頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生與他汀藥物治療的進展綜述

摘要：頸動脈血管壁硬化脆弱并形成裂縫是頸動脈粥樣硬化的主要發(fā)病原因，有些患者的動脈壁上會出現(xiàn)膽固醇以及粥樣血團的沉積，進而阻塞裂縫。然而，這種阻塞具有較強的盲目性，且阻塞作用會影響其他未出現(xiàn)裂縫的部位，進而影響血液的正常流動。

關(guān)鍵詞：動脈粥樣硬化斑塊；他汀藥物；研究進展

頸動脈是人體腦組織中最為核心的供血通路，頸動脈粥樣硬化斑塊（CAA）是導(dǎo)致患者發(fā)生缺血性腦血管病的主要危險因素，雖然CAA疾病自身無典型的臨床表現(xiàn)，但通常認(rèn)為該疾病的發(fā)生與冠心病、腦血栓形成、腦梗死等心腦血管疾病之間存在直接聯(lián)系。他汀類藥物具有血栓抑制作用，有助于斑塊穩(wěn)定性的提高，對CAA炎性反應(yīng)產(chǎn)生有效的抑制作用，同時，能夠顯著改善患者的內(nèi)皮功能，降低血脂水平，因而其對于頸動脈粥樣硬化斑塊具有一定的治療效果[1]。

1 頸動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展

醫(yī)學(xué)研究人員早在19世紀(jì)之初就對纖維斑塊與脂紋和動脈粥樣硬化之間的關(guān)系形成了一定的認(rèn)識和了解。脂紋可能發(fā)生在兒童階段，是血管內(nèi)膜上沉積脂質(zhì)所導(dǎo)致的一種現(xiàn)象，這也是臨床醫(yī)學(xué)研究人員所一直認(rèn)可的動脈粥樣硬化早期表現(xiàn)。成年人動脈中一般容易形成纖維斑塊，這也是臨床認(rèn)可的進展期動脈粥樣硬化基本特征[2]。在患者動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中，低密度脂蛋白（LDL） 和膽固醇等均具有非常重要的影響。但相關(guān)研究結(jié)果證實，單純脂質(zhì)堆積并非患者出現(xiàn)粥樣硬化現(xiàn)象的唯一危險因素，動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生和發(fā)展還會在一定程度上受到血管內(nèi)皮功能減退以及炎癥反應(yīng)等多種因素的影響。最近的醫(yī)學(xué)實驗結(jié)果證實，動脈粥樣硬化屬于炎癥性疾病的一種。動脈管壁局部炎癥平衡是控制粥樣硬化斑塊疾病發(fā)生和發(fā)展過程的主要因素[3]。內(nèi)皮型一氧化氮（NO）合酶所發(fā)生的錯義突變是導(dǎo)致患者發(fā)生血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)以及損傷的主要危險因素。脂質(zhì)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生會導(dǎo)致脂質(zhì)堆積成為斑塊，進而增加血管內(nèi)膜厚度，提高平滑肌細(xì)胞的繁殖率，使血管表面損傷部位黏附大量的凝血物質(zhì)、血小板和炎癥細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞處出現(xiàn)較多的細(xì)胞分子，對巨噬細(xì)胞和炎性細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用，同時，血管下會聚集大量的淋巴細(xì)胞以及氧化低密度脂蛋白（ox-LDL），并造成血管基質(zhì)成分降解作用[4]。受到血流動力學(xué)因素的影響，頸動脈粥樣硬化常易發(fā)生在患者的動脈彎曲處、動脈分叉處以及動脈分支開口處等部位，且發(fā)生斑塊的部位受到剪切力降低等作用的影響，其血液的流動速度也會逐漸減緩[5]。

2 頸動脈粥樣硬化的臨床特征和分型

臨床實驗結(jié)果證實，冠狀動脈是頸動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)來源，美國心臟病協(xié)會（AHA）率先將頸動脈粥樣硬化劃分為6種類型，主要包括：I型指的是動脈內(nèi)膜上出現(xiàn)脂質(zhì)沉積，主要表現(xiàn)為血管內(nèi)膜等部位分散分布的泡沫細(xì)胞，其主要來源為巨噬細(xì)胞刺激影響下所產(chǎn)生的巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)[6]；II型指的是肉眼觀察可見的脂紋，主要由含有脂質(zhì)的平滑肌細(xì)胞和多層的泡沫細(xì)胞所共同構(gòu)成；III型病變屬于II型與IV型之間的過渡，一方面表現(xiàn)為II型病變的基本特征，另一方面，還會誘發(fā)內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞的斷裂，產(chǎn)生細(xì)胞外的脂滴聚積；IV型病變臨床上也稱為粥瘤，指的是細(xì)胞外堆積大量的脂滴并形成較大體積的脂質(zhì)核心[7]。V型病變指的是在較大體積脂質(zhì)核心的基礎(chǔ)上，還會形成一個厚度較大的纖維帽，并向管腔部位凸出[8]。V型病變又包括幾種常見亞型，其中，Va也就是通常所說的纖維粥瘤，同時會形成較多的纖維結(jié)締組織與脂質(zhì)核心，而Vb就是其他病變組織結(jié)構(gòu)或脂質(zhì)核心鈣化所形成的一種病變類型，Vc亞型是脂質(zhì)含量較少但纖維組織含量較多病變演變而來的一種類型。從V型病變起，患者的動脈管腔會逐漸變窄，進而誘發(fā)血栓形成、出血和血管斷裂等問題，所以V型病變對于患者CAA的臨床診斷具有較高的參考價值[9]。

因為頸動脈粥樣硬化發(fā)病位置較強，因而超聲檢查的臨床檢出率較高，因此，部分臨床醫(yī)師提出，可根據(jù)超聲檢查的結(jié)果對患者進行病理分型，通常包括下述幾種類型：①混合斑：斑塊表面平整性較差，同時具有硬斑和軟斑的回聲特征；②硬斑：通常表現(xiàn)為鈣化灶與顯微組織，近似于周圍外膜組織中的纖維回聲，并伴有聲影和強回聲[10]；③軟斑：血管內(nèi)膜下形成脂質(zhì)的大量沉積，斑塊向管腔方向突出約1.8 mm，組織內(nèi)存在較少的鈣鹽和纖維組織以及較多的脂質(zhì)，檢查結(jié)果證實存在低至中等度回聲，且低于周圍外膜組織的纖維回聲，表面出現(xiàn)連續(xù)的纖維帽回聲[11]；④內(nèi)膜增厚：但通常厚度不超過1.2mm；⑤扁平斑：血管內(nèi)膜下存在脂質(zhì)斑塊和脂質(zhì)條紋，局部彌漫增厚或隆起，出現(xiàn)相似于內(nèi)膜中層的低回聲；⑥內(nèi)膜無增厚：即內(nèi)膜厚度小于1.0mm[12]。

3 他汀類藥物治療頸動脈粥樣硬化的現(xiàn)狀和發(fā)展

他汀類藥物能夠生物合成膽固醇，進而逐步降低極低密度脂蛋白 （VLDL）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在血管中的濃度，提高LDL的攝入量，降低血液的總膽固醇含量，對內(nèi)源性膽固醇的合成產(chǎn)生抑制作用，同時抑制酶B-羥B-甲基戊二酰輔酶A （HMG-CoA）還原酶的影響[13-14]。另一方面，他汀類藥物還有助于斑塊穩(wěn)定性的提高，改善炎癥反應(yīng)的影響，增強斑塊表面纖維帽的穩(wěn)定性，對膠原酶活性的提高產(chǎn)生抑制作用，使斑塊脂質(zhì)核心中氧化LDL含量逐步降低，進而增強斑塊的穩(wěn)定性[15-16]。

他汀類藥使斑塊消退的機理目前尚未完全明了，斑塊減小的可能機制主要有：①調(diào)脂效果。首先，LDL 的降低造成斑塊內(nèi)外膽固醇的濃度梯度，有利于斑塊內(nèi)脂質(zhì)的清除，減少泡沫細(xì)胞的形成和 LDL-C 對內(nèi)皮細(xì)胞的毒性；其次，HDL 的逆向轉(zhuǎn)運用，HDL 的分子質(zhì)量小，能穿過動脈內(nèi)膜，并在經(jīng)過細(xì)胞膜時可作為游離膽固醇的合適接受體，將游離膽固醇攜帶出血管壁，返回肝臟降解。②其他生物學(xué)效應(yīng)：首先，抗氧化作用；他汀類藥物可通過 HDL 抑制金屬離子介導(dǎo)的 LDL的氧化修飾，并具有攝取、貯存、轉(zhuǎn)運及清除過氧化脂的作用；其次，通過成熟膠原的牽引作用，使斑塊變得致密，從而起到穩(wěn)定斑塊的作用。最后抑制巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子。

綜上所述，動脈粥樣硬化屬于一種無法逆轉(zhuǎn)的疾病，而他汀類藥物的應(yīng)用則有助于逆轉(zhuǎn)粥樣斑塊的形成過程，預(yù)防一、二級缺血性腦血管疾病的發(fā)生，且隨著近年來臨床上對于他汀類藥物研究的不斷深入，這類藥物在動脈粥樣硬化的臨床治療中必然會得到更加廣泛的應(yīng)用。

參考文獻：

[1]何熹延，何吟綿，婁彬，等.他汀類藥物在心腦血管疾病中應(yīng)用進展[J].臨床薈萃，2004，19（1）：48-51.

[2]劉玉昊，王晶，王旭，等.瑞舒伐他汀治療經(jīng)動脈粥樣硬化斑塊的臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2012，12（1）：123-124.

[3]王海艷，郝玉明，李濤，等.冠心病患者周圍動脈內(nèi)膜-中層厚度的研究[J].中國心血管病雜志，2004，9（4）：282-285.

[4]段勝杰，李昆屯，任旭，等.立普妥治療40例頸動脈粥樣硬化斑塊的臨床觀察[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，23（2）：114-115.

[5]宋軍，吳愛峰，王德帥，等.他汀類藥物穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的作用與機制[J].中國實用醫(yī)藥，2007，2（2）：63-64.

[6]張瑋，王世民.頸動脈粥樣硬化的超聲診斷及其臨床意義[J].國際腦血管病雜志，2006，14（2）：128-131.

[7]姜秀龍，張旭，雷慧欣，等. 阿托伐他汀對頸動脈粥樣硬化斑塊患者血漿高敏C反應(yīng)蛋白的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，1（2）：122-123.

[8]耿亞蘭，鄭江歡，寧麗浩.辛伐他汀對短暫性腦缺血發(fā)作患者頸動脈粥樣硬化斑塊和血脂的影響[J].貴州省醫(yī)學(xué)會第八屆神經(jīng)病學(xué)年會論文集，2010，10（15）：23-24.

[9]馮亞麗.阿托伐他汀治療頸動脈粥樣硬化斑塊的效果研究[J].中國實用醫(yī)刊，2012，1（23）：25-26.

[10]周銳.阿托伐他汀鈣治療頸動脈粥樣硬化療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（2）：330-332.

[11]張新顏，張建平，方巖.阿托伐他汀治療腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的臨床研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（2）：13-14.

[12]李鳳莉，張麗娜.高血壓患者頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（1）：26-28.

[13]李丹丹.辛伐他汀治療頸動脈粥樣硬化斑塊220例臨床觀察[J].醫(yī)藥前沿，2012，1（31）：233-234.

[14]杜瑞雪.瑞舒伐他汀對頸動脈粥樣硬化斑塊的影響及抗炎作用[J].中國人民解放軍軍醫(yī)進修學(xué)院，2010，1（1）：520-521.

[15]嚴(yán)鵬科，廖瑞芳，楊永宗.普羅布考對巨噬細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶9的抑制作用 [J].中國動脈硬化雜志，2003，11：199-202.

[16]高慶春，黃如訓(xùn).頸動脈粥樣硬化超聲檢查的新進展[J].國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊， 2001，9（5）：291-294.編輯/劉小燕