期進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)與發(fā)病年齡增加存在相關(guān)性。

（二）轉(zhuǎn)移部位

1. 骨髓轉(zhuǎn)移：4S 期NB 的轉(zhuǎn)移可能與神經(jīng)嵴干細(xì)胞（neural crest stem cells，NCSCs）的發(fā)育性遷徙有關(guān)。 在胚胎發(fā)育過(guò)程中，NCSCs 可通過(guò)背外側(cè)途徑遷移到皮膚，也會(huì)通過(guò)腹膜途徑遷移到主動(dòng)脈-性腺-中腎上皮細(xì)胞，隨后NCSCs 進(jìn)入血液，通過(guò)肝臟進(jìn)入骨髓；這恰好與4S 期NB 的轉(zhuǎn)移部位一致。 60%～65%的4S 期NB 患兒確診時(shí)已出現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)的4S 期NB 患兒中也有15%～20%伴有骨髓受累［33-34］。 4S 期NB 骨 髓 浸 潤(rùn) 程 度（tumor cell infiltration，TCI）的研究顯示，4S 期NB 患兒的TCI 程度與OS 呈負(fù)相關(guān)，且TCI 程度與MYCN 擴(kuò)增無(wú)明顯相關(guān)，這提示4S 期NB 的TCI 程度可能與預(yù)后不良相關(guān)，并且可能是獨(dú)立的預(yù)后因素［35］。

2. 肝臟轉(zhuǎn)移：4 期NB 鮮有肝臟轉(zhuǎn)移的報(bào)道，但4S 期NB肝臟轉(zhuǎn)移十分常見(jiàn)。 一項(xiàng)有關(guān)4S 期NB 肝轉(zhuǎn)移的研究顯示，約85.8%的4S 期NB 患兒存在肝臟受累，表現(xiàn)為肝臟散在數(shù)十至數(shù)百個(gè)獨(dú)立結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)和消退可同時(shí)進(jìn)行，從發(fā)生到消退可歷經(jīng)數(shù)月［33］。 肝臟受累的4S 期NB 雖能自發(fā)消退，但持續(xù)性肝腫大容易引發(fā)嚴(yán)重呼吸衰竭、循環(huán)衰竭和腎功能不全而致患兒死亡［36］。 一項(xiàng)納入31 例4S 期NB 患兒的回顧性隊(duì)列研究顯示，6 例在確診后1 周里，由于早期肝轉(zhuǎn)移器官受壓迫而發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭，其中4 例年齡小于4周，且一半接受了化療，但均在確診后3 周里陸續(xù)死于多器官衰竭［5］。 因此，嚴(yán)重肝轉(zhuǎn)移也是4S 期NB 不良預(yù)后的相關(guān)預(yù)后因素。

3. 原發(fā)部位：腎上腺是NB 最常見(jiàn)的原發(fā)部位（40%），其次是腹腔（25%）、盆腔（15%）、縱隔（15%）和頸部（5%）的交感神經(jīng)節(jié)，原發(fā)部位和預(yù)后有一定相關(guān)性。 INRG 的最新報(bào)告顯示：侵及腎上腺的NB，往往伴隨較低的OS 和EFS，且獨(dú)立于其他預(yù)后相關(guān)因素［10］。 相比之下，原發(fā)于縱膈的NB 其OS 和EFS 更高。 此外，SEER（surveillance，epidemiology and end results）數(shù)據(jù)庫(kù)的一項(xiàng)研究顯示，雙側(cè)和單側(cè)腎上腺受累的NB 患兒其OS 大致相同，但前者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率高于后者［37］。 Stefano 等［38］在研究4S 期NB 原發(fā)腫瘤切除手術(shù)的價(jià)值時(shí)，發(fā)現(xiàn)非腎上腺起源的4S 期NB 其5 年OS 優(yōu)于腎上腺起源的4S 期NB，驗(yàn)證了腎上腺來(lái)源的4S 期NB 與不良預(yù)后之間存在相關(guān)性。

四、總結(jié)

4S 期NB 的不良預(yù)后與MYCN 基因拷貝數(shù)、DNA 指數(shù)／染色體倍性、染色體畸變等具有相關(guān)性，但其與發(fā)病年齡的相關(guān)性尚存在爭(zhēng)議，主要是4S 期NB 的年齡分層一直存在分歧；另外，UH 病理類型、原發(fā)部位、骨髓和肝轉(zhuǎn)移程度亦與不良預(yù)后具有一定相關(guān)性。 總之，4S 期NB 不同預(yù)后相關(guān)因素的價(jià)值與相關(guān)性，是今后進(jìn)一步研究的方向，需要深入探索、分析，并用于指導(dǎo)臨床診斷和治療。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 文獻(xiàn)檢索為王鵬程，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為董瑞，數(shù)據(jù)收集與分析為王鵬程，論文結(jié)果撰寫為王鵬程，論文討論分析為董瑞